缺血性脑血管病的治疗原则_刘秀琴

·讲座·

缺血性脑血管病的治疗原则

刘秀琴

中图分类号:R493文献标识码:E文章编号:1006-9771(2001)01-040-02

1短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的治疗

TIA是造成急性脑梗死的重要危险因素,如能及时地进行积极的治疗,可降低脑梗死的发生率。

1.1颈动脉内膜剥脱术:对于颈动脉TIA发作且颈动脉分叉处的狭窄>70%者,该手术是最佳的治疗选择。

1.2气囊血管成形及扩张术:是颅内、外闭塞性血管疾病的新疗法。对于有血管狭窄或闭塞而又不能选择外科治疗的患者,血管成形术可为其提供治疗机会。1.3颅外颅内血管搭桥术或颞浅动脉与大脑中动脉吻合术:对有血液动力学改变的TIA患者可能是有益的。

1.4药物治疗

1.4.1抗血小板聚集药物:①Aspirin可使脑卒中的发生率降低25%。其最有效剂量有两种,即3075mg/ d的极低剂量和1300mg/d的大剂量。目前对此尚存争论,需要做前瞻性研究来解决这个问题。国内目前以采用小剂量治疗为主。②Ticlopidine:比Aspirin更有效,特别对老年人、妇女、椎-基底动脉的TIA、大脑的小血管疾病和Aspirin无效者效果更好。对颈动脉高度狭窄(>75%狭窄)的患者无效。因为Ticlopidine 可引起严重的血中性粒细胞减少(大约1%的患者),所以在应用的最初3个月需要每2周查1次血常规。

③Clopidog rel:与Ticlopidine类似,有效性与Ticlopi-dine相同,但副作用相对较小。

1.4.2抗凝治疗:①华法令:推荐用国际标准化比率(NIR)

2.0

3.0;②皮下注射肝素:根据国际脑卒中试验(世界范围近2万人)的结果,其预防脑卒中的效果不如Aspirin。

2急性脑梗死的治疗

2.1溶栓治疗

2.1.1时间窗:根据缺血后的组织病理改变和溶栓治疗的临床试验,目前国内外将溶栓治疗的时间窗定为症状发生后3h或36h以内。

2.1.2溶栓药物:与链激酶和尿激酶相比,基因重组

作者单位:100730北京市,中国协和医科大学北京协和医院。作者简介:刘秀琴(1939-),女,主任医师,长期从事癫痫与脑电图的研究及神经康复。纤溶酶原激活剂(rt-PA)具有高度血栓纤维蛋白亲和力和选择性,具有局部溶栓作用,但价格昂贵。国内多采用尿激酶。链激酶的国际静脉溶栓试验(MAST-I, MAST-E和AS T)均因明显增加死亡的危险性而停止。

2.1.3溶栓方法:包括静脉内溶栓与动脉内溶栓。①静脉内溶栓:静脉内输注溶栓药物。②动脉内溶栓:经股动脉插管,进入颈动脉或椎动脉。通过造影选择性地插管至闭塞血管的起始部或闭塞点的近端,局部应用溶栓药。一旦血流再通,应立即停止。与静脉内给药相比,动脉内溶栓用药剂量小,溶栓起效快。然而动脉内溶栓需要一定时间和放射医生的参与,还需要建立一个绿色通道的专业队伍。

2.1.4禁忌症:①发病时间不清楚,如睡眠中发病;②PLT计数<10万/cm3;③有凝血障碍或已用华法令;

④有可能为CNS出血;⑤近期外伤或外科手术的患者;⑥胃肠道、泌尿系统和肺部疾病近期有出血者;⑦血压持续升高>200/120mmHg;⑧近期发生心肌梗死或心包炎者。

先进的影像学(diffusion/perfusion M RI)将可能提供早期溶栓治疗的影像标准,并对溶栓预后做出评价。

2.2神经保护治疗:神经保护治疗是通过阻止局灶缺血所造成的细胞损伤以救助缺血脑组织的措施。基于对局灶缺血脑损伤向着不可逆方面发展所涉及到的一些机制认识的增加,产生了各种不同的干预措施,如尝试应用Ca2+拮抗剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、白细胞粘附抑制剂、自由基清除剂等作为保护脑的药物。但到目前为止,在动物实验中显示有希望的药物在临床实验中尚未显示出明确的有效性。目前尚缺乏有效的用于急性缺血性脑卒中治疗的神经保护剂,但针对缺血后复杂的神经元病理过程所进行的神经保护治疗有广阔的发展前景。一种M axi-K+通道促效剂BMS-204352可能是有希望的药物,不久将公布它的Ⅲ期临床试验结果。在神经保护剂临床试验设计中,治疗时间窗、药物血浆水平、治疗目标人群和评定指标等,都可能是重要因素。弥散—灌注M RI(diffusion/perfusion M RI)可为更好地确定目标人群提供依据,也是评价治疗有效性的重要指标。

2.3抗血栓治疗:对动脉粥样硬化性梗死患者,推荐

应用Aspirin,并可同时配合低剂量的肝素皮下给药。心源性栓子所致的急性脑梗死转化为出血的发病率较高,因此,非瓣膜性房颤患者宜使用华法令。

2.4血液稀释疗法:血液稀释疗法是通过静脉放血并同时给予扩容剂以减少红细胞压积,从而降低血浆粘度,增加缺血脑组织的血流量。尽管该疗法在理论上富有逻辑,但在3个国际性随机临床试验中尚未证实其治疗作用。

2.5控制脑水肿:脑水肿是脑梗死的重要组成部分,它不仅压迫受损伤的组织,影响微循环,而且还影响邻近的正常结构。因此,必须重视脑水肿的早期表现。应用利尿剂(如速尿、双氢克尿噻),减少CSF的生成,防止脑水肿进一步加重。同时还可应用甘露醇降低颅内压。如果症状继续发展,可行CSF引流或颅骨切除减压手术,为脑组织提供扩展的空间。

2.6减少加重脑缺血后神经元损伤的因素2.6.1血糖的影响:在脑卒中的急性期常常出现高血糖现象,这可能是由于交感肾上腺和肾上腺皮质系统的活动增强所引起的应激反应。脑组织缺血后,由于细胞缺氧,高血糖可明显地促进葡萄糖的无氧代谢,产生有神经毒性的乳酸堆积,加重神经元的损伤。因此,在脑梗死急性期最好不用葡萄糖,并积极治疗高血糖。

2.6.2血压的影响:脑梗死的急性期,血压升高可能增加缺血脑组织的灌注压,改善微循环。因为老年人脑血流自动调节功能低下,所以在脑梗死急性期,降血压要慎重。如果血压持续>200/120mmHg,应给予短作用的降血压药物,尽可能避免用血管扩张剂。

2.7康复治疗:脑卒中发生后应尽可能早地开始康复治疗,以达到最大程度的功能恢复。康复治疗包括卧床的姿位、坐、行走、转移、ADL及言语等训练。

(收稿日期:2000-12-20)

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4社区康复模式研究的基本任务

4.1分析模式发展的背景、关系和意义:研究国际化趋势、社会经济发展水平、社会主义市场经济体制、社区建设、卫生体制改革、社区卫生服务、社会服务社区化等因素对社区康复模式的影响及其相互关系,分析发展社区康复服务的社会意义。

4.2确定服务内容:研究适合在社区和家庭背景中开展的康复服务的内容及其操作技术规范。社区康复服务应以促进病、伤、残者的全面康复为目标,应包括适宜的医疗康复服务、职业康复服务、教育康复服务、心理康复服务和社会康复服务。

4.3明确基本观念:观念涉及到人们的世界观、思维方式和工作方式。400多年来,人们一直受笛卡尔分析还原思想的影响,习惯于采用条块分割、独立运作和垂直管理的工作方式,不仅浪费了资源,也难以在整体上取得成功。进入21世纪后,人们的思维方式将以系统观和整体观为基础,主要采用系统协调、资源共享、横向整合和统一管理的工作方式。我国的社区康复服务应完成两次横向整合,一次是在健康层次上与社区卫生服务整合,病、伤、残者也是社区卫生服务的重点对象,首先需要的是基本的健康服务,即融医疗、预防、保健、康复和健康教育等服务于一体的整体性服务,而不是单纯的康复服务。只有这样,才能使康复服务产生最佳的效果。另一次是在社会层次上与社区建设整合,通过社区建设各项工作的开展,使病、伤、残者在职业、教育、环境、法律、家庭、社会等方面得到全面康复服务,最终回归家庭和社会。

4.4确定基本方法:是指方法论研究,必须采用系统整体性的方法,提供整体性的服务。整体性服务不等于综合性服务。综合性服务是指分别由不同的人员或机构提供病、伤、残者所需要的各项服务,而忽视了各项服务之间的相互联系以及病、伤、残者作为一个社会成员的完整需要。整体性服务更注重联系、协调、配合和整合,以满足病、伤、残者的完整需要为目标。

4.5制定基本原则和策略:通过模式研究,形成能保证和促进社区康复事业顺利发展的基本原则和策略。

4.6摸索适宜的基本手段:研究适合在社区、家庭中应用的残疾预防、康复评定、康复治疗等具体方法。

4.7研究组织管理形式:研究资源组织和利用方式、机构设置标准、网络建设要求、运行机制和管理体制等。

4.8提出所需要的政策支持:提出推广模式、提供社区康复服务和保证可持续发展所需要的政策,应涉及筹资、投资、人员待遇、税收、经营和竞争等许多方面。

5开展社区康复模式研究的意义

开展任何一项工作都必须有一个可做参考的模式或样板,起模仿作用或起原型启发作用,否则,就会事倍功半。国外的经验也表明,只有在试点实践的基础上,建立完整、科学、系统、可推广的基本模式之后,才能在国家政策的引导下广泛开展社区康复服务。模式研究是事业发展的第一步,它可以减少工作的盲目性,避免走弯路,减少资源浪费,降低工作难度。模式研究是产生和完善理论的过程,是理论研究最可靠的方法。只有通过模式研究,才能形成系统、科学、实用的社区康复理论。只有在这种理论的指导下,才能迅速、广泛地开展适宜的社区康复服务。模式研究还可以起概念澄清、服务展示、方法验证、以点带面等作用。

(收稿日期:2000-12-18)