急性肝肾衰竭心外ICU李晓召
急性肾功能衰竭急救预案流程
（六）肾穿活检能早期获得病理形态血诊断，从而肾脏病变进入不可逆阶段前能及时采取适当治疗措施，避免无效甚至是有害的处理。一般统计肾穿后诊断和治疗方案需明显改变者达66~77%。ARF的预后与导致ARF的原发病和肾外合并症的严重程度密切相等，也与病理类型息息相关。肾穿活检指证为：
1，临床表现不典型ARF时，如非急骤起病，完全无尿，严重高血压，重度蛋白尿，少尿期超过4周而透析疗法改善不明显者。
广东省人民医院国家药物临床试验机构标准操作规程
科室：肾内科
编号：
SN-SOP-QT-06-00
科室SOP代码：SOP-QT-06-00
标题：急救肾功能衰竭的急救预案sop
版本号：200505
修订号：00
制订人：史伟
制订日期：2005-3-5
原文发布日：2005-5
修订人：
修订日期：
生效日期：2005-5-19
审核人：林展翼
审核日期：2005-4-11
第1页（总3页）
批准人：林曙光
批准日期：2005-5-19
颁发部门：机构办公室
分发部门：肾内科
正文
目的：规范和指导急性肾功能衰竭的临床抢救。
范围：急性肾功能衰竭。ห้องสมุดไป่ตู้
操作规程：
各种原因（休克、创伤、严重感染、中毒、急性溶血等）所引起的急性肾实质损害使肾脏排泌功能急剧减退，不能排密代谢废物，不能维持体液和电解质平衡的临床综合征称为急性肾功能衰竭（ARF）。临床以少尿、血尿素氮和肌酐迅速升高，代谢性酸中毒、高钾、急性尿毒症等一系列改变为其特征。ARF的临床表现常很凶险，病死率相当高，至目前为仍人在50%左右，但如能及时和正确的确诊与处理，病者大部分可康复。
急性肝肾衰竭
（一）少尿（或无尿）期。 • 典型为7～14天，也可短至几天，长至４～６周 • 出现少尿（尿量在400ml/d以下）。 • 非少尿型急性肾衰-尿量在400ml/d以上，病情轻、预后较
好。
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1.尿量减少。
2.进行性氮质血症。
• ＡＲＦ，尿少，蛋白质代谢产物排出↓ • 原始病因(创伤、烧伤) 组织分解↑ • 血中非蛋白氮增高。 • 呕吐、腹泻、昏迷。
导致肝脏本身合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严 重障碍或失代偿，从而表现为及进行性神志改变和凝血功 能障碍的综合症。
AHF病死率高，关键在于早起诊断和治疗。
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一.病 因
1 病毒性肝炎：甲、乙、丙 2 化学物中毒：
药物：抗结核药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺 吸入麻醉剂：氟烷 非类固醇消炎药：阿司匹林、水杨酸 毒物：四氯化碳、黄磷 3 严重创伤、休克、感染 4 其他：妊娠急性脂肪肝
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3 抗肝昏迷治疗： （1）减少肠道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑
； （2）促进毒物代谢：降氨药：谷氨酸钠（钾），精氨酸。 （3）纠正氨基酸失衡：支链氨基酸。 （4）BZ受体拮抗剂：氟马西尼。
4 防治MODS： （1）纠正酸硷失衡：硷中毒 ：稀盐酸，Vc
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（2）脑功能：脱水、降温（32~33度） （3）ARDS （4）ARF
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4.急性肾小管坏死的病因
• 缺血性（各种原因引起的肾血流下降如:严重创伤、挤压 伤、感染性休克、大手术后等）
• 肾毒素 外源性-生物毒素、化学毒素、抗菌药、环孢素A、造影剂 内源性-血管内溶血、横纹肌溶解肌红蛋白尿
急性肾衰竭PPT课件
急性肾损害流行性学
Community-acquired
年发病率约为22～620/百万人口 如此大差异与 所 用疾病判断标准及人群调查对象不同相关 时间 替代 1993 22/百万/年 1997 50/百万/年 1996 国家 英国 苏格兰 西班牙
SCr≥500
（μmol/L）
≥300
肾脏
（μmol/L）
急性肾损害早期诊断标记
白细胞介素18（Interliukin 18, IL-18）: 它是一 个 缺血损伤介质，肾缺血后6h尿中IL-18即增加， 早于SCr增高，而肾前性ARF尿中浓度不增加 功能异常粘附分子(dysfunctional adhesion molecules) 细胞骨架崩解衍生肌动蛋白（Cytoskeletal disruption-derived actin） 缺血致AKI肾小管损害时，尿中浓度增加
急性肾损害早期诊断标记
富半胱胺酸蛋白61 （Cysteine-rich protein 61 Cyr61）
它能促进创伤愈合及组织重塑，大鼠肾
缺血损 害后3～6h 尿中Cyr61即增多, 肾前性ARF并不增 加
急性肾损害早期诊断标记
肾脏损伤分子-1（Kidney injury molecule-1 KIM1） 位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再 生有关 的黏附因子蛋白，肾小管上皮细胞损伤后12h内从 尿中排出，早于SCr增高，而肾前性ARF并不增加
急性肾衰竭分级
ADQI 的ARF RIFLE 分级
** 需要肾脏替代治疗
急性肾衰竭分级
ADQI有关急性肾衰竭的RIFLE五分级如下： 1.肾功能异常危险期（Risk of renal dysfunction)
ICU成人急性肝衰和慢性肝衰竭急性发作的治疗指南(中文)-执行概要
ICU成人急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）的管理指南：心血管、血液、肺脏、肾脏和内分泌的注意事项—执行概要美国重症医学会(SCCM)（2020年3月）急性肝衰竭（ALF）和慢性肝衰竭急性发作（ACLF）是ICU中经常遇到的疾病，并且有高死亡率。
这些指南的目的是制定基于证据的推荐，以解决围绕重症患者肝衰竭独特表现的常见临床问题。
通常，临床医疗必须遵照个体的临床情况和患者/家庭的情况。
这些指南旨在补充而非替代个别临床医生的认知决策。
这些准则的主要目标是帮助最佳实践，并不代表医疗标准。
方法重症监护医学协会（SCCM）任命了联合主席和副主席。
根据他们的临床和/或方法专业知识，选择了25个其他小组成员。
然后，根据个人专业知识，小组分为九个小组。
本文档介绍了其中五个亚组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）的建议。
每个小组成员遵循美国重症医学学院/ SCCM标准操作程序手册中记录的所有利益冲突程序。
小组提出，讨论并最终提出了30项人口干预比较结果，他们认为这对患者和本指南的最终用户最为重要。
我们使用GRADE方法对结果进行优先排序，评估证据质量并确定结果的强度（1）。
根据GRADE方法，我们将每个建议分类为强推荐或有条件推荐。
如果至少75％的小组成员达成80％的共识，我们接受这一项建议。
我们在遵守严格条件的情况下制定了最佳实践声明，作为未分级的强力建议。
结果我们报告了有关ICU中急性或ACLF处理的29条建议，涉及5组（心血管，血液学，肺，肾和内分泌）。
总体而言，有6项是强推荐，有19项是有条件的建议，有4项是最佳实践声明，在两种情况下，由于证据不足而未发布建议。
表1列出了建议的摘要，我们讨论了六项强推荐的基本原理。
完整的建议和完整的原理可以在详细文章中找到。
问题1对于ALF或ACLF的重症患者，我们是否建议使用羟乙基淀粉或明胶进行初次复苏，而不是使用晶体溶液？建议：我们建议不要在ALF或ACLF患者的初始液体复苏中使用羟乙基淀粉（强烈建议，中等质量的证据）。
连续性血液净化在ICU多器官衰竭合并急性肾衰竭患者中的应用价值
连续性血液净化在ICU多器官衰竭合并急性肾衰竭患者中的应用价值作者：刘明宗来源：《中国实用医药》2018年第35期【摘要】目的研究连续性血液净化（CBPT）在重症加强护理病房（ICU）多器官衰竭合并急性肾衰竭患者中的应用价值。
方法 110例ICU多器官衰竭合并急性肾衰竭患者作为研究对象，均进行连续性血液净化治疗，观察比较治疗前后相关指标变化情况及患者预后。
结果治疗前，患者器官衰竭数量为2～7个，平均器官衰竭数量（4.5±0.4）个，除肾脏外涉及器官有肺105例、占95.5%，脑92例、占83.6%，心脏88例、占80.0%，肠道71例、占64.5%，肝64例、占58.2%，骨髓31例、占28.2%，胰腺20例、占18.2%。
治疗后，患者病情好转且转出ICU 41例、占37.3%， ICU死亡患者61例、占55.5%，放弃治疗出院后死亡8例、占7.3%。
多器官衰竭患者死亡率随着脏器衰竭数量增加而上升。
患者治疗后的中心静脉压和血肌酐水平显著低于治疗前，多巴胺使用量及血乳酸水平高于治疗前，差异具有统计学意义（P【关键词】连续性血液净化；多器官衰竭；急性肾衰竭；重症加强护理病房DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2018.35.026连续性血液净化（continuous blood purification therapy， CBPT）又被称作连续性肾脏替代治疗，可连续清除血液中的内源性、外源性毒素，可有效调节人体内环境，对提高危重患者治疗效果有重要价值[1]。
本院选取2017年2月～2018年2月收治ICU多器官衰竭合并急性肾衰竭患者110例，对其进行了连续性血液净化治疗，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2017年2月～2018年2月本院ICU收治的多器官衰竭合并急性肾衰竭患者110例，其中男72例，女38例；年龄19～84岁，平均年龄（52.3±18.5）岁；ICU收治时间1～52 d，平均ICU收治时间（10.3±13.9）d；治疗次数1～28次，平均治疗次数（4.5±7.9）次；治疗时间6～275 h，平均治疗时间（47.5±75.9）h；其中肾前性肾衰竭38例（34.5%），肾性肾衰竭71例（64.5%），肾后性肾衰竭1例（0.9%）。
ICU病房急性肾衰竭患者连续性血液净化治疗效果分析
补充 有效 血容 量 、 持 电解 质 及 酸 碱 平衡 、 子 泵 抑 制 剂 或 Ｈｚ受 体 阻 维 质 滞剂 、 营养 支持 、 用抗 生 素防 治感 染等 综合 治疗 基 础 上山 莨 菪碱 ２ ｍｇ 应 ０ 加生 理盐 水 ２ ０ 静 脉滴 注 ， 方丹参 注 射液 ２ ｍｌ ５ 葡 萄糖 注 射液 ５ｍ 复 ０ 加 ２ ０ 静滴 ， 日 １次 ， 续使 用 ７ １ 。并持 续 监测 血压 、 搏 、 电 、 ５ ｍｌ 每 连 ～ ０ ｄ 脉 心 呼吸、 脉搏 血氧饱 和 度 （ ｐ ２ 等 。 Ｓ０ ） １ ３ 观 察 指 标 ： 主要 症 状 ： 痛 、 心 、 吐、 胀 、 ． ① 腹 恶 呕 腹 发热 基 本 消 失 ； 主要 体征 ： 部压 痛 、 跳 痛 ， ② 腹 反 腹肌 紧 张消 失 ， 鸣音 恢 复 正 常 ； 肠 ③ 实验 室指 标 ： 外周 血 白细 胞 计 数、 红 素 、 氨 酸转 氨酶 、 冬 氨 酸转 氨 胆 丙 天 酶、 乳酸 脱氢 酶 、 和 尿 淀 粉 酶 、 钙 恢 复 正 常 ； ＭＯＤ 血 血 ④ Ｓ发 生 率 和 病
临床医学
２１年６ 第２卷 第６ ０ｏ ， ｑ ３ 期
医学信 息
山莨菪 碱 联 合 复 方丹 参 注 射液 治疗 急 性胰 腺 炎 的体 会
陈 兵
【 中图 分类号 ］ ５ ６ Ｒ ７ 【 献标识 码】 文 Ｂ 【 文章 编号］ ０ ６ ９ ９ ２ １ ） ６ ０ ８ １ １ ０ —１ ５ （ ０ ０ ０ —０ ９ —０ 急性胰 腺 炎（ ｃ ｔ ａ ｃｅ ｔ ｉ， Ｐ 是 一 种 以胰酶 激 活 和 胰 腺组 织 ａｕ ｅｐ ｎ ｒａｈ ｓ Ａ ） 自身 消化 为主 要特 征 的化 学 性 炎 症 ， 病变 轻重 不 等 ， 病 死 率 为 ５ ～ 总 １ 。重症 急性 胰腺 炎 （ｅ ｅｅａ ｕ ｅｐ ｎ ｒａ ｉｓ Ｓ ） 情 凶 险 ， 死 ０ ｓ ｖ ｒ ｃ ｔ ａ ｃｅ ｔ ｉ， ＡＰ 病 ｔ 病 率 高 达 ３ ～６ ［ 。近 年 来 随着 人 民生 活 水 平 的 提 高 ， 病 有 逐 年 Ｏ Ｏ １ ］ 该 增 加 的趋势 。 目前认 为 中西 医结 合治 疗本 病疗 效较 好 ， 组资 料 观察 山 本 莨 菪碱 联合 复方 丹参 注 射液 治疗 Ａ Ｐ的临 床疗 效 ， 报告 如 下 。 １ 资料 与方 法 ｌ １ 一 般资 料 ： ２ ０ 年 １ 一２ ０ 年 １ ＿ 将 ０４ 月 ０８ ２月 收治 的 ２ 例 Ａ ０ Ｐ患 者 进行 总结 。其 中男 ８ ， ｌ 例 女 ２例 ； 龄 ２ ～６ 年 ３ ９岁 ， 均 （ ２ ６ ９８ 平 ４．土 ． ） 岁； 既往有 胆囊 结石 、 胆囊 炎 ｌ １例（ 男女 之 比 １ ４ ； 饮 暴 食 ６例 ； 明 ： ）暴 无 显 诱 因 ３例 。临 床表 现 、 实验 室 检查符 合 Ａ ， 部 Ｂ超 和 Ｃ 提示 部 分 Ｐ腹 Ｔ 患 者胆 囊壁 增厚 并有 胆 囊 和 肝 管 结 石 ， 腺 肿 大 ， 地 不 均 匀 ， 分 有 胰 质 部
重症医学科诊疗规范
重症医学科诊疗规范-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1急性肾衰竭急性肾衰竭的概念和流行病学急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是指肾小球滤过功能在数小时至数周内迅速降低而引起的以水，电解质和酸碱平衡失调以及含氮废物蓄积为主要特征的一组临床综合症，分少尿型和非少尿型。
少数患者可无症状，仅在常规生化检查时才发现血尿素氮（BUN）和血清肌酐（Scr）升高。
由于人种，流行病学，经济水平，医疗条件等因素存在差异，而且没有一个明确统一的诊断标准，造成了世界范围内发病率的统计结果存在很大差异，一般研究认为急性肾衰竭的发病率为1～25%，且呈逐步上升趋势。
有研究发现近年来不需要透析支持的急性肾衰竭患者发病率由100000增加到100000；需要透析的患者发病率由100000增加到100000，急性肾衰竭已经成为住院患者的最常见并发症之一。
一项多国家，多中心的临床研究发现在ICU中需要进行肾脏替代治疗的急性肾衰竭患者占总患者数的5～6%，且与高医院死亡率相关。
感染性休克是急性肾衰竭最主要的病因。
一、病因和分类急性肾衰竭的病因广义上讲包括肾前性、肾性、肾后性三种类型，狭义上讲ARF即指急性肾小管坏死（ATN）。
（一）肾前性急性肾衰竭：由各种原因引起的低血容量、低心排出量所导致。
此时患者肾脏组织结构尚正常，恢复肾脏血液灌注和肾小球超滤压后，肾小球滤过率（GFR）也很快恢复。
1．急性血容量不足：在正常情况下肾脏的血流93%供应肾皮质，7%供肾髓质，在肾缺血时肾脏血流重新分配，主要转供肾髓质使肾小管肾小球功能丧失。
具体原因有（1）消化道失液：如呕吐、腹泻等。
（2）各种原因引起的大出血：大量出血引起休克和血容量不足，致肾灌注不足引起肾小球滤过率下降及肾小管变性、坏死，是常见急性肾衰竭的原因。
（3）皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。
（4）第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进人第三间隙引起严重血容量不足。
ICU床旁持续CVVH治疗急性肾功能衰竭的监测和护理
例， 脾亢 、 食管 胃底静 脉曲张 ８例 ， 消化道 出血 １ ３例 ， 中 ２ 其 例为门体分流术和门体分流脾切除 术 ， 术后 大 出血 经抢救无
织弥漫性纤维化 为特 征 的慢性肝 病 。临床 上 以肝 功 能损 害
和门静脉高压为 主要表 现 ， 累及全 身多 个 系统 ， 常 晚期 常伴
理 ［ ］ 齐齐哈尔医学院学报 ，００，１ ２ ）３ ５ Ｊ． ２ １ ３ （ ３ ：８ ７—３５ ． ８８
［］ ５ 李桂芳 ， 张曦 ， 陈红香． 床旁持续静 脉 一 脉血液滤过 的护理 １ 静 ５ 例 ［ ］ 实用护理杂志 ， ０ ， （ １ ： １ ． Ｊ． ２ ２１ １）１ ７ ０ ８ ６—
应注意观察血流是 否通 畅， 力监 测是 否正常 ； 理过 程严 压 护
注射用水 ７０ｍ ＋ ％碳酸氢钠 ２０ｍ ＋１ ％氯化 钾 １ ＋ ５ ｌ ５ ０ ｌ ０ ０ｍＩ ２ ％硫酸镁 ３ｍｌ ５ ５ ＋ ％葡萄糖 １０ｍｌ 菌操作 下装入静 脉 ０ 。无 营养 袋。 置换 液 的 配 置 根 据 患 者 电解 质 、 碱 情 况 进 行 酸
治疗 的情况下， 通过恰 当合理 的护理措施 ， 能减轻患者 的痛苦 ， 改善患者 的心理 、 活状 况 ， 生 提高患者 的生活质量 ， 延 长患 者的生命 。
【 关键词 】 肝硬化 ； 并发症 ； 整体护理
肝硬化是一种 由不 同病 因引 起 的慢性 、 行性 、 进 弥漫性 肝损害 ， 以肝 细胞广 泛性 坏死 、 生结节 和假小 叶形成 、 再 肝组
．
７ ６．
中国医学创新
２１ 年 １ 月 第 ８ ０１ １ 卷第 ３ 期 ３
Ｍ ｄａＩ ｅｉ ｌｎ ｃ ！
０ ｎ ！ ｆ ａ
ICU感染性休克患者伴急性肾损伤发生及预后影响因素分析
【摘要】 目的 分析ICU 感染性休克患者伴急性肾损伤（acute kidney injury ，AKI ）发生及预后的影响因素。
方法 选取2015年4月至2017年4月本院ICU 收治的90例感染性休克患者为研究对象，依据是否发生感染将其中不伴AKI 的45例患者纳入对照组，伴AKI 的45例患者纳入观察组，根据患者预后情况，将观察组患者又分为死亡组（10例）和存活组（35例）。
统计患者年龄、性别、体质指数（body mass index ，BMI ）、饮酒史、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI ）使用情况、使用升压药物种类、输血史、机械通气、造影剂使用情况、心率、呼吸频率、肾小球滤过率（glomerular filtration rate ，GFR ）、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、白蛋白、血尿素氮、C 反应蛋白水平及血pH 等临床资料；记录观察组患者生存情况并进行分析。
结果 观察组和对照组患者使用2种以上升压药物、输血史、应用造影剂占比、GFR 、APACHE Ⅱ评分、血小板计数、血尿素氮、血pH 、C 反应蛋白水平比较差异均具有显著性（P 均＜0.05）；其中输血史、GFR ＜50 ml/min 、APACHE Ⅱ评分＞80分为ICU 感染性休克伴AKI 的独立危险因素。
存活组与死亡组患者高血压病史、糖尿病病史、应用ACEI 药物、使用2种以上升压药物、使用机械通气患者占比及GFR 、血pH 、白蛋白、C 反应蛋白水平比较差异均具有显著性（P 均＜0.05）；其中使用2种以上升压药物、使用机械通气、白蛋白＜30 g/L 为影响ICU 感染性休克伴AKI 预后的独立危险因素。
急性肝功能衰竭的治疗
急性肝功能衰竭的治疗摘要】目的急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
目的：讨论急性肝功能衰竭的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论急性肝衰竭治疗原则是主要是采取综合基础疗法，维持生命，为肝细胞再生和功能恢复赢得时间。
【关键词】急性肝衰竭治疗急性肝衰竭(acute hepatic failure)是指由多种原因引起的肝细胞迅速大量变性坏死或急性脂肪变，导致肝脏代谢异常所产生的临床综合征。
急性肝衰竭起病急，进展快，多有引起急性肝衰竭的原发病的表现。
除肝昏迷以外，严重出血倾向、急性肾衰、脑水肿、继发感染、低蛋白血症、低糖血症、低钾、钠血症等急性肝功能衰竭表现使病情十分凶险，预后较差。
肝性脑病的发病机制一直认为是肝细胞功能衰竭，肝脏功能失代谢，毒性代谢产物在血循环中堆积而致脑功能障碍。
肝衰竭时，清除氨及γ-氨基丁酸的能力下降，干扰脑神经功能。
肝细胞大量变性坏死，对胰岛素的灭活能力降低，促进肌肉摄取支链氨基酸增多，使支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例失调，血浆中的芳香族氨基酸进入脑内阻碍了脑神经的传导功能，发生脑功能障碍。
(一)病因(1)感染：细菌性(尤其是感染性休克)，病毒性(肝炎)，立克次体(流行性斑疹伤寒)。
(2)中毒：化学品：四氯化碳，有机汞类，黄磷和磷化物，四氯乙烷，三氯乙烯等。
动植物类肝毒素：青、草、白鲢、黑鲢、鲤鱼的鱼胆，毒蕈，黄曲霉素等。
(3)药物：四环素族，异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，酮康唑，氟烷，非那西汀，吡奎酮，单胺氧化酶抑制剂，醋胺酚，氯仿，氯丙嗪。
(4)妊娠急性脂肪肝。
(5)急性酒精中毒。
(6)瑞氏综合征(Reye’s syndrome)。
(7)肝豆状核变性(Wilson's disease)。
(8)肝静脉阻塞综合征。
(二)诊断1.临床表现突起发病，病程多在7～10天或更短时间内进展迅猛，多数有黄疸，且进行性加深，肝脏进行性缩小。
急性肾功能衰竭的诊治
血常规检查 嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能
01
血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测定
03
血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L
02
01
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血液检查
诊断
衬底1
1
2
与慢性肾衰竭鉴别、诊断慢性梗阻性肾脏病、检查肾血管有无阻塞 。包括平片、超声、逆行或顺行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。
肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4。肾缺血和中毒是其主要病变。
病因
衬底1
ARF病因
广义分为肾前性、肾性、肾后性。
01
02
狭义指急性肾小管坏死（ANT）。
衬底1
肾血流动力学改变 肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素
衬底1
KDIGO分级
在AKI 3期的诊断条件中增加“开始肾脏替代治疗”或“对于18岁以下患者，eGFR下降到35ml/min以下”。
衬底1
肾前性 肾血流灌注量不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害。
肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降。早期解除梗阻后肾功可恢复正常。
速尿试验：血容量纠正后尿量仍不增，静推200mg速尿，2小时内尿量增加为肾前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小时输完，尿量增加为肾前性，否则停用。
心肺功能不全者不宜。
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2
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鉴别诊断
ICU护理中的急性肾损伤监测和治疗
ICU护理中的急性肾损伤监测和治疗急性肾损伤（Acute Kidney Injury，简称AKI）是ICU（Intensive Care Unit）中常见的并发症之一，严重威胁患者的生命健康。
对于ICU护理团队来说，及时而有效地监测和治疗急性肾损伤是至关重要的。
本文将重点讨论在ICU护理中针对急性肾损伤的监测和治疗措施。
一、急性肾损伤的监测在ICU中，监测急性肾损伤的关键是早期识别和评估病情。
常用的监测指标包括尿量、血肌酐和尿素氮的变化。
1. 尿量监测尿量监测是最简单和直接的方法，可通过测量尿液的收集量来评估肾功能。
正常情况下，每小时的尿液产量应在0.5-1 mL/kg之间。
当尿量明显减少或完全停止时，可能提示急性肾损伤的发生。
2. 血肌酐和尿素氮监测血肌酐和尿素氮是用于评估肾功能的重要指标。
急性肾损伤发生时，这两个指标的浓度通常会升高。
血肌酐的升高较为显著，但可能受到多种因素的干扰，如体液状态改变、血红蛋白水平等。
因此，在监测肾功能时，应综合考虑血肌酐和尿素氮的变化。
二、急性肾损伤的治疗及时有效地治疗急性肾损伤有助于减轻患者的痛苦并避免并发症的发生。
治疗方法包括控制病因、纠正液体不平衡、促进肾功能恢复等。
1. 控制病因急性肾损伤可能由多种原因引起，如感染、心血管疾病、药物中毒等。
在治疗过程中，首要任务是查明导致急性肾损伤的原因，并采取相应的措施。
例如，对于感染引起的急性肾损伤，应给予抗生素治疗；对于药物中毒导致的急性肾损伤，应立即停止使用相关药物。
2. 纠正液体不平衡液体不平衡是急性肾损伤患者普遍存在的问题，既可能是病因之一，也可能是加重肾损伤的因素。
在治疗过程中，应根据患者的具体情况，合理调整液体输入和排出。
对于液体过多的患者，可能需要限制液体的摄入或者通过利尿药物增加尿液排出量。
而对于液体不足的患者，则需要给予适当的补液。
3. 促进肾功能恢复促进肾功能的恢复是治疗急性肾损伤的关键。
在ICU护理中，常用的治疗方法包括血液净化技术和药物辅助治疗。
重症监护病房急性肾损伤的临床研究
除外入住Ｉ Ｃ Ｕ不 足 ２ ４ ｈ 、二 次入 住 、 行 肾脏 手 术 、 既 往 慢 性 肾 功 能 不 全 、资 料 不 足 患 者 。
１ ． ４ 观 察 指 标
变 量
霎 Ｗ ａ ・ Ｐ 值
针 对 全 部 入 选 的 病 例 做 相 关 的 分 析 研 究 以 及 病 史 的
急性肾损伤 （ Ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｋ ｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｉ ｎ ｊ ｕ ｒ ｙ ）在 Ｉ Ｃ Ｕ 有 着 较 高 的 发 例 ， 男 性 患 者 相 较 女 性 患 者 患 病 率 更 高 。 样 本 中 病 患 死 亡 病 率 ， 其 临 床 的 指 标 特 点 主 要 表 现 为 电 解 质 紊 乱 、 酸 碱 平 共 计 １ ４ 例 ， 其 中 ＡＫ Ｉ 组死亡８ 例 ， 占 比５ ７ ． １ ％。ＮＡＫ Ｉ 组 死 亡 例 ，占比为１ ８ ． １ ％。ＡＫＩ 组器官衰竭数 （ 大于２ ）、 脓 毒 性 衡紊乱等 ，ＡＫＩ 的发生使Ｉ Ｃ Ｕ病死率显著 提升 ，对于 患者的 ６ 生 命 安 全 造 成 严 重 威 胁 …。 休 克 及 机 械 通 气 发 生 率 、 血 管 活 性 药 物 使 用 比例 、Ｓ ＯＦ Ａ 及
吴
琴
（ 安徽 省池 州市 第一 人 民 医院 重症 医 学 科 ，安徽 池 州
２ ４ ７ ０ ０ ０ ）
【 摘 要 】本 文 针 对 重 症 监 护 病 房 （ Ｉ ＣＵ ）急性 肾损 伤 患 者 进 行 回顾 性 分 析 ，入 选 ５ ２ 例 患 者 依 ＡＫＩ 组与
ＮＡＫ Ｉ（ 无ＡＫＩ ）组进 行分 类 ，通过 回归分析 对导致ＡＫＩ 的相 关危险 因素进行 筛选。数据 分析 表 明，ＡＫＩ 在 Ｉ ｃ ｕ的病 患中有较 高的发病率 ，且Ａ ＫＩ 的发病 导致 了Ｉ ｃ ｕ病死率的显著增加 ，回归分析表 明 ，脓毒性休 克和机 械 通气对Ｉ ＣＵ中的Ａ ＫＩ 发病率有显著影响 ，是Ａ ＫＩ 的独立危 险因素 。 【 关键词 】重症监护 ；急性 肾损伤 ；机械通 气；脓毒性休克 【 中图 分 类 号 】Ｒ ４ ５ ９ ． ７ 【 文 献 标 识 码 】Ｂ 【 文 章 编 号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． ４ ９ ． ９ ７ ６ ４ ． ０ ｌ
黄葵胶囊联合氨氯地平治疗早期糖尿病肾脏疾病的疗效
４ 结论综上，ＡＨＦ患者血清Ｃｙｓ－Ｃ、ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ、ｃＴｎＩ呈异常高表达，且与病情进展及近期不良预后有关。
但本研究仍存在一定的不足，诸如样本数量少，随访时间短，对３者是否与ＡＨＦ远期预后有关尚待扩充样本量、延长随访时间证实。
参考文献［１］ 郝晓萍，邬碧波，张黎明，等．尿肝型脂肪酸结合蛋白血清胱抑素Ｃ对急性失代偿性心力衰竭患者发生急性肾损伤的预测价值［Ｊ］．中国急救医学，２０１９，３９（９）：８５９－８６３．［２］ ＡｉｍｏＡ，ＪａｎｕｚｚｉＪＬＪｒ，ＶｅｒｇａｒｏＧ，ｅｔａｌ．ＰｒｏｇｎｏｓｔｉｃＶａｌｕｅｏｆＨｉｇｈ－ＳｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙＴｒｏｐｏｎｉｎＴｉｎＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，２０１８，１３７（３）：２８６－２９７．［３］ ＷａｎｇＴＤ，ＴａｎＲＳ，ＬｅｅＨＹ，ｅｔａｌ．ＥｆｆｅｃｔｓｏｆＳａｃｕｂｉｔｒｉｌ／Ｖａｌｓａｒｔａｎ（ＬＣＺ６９６）ｏｎＮａｔｒｉｕｒｅｓｉｓ，Ｄｉｕｒｅｓｉｓ，ＢｌｏｏｄＰｒｅｓｓｕｒｅｓ，ａｎｄＮＴ－ｐｒｏＢ ＮＰｉｎＳａｌｔ－ＳｅｎｓｉｔｉｖｅＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，２０１７，６９（１）：３２－４１．［４］ ＣｌｅｒｉｃｏＡ，ＰａｓｓｉｎｏＣ．ＰｒｅｄｉｃｔｉｖｅＶａｌｕｅｏｆＮＴ－ｐｒｏＢＮＰｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡｃｕｔｅＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＣｌｉｎＣｈｅｍ，２０１７，６３（５）：１０４５－１０４６．［５］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南２０１４［Ｊ］．中华心血管病杂志，２０１４，４２（２）：９８－１２２．［６］ 王一，贾鹏霞，马雅静．血清ＣｙｓＣ水平与慢性心力衰竭患者心室重塑的相关性研究［Ｊ］．国际检验医学杂志，２０１９，４０（１４）：１６８１－１６８５．［７］ ＫａｓｔｒｉｔｉｓＥ，ＰａｐａｓｓｏｔｉｒｉｏｕＩ，ＴｅｒｐｏｓＥ，ｅｔａｌ．ＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｓｅｒｕｍｌｅｖｅｌｓｏｆｖｏｎＷｉｌｌｅｂｒａｎｄｆａｃｔｏｒａｎｄＡＤＡＭＴＳ－１３ａｎｔｉｇｅｎｓｉｎＡＬａｍｙｌｏｉｄｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，２０１６，１２８（３）：４０５－４０９．［８］ 栾博，栾梅，邱雅慧．葛根素激活Ｎｒｆ２通路减轻心力衰竭大鼠氧化应激损伤的研究［Ｊ］．现代预防医学，２０１９，４６（１０）：１８５２－１８５６．［９］ 张臖．高龄住院心力衰竭患者血清心肌钙蛋白和白蛋白水平与远期预后的关系［Ｊ］．中国老年学杂志，２０１９，３９（６）：１２９６－１２９８．［１０］ＮｇＬＬ，ＳｑｕｉｒｅＩＢ，ＪｏｎｅｓＤＪＬ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｅｎｋｅｐｈａｌｉｎ，ＲｅｎａｌＤｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｎｄＰｒｏｇｎｏｓｉｓｉｎＰａｔｉｅｎｔｓＷｉｔｈＡｃｕｔｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ．ＡＧＲＥＡＴＮｅｔｗｏｒｋＳｔｕｄｙ［Ｊ］．ＪＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ，２０１７，６９（１）：５６－６９．［１１］张倩，王春梅，孙晓东，等．急性失代偿性左心室射血分数保留的心力衰竭患者心肌损伤的发生情况及预后［Ｊ］．中国循环杂志，２０１９，３４（２）：１５９－１６４．［１２］ＡｍｂｒｏｓｙＡＰ，ＢｈａｔｔＡＳ，ＧａｌｌｕｐＤ，ｅｔａｌ．ＴｒａｊｅｃｔｏｒｙｏｆＣｏｎｇｅｓｔｉｏｎＭｅｔｒｉｃｓｂｙＥｊｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎｉｎＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡｃｕｔｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅ（ＦｒｏｍｔｈｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＮｅｔｗｏｒｋ）［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，２０１７，１２０（１）：９８－１０５．［１３］王涛，孔洪．血浆Ｂ型钠尿肽和肌钙蛋白Ⅰ在老年急性失代偿性心力衰竭患者中的临床价值［Ｊ］．中华老年心脑血管病杂志，２０１８，２０（９）：９１０－９１４．［１４］郑芳，黄文胤，欧阳征仁，等．心力衰竭超声指数联合ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ对舒张性心力衰竭的预测价值［Ｊ］．临床心血管病杂志，２０１９，３５（８）：７２６－７３０．［１５］吕海珍，吕云，周荣，等．血清ＨＣＹ、ｓＳＴ２和ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ联合检测对慢性心力衰竭诊断及心功能评价的价值［Ｊ］．中国实验诊断学，２０１９，２３（６）：１００２－１００６．［１６］杨凤春，李丹，孙雪莲，等．联合ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ与ＱＲＳ波群时限预测慢性心力衰竭致心源性猝死发生风险［Ｊ］．临床和实验医学杂志，２０１９，１８（１４）：１５３８－１５４１．（收稿日期：２０２０－０８－０４） ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－４６９５．２０２０．２３．０１８ 文章编号：１６７１－４６９５（２０２０）２３－２５２４－０５黄葵胶囊联合氨氯地平治疗早期糖尿病肾脏疾病的疗效马小溪１ 梁玲玉１ 刘静２ 金志敏１ 李洁申１（１河北省眼科医院内科 河北 邢台 ０５４０００；２邢台市人民医院肾内科 河北 邢台 ０５４００１）基金项目：河北省科技计划项目（编号：１９ＺＨ０００５１５） 【摘要】 目的 探讨黄葵胶囊联合氨氯地平治疗早期糖尿病肾脏疾病（ＤＫＤ）的临床疗效以及其对患者肾脏血流动力学和血清内皮素－１（ＥＴ－１）、转化生长因子β１（ＴＧＦ－β１）、肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ－α）水平的影响。
重症监护患者急性肾损伤的诊治进展
AKI的定义
表1 AKI的RIFLE与AKIN分级诊断标准
GFR
尿量
危险（Risk）
SCr增加1.5倍，或GFR下降>25%
<0.5mL/kg/h× 6h
损伤（Injury） SCr增加2倍，或GFR下降>50%
<0.5mL/kg/h×12h
衰Hale Waihona Puke （Failure）丧失（Loss） 终末期肾病
SCr增加3倍，或GFR下降>75%， SCr>4mg/dl（急性增加≥0.5 mg/dl）
AKI的远期预后
最近，PICARD研究者进一步反驳了CRRT优势的推论。 因此，废液量可看作是尿素清除率。
1细、胞对因于子IHA更D新K而率I言远高，，它期尤是其影一是个响在无败单，血位症的包时参，括数C：R生KRTT/存能Vu够r率e消a。除、细胞肾因脏子是功基于能其能恢显复著增和加透生析液活废质液量量及膜。通透性，以达到在生理上影响
持续AKI：肾功能完全丧失>4周 ESKD：肾功能完全丧失>3月
<0.3mL/kg/h×24h， 或无尿12h
AKIN 1 AKIN 2 AKIN 3
SCr增至基线值1.5-2倍，或增加 ≥0.3mg/dl
SCr增至基线值2-3倍
SCr增至基线值3倍以上，或基线值 >4mg/dl且急性增加≥0.3mg/dl
AKI的定义
• 关于AKI定义时怎样设定其阈值仍需要进一步探讨。
• 目前有证据显示GFR细微的下降即能引起不同的住院病人死亡 率的增加。一项荟萃分析显示，随着AKI患者血肌酐逐层增加， 死亡率也递增。
血肌酐值较基线值增加 10%-24% 25%-49% ≥50%
重症监护病房中急性肾衰竭的早期诊断与防治
５ ０ ０ ｍ ｌ ， 或每小时尿量＜ ０ ． ５ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ 持续２ ４ ｈ ； （ ３ ） 对既往有
肾 脏损害 病 史者， 采取不同 标准［ ’ 〕 。 这些 特 点 对于 建 立新的
诊断标准具有借鉴意义。 鉴于Ａ Ｒ Ｆ 诊断标准中存在的诸多问题， 由危重病和肾
Ａ Ｒ Ｆ的常见原因。严重感染者中有 ９ ％一 ４ ０ ％的患者最终
明显下降。早期有效的改善肾脏灌注成为预防严重感染者 发生Ａ Ｒ Ｆ的有效途径。 至于早期液体复苏中液体种类对 Ａ Ｒ Ｆ 发生的影响， 目 前尚无确切的证据说明 胶体溶液和晶体溶液孰优孰劣， 但是 就恢复有效循环血量的速度和效率而言， 胶体溶液明显优于 晶体溶液。 近年来， 不同血管活性药物在 Ａ Ｒ Ｆ防治中的地位备受 关注。以往认为， 多巴胺具有选择性肾血管扩张和增加尿量 的 作用， 肾 脏剂量的多巴 胺（ 小剂量多巴 胺） 长期在临床上 被广泛用于Ａ Ｒ Ｆ的防治。但多巴胺的肾脏保护作用缺乏充
作者单位： ２ １ ０ ０ ０ ９ 南京， 东南大学附属中大医院危重病医学科
Ｅ ｍ ａ ｉ ｌ ： ｈ ａ ｉ ｂ ｏ ｇ ２ ０ ０ ０ ＠ ｙ ａ ｈ ｏ ｏ ． 二 ・ ｃ ｎ
最 近， Ｈ ｏ ｓ ｔ 。 等［ ］ ’ 进 一 步 观察了Ｒ Ｉ Ｆ Ｌ Ｅ 分 层 诊 断 标准 对
分的 临 床和 实 验 研 究证据： （ １ ） ３ 一 ５ ｗ ｇ ・ ｋ ｇ －・ ｍ ｉ ｎ’ 多巴
胺对肾脏血管并无血管扩张作用， 甚至有轻度的缩血管作 用； （ ２ ） 小剂量多巴胺增加尿量与其轻度抑制近曲小管钠的 重吸收有关， 但并不增加肌醉清除率； （ ３ ） 大样本的临床对
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免疫治疗
• 肾上腺皮质激素
作用：抑制免疫复合物的形成；抗炎；减轻脑水肿
注意点：
适宜急重肝或亚重肝或慢重肝早期 凝血酶原时间超过30秒者不主张使用 国外对该治疗持否定态度
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“退黄”治疗 黄疸的发生机理
肝细胞的破坏 胆管上皮功能受损 胆管水肿和阻塞
红细胞的大量破坏
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“退黄”治疗
诊断急性肾衰的可靠依据
临床表现
(一). 少尿型急性肾衰竭 1. 少尿或无尿期 :
临床过程: 一般为 7-14 天
尿量的改变:
少尿或无尿
严重者出现各种尿管型
水电解质酸碱平衡的改变: 水中毒 电解质紊乱(三高三低) 代谢性酸中毒
多尿期 临床过程: 400ml/24小时以上进入此期,历时2-3周, 以后进入恢复期,历时约六个月到一年
预防和治疗各种致死并发症。 不用干扰素和免疫抑制剂。
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急性肾衰竭
急性肾衰竭
概念: 是指各种原因引起双肾排泄功能在短期内急剧减退 肾小管变性坏死造成肾功能急性障碍,导致急性尿毒症 症状的一组综合症.
临床特点: 尿量突然减少或无尿.尿比重低而固定.代谢 紊乱和进行性氮质血症 一 病因与分类 外伤,大出血 脱水,休克 心功能衰竭
尿量的改变:由500ml上升致3000ml/24h,可达7000ml 比重低而固定(1.010) 如只升至500-700ml/24h,则预后不良. 主要症状 : 前期基本同少尿期或继续加重几天 后期脱水,低钠,低钙,低钾合并感染等
(二)非少尿型急性肾衰竭
此型在我们的心脏术后病人常见
尿量一般不少于800ml/24h
起病急剧或发展迅速
有肝脏功能衰竭的表现（黄疸、神经精神表现、 急性肾功能衰竭、腹水、出血、内环境紊乱如 低钾、酸硷失衡等） 肝脏大小的改变
实ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ室数据的支持
4
实验室检测
– 胆酶分离：死亡率90.2% – 高胆红素血症：＞680μmol/L死亡率75% – 凝血酶原活动度下降：＜10%的生存率 7.69% – 胆固醇下降：＜1.82 mmol/L死亡率91.9%
(一)肾前性 (功能性)
双肾灌流 不足
肾缺血坏死 (器质性)
急性肾衰竭最常见原因 肾缺血 肾血流灌注压↓→ 肾血流量减少
肾血流灌注压 肾血流量减少 的强度及持续时间 有的只需几分钟，而另一些则可能数 小时甚或数天
肾缺血
近年来，心脏术后急性肾衰的报告日益增多
心脏术前，循环功能已欠佳 加上手术创伤，体外循环因素 术后低搏出量、病人的肾血流量不足
肝功能直接支持 非生物人工肝：血液透析、血浆置换 生物人工肝 肝移植
小结
• 心外科术后肝衰竭的原因？ 缺血性肝炎（休克肝）
急性肝衰竭的诊断要领
• 诊断： 是否发生急性肝功能衰竭？ 什么原因？ 属于哪个阶段？ 主要矛盾是什么？ 治疗中有否再次破坏肝细胞？
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急性肝衰竭的治疗要领
呼吸系统并发症
• 肺部感染
占52%，出血、急性心源性肺水肿
• 肝肺综合征
• 肝性胸水 • 急性非心源性肺水肿
消化系统并发症
• 上消化道出血原因：
• 凝血机制障碍 凝血因子合成减少，半衰期短 凝血抑制物合成减少 纤溶系统异常 血小板异常 • 创伤和应激 • 门静脉高压的形成 • 高胃酸分泌 • 内毒素血症 • 胃幽门螺杆菌感染
• 综合治疗贯穿其中 • 各期有所重点：
早中期：
营养支持治疗 抗病毒治疗 免疫调控治疗 阻断以TNFα为主的细胞因子网络 治疗内毒素血症 改善微循环 保护肝细胞，减少坏死
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急性肝衰竭的治疗要领
晚期：
继续支持治疗。
针对临床表现作出处理：
（一）脑病型：治疗肝性脑病。 （二）腹水型：白蛋白和利尿剂的伍用。
用法：
凯时10-20μg,一次/天，10-15天为一疗程
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免疫治疗
• 胸腺肽 作用：调节T淋巴细胞数量和功能，增强T抑制
细胞功能，提高正常细胞免疫功能、预防肝细胞 坏死、恢复肝细胞功能和提高机体抗感染能力 用法：10-20mg/天，1次/天，2-3个月一疗程 注意：用前须皮试
• 日达仙 用法：1.6mg/天，皮下注射，疗程12天
病人手术后常有一过性轻度的肾功能损害
严重者可发生急性肾衰
1.肾前性急性肾衰竭发展所致
氨基糖甘类抗生素,造影剂,顺铂 ①药物性 两性霉素B,多粘,磺胺类等 ②生物性 (二)肾性 2.肾中毒 (器质性) ③重金属 ④有机溶剂 ⑤体内毒素 3.肾实质病变 蛇毒,鱼胆,草毒,细菌毒素 脓毒血症等 砷, 铅,镉,汞,铋等 四氯化碳,乙二醇,苯,酚等 挤压伤,烧伤,错输血等 (血红蛋白,肌红蛋白,胆红质)
心脏本身损害
• 一、发生机制
• • • • 肝炎病毒直接侵犯心肌细胞 凝血机制障碍：心内膜、心外膜、室间隔等出血 胆汁酸盐的刺激：窦性心动过缓 其他：脑水肿、酸碱失衡
• 二、临床表现
• 心悸、呼吸困难、心绞痛样胸闷 • 心电图异常：P波、T波、ST段、QRS波群改变、心动过速、心 率失常 • 解剖异常：心脏扩大、心肌脂肪变性、心脏棕色萎缩、室间 隔出血 • 显微镜下：心肌细胞浊肿、空泡形成、坏死炎性细胞浸润
尿量>400ml/d时，提示已进入多尿期
多尿期早期，肾单位功能仍未完全恢复
因而不能充分地排出血中的氮质代谢废物、钾和磷
即使尿量已达每日1000ml，血中上述物质仍可继续上升
尿量达到高峰时，应注意水、钠和钾的缺失
病人仍未脱离危险期
仍不能掉以轻心，应密切观察和加强监护
恢复期
多尿期过后，肾功能已显著改善 尿量逐渐恢复正常 血肌酐、尿素氮基本恢复正常水平
继发感染
发生机制：
• 补体缺损和血清调理作用下降 • 血浆纤维连接蛋白缺陷和Kupffer细胞功能下降 • 肠道细菌易位
• 侵入性操作和广谱抗生素等的应用
继发感染
• 肺炎 • 败血症 57.5% 20.2--44.6%
• 尿路感染
• 胆道和肠道感染 • 真菌感染
30%
1/3肝功能衰竭可发生 30%肝衰竭可发生
临床表现及化验室检查均较轻预后良好
治疗
(一). 少尿期的治疗:CRRT/腹膜透析 原则稳定内环境 控制高血钾和水中毒 预防尿毒症和感染 等待和改善肾小管的再生 1.限制水分的摄入
2.限制电解质,预防高钾血症,纠正酸中毒
3.营养疗法 4.控制感染 (1)严格的无菌操作,做好清洁,消毒,隔离,预防各种管道感染 (2)严把选用抗生素关首选无肾毒,半衰期短,高敏感的药物
谢 谢
• 病毒性肝炎：A,B,C,D,E • 化学性肝损伤
– 药物性 – 酒精性 – 其它毒物
• 自身免疫性肝炎 • 血管异常
– Budd-Chiari综合征 – 肝小静脉阻塞性疾病（VOD) – 急性肝静脉系统血栓形成
• • • •
缺血性肝炎（休克肝） 先天性代谢异常 妊娠期脂肪肝 恶性肿瘤浸润肝脏
急性肝衰竭诊断
急性肝衰竭
心外ICU 李晓召
急性肝衰竭
定义：由各种原因引起的，临床表现为急 剧发病、黄疸迅速加深、肝性恼病、内毒 素血症、凝血酶原活动度低于40%为特点的 肝脏炎症 病因：国外以药物中毒为主，我国以病毒 性肝炎病毒感染为主，尤其是乙型肝炎病 毒感染 心外科术后肝衰竭的原因？
2
急性肝衰竭的病因
继发感染的诊断
• 不明原因的血压下降 • 全身血管阻力降低
• 不明原因的尿量减少
• 肝性脑病恶化及无相应颅内压增高 • 发生严重酸中毒
• 并发弥漫性血管内凝血（DIC）
基础支持治疗
加强消毒隔离，防止交叉感染
每日热量2000卡；静滴高渗糖；补充维生素 （C、B、K）和能量；限制蛋白饮食 注意水、电解质的平衡
急性肾小球肾炎,急性肾间质疾病 及肾血管病变等
(三）肾后性 （梗阻性）
结石、肿瘤、血块、 坏死的肾组织 或前列腺肥大， 手术误扎输尿管等 尿路内压增高 肾小球滤过降低或中断
输尿管梗阻
反射性双肾缺血
肾坏死
肾功能衰竭
少尿发生机制
目前的观点:进行性 每日血肌酐↑88.4-176.8μmol/L 每日尿素氮↑3.6-10.7mmol/L
• 腺苷蛋氨酸（思美泰）
500mg~1000mg/天,2周一疗程。用于 肝内胆汁淤积。 肝外阻塞病人禁用
• 门冬氨酸钾镁
20ml，1次/天，15天一疗程 注意高钾问题
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门冬氨酸钾镁
体内可分解门冬氨酸+钾镁两种离子
门冬氨酸可启动三羟酸循环
唯持肝细胞正常功能 门冬氨酸与氨结合形成门冬酰胺 对氨有解毒作用 钾镁两种离子对治疗肝昏迷有益
每天进液量出量加1000ml；肾衰患者根据尿量 计算进液量；注意钾钠的平衡；早期预防硷中 毒
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基础支持治疗
• 补充新鲜血浆和白蛋白 • 作用：
补充凝血因子 提高调理素的水平 预防出血和继发感染 减轻血液黏度，改善微循环 补充蛋白质，防止低蛋白血症 提高血液渗透压，促进利尿
但肾小管功能尚有轻度障碍
常需数月后方能恢复 个别病例可遗留永久性肾功能损害
小结
• • • • 急性肾衰竭最常见原因 肾缺血 少尿或无尿期电解质紊乱(三高三低) 临床过程: 一般为 7-14 天 少尿期的治疗: 原则 稳定内环境 控制高血钾和水中毒 预防尿毒症和感染 等待和改善肾小管的再生 必要时进行血透或腹透
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• 关键是新鲜 最好是采血当日，最迟不超过3d 只有新鲜血浆中才含有调理素和补体 等免疫活性物质，不但可提高机体的防御 功能,预防继发感染，而且可输入蛋白质及 凝血因子，有利于肝细胞的恢复及减少出 血倾向