科室医疗质量与安全监测相关指标及监控目标
三甲评审手术科室医疗质量与安全管理指标
三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标第一篇：三甲评审-手术科室医疗质量与安全管理指标三甲评审一一医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前直对无误。
术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。
术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
提高术前诊断与病理诊断符合率。
4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意9Mh理及时,实施规范的麻醉复苏全程观察。
5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济.6.落实三级医师负责制，加强护理管理。
7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。
10.实施"危急值"登记、报告、处理制度。
11.实行单病种过程（核心）质量管理。
二、相关评价指标1.入、出院诊断符合率N95%。
2.手术前后诊断符合率≥95%03.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%.4.CT检都日性率之70%。
5.MRI检直阳性率270%.6.大型X光机检都日性率≥70%β7.急危重症抢救成功率280%。
医疗质量控制检查内容及质控指标
备注：每一项检查内容后的数字代表《2011综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进1、科室建立质控体系:持续改进,院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进,手术科室需要定期分析手术质量,有记录。
(组织体系中需注明医疗小组责任）—-—————————-4。
1.1。
32、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施——--—--—4。
2.1。
23、完善的医疗质量管理制度———-———13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗)---—-——4。
2.2.1;4。
2。
2。
24、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录.——-—4。
2.2。
35、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生）—--—--—--预案、培训、八大防范措施,不良事件报告、处理；（加分项)—--——-—4.2。
4。
3（针对科室）6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息,持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）———--—3.6。
1;3.9.3.1二、住院质量管理1、入院评估、住院期间评估、出院评估—-—-——-4。
5.1.12、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理—-—————4.5.2。
23、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进,诊疗方案由医疗组长审核--——-———4.5.3。
2，4。
5.3。
14、随访制度落实情况。
——-—————4。
5.6.1；4。
5。
6。
25、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施-—-4.5.7。
46、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进.查看《住院时间超过30天的患者管理登记表》—-———--—4。
医疗质量和安全监测指标
医疗质量和安全监测指标医院名称：填报日期：表8－表20是在本次医院评审中，卫生行政部门要求三级医院进行监测的医疗质量和安全指标，所收集的数据仅作监测之用，不计分、不排名，且不公布医院名称。
本次数据采集的时间段为2011年1月1日至2011年12月31日（单病种质量监测指标的采集时间段为4月1日－6月30日）。
一、住院患者医疗质量指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用表8 住院重点疾病*总例数、死亡例数、二周与一月内再住院、平均住院日与平均费用* 这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照所下发的评审标准中相关章节。
** 两周和一月内再住院例数指那些出院后两周和一个月以内因相同诊断再次住院的病例。
（二）住院重点手术*总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数表9 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与费用表10 住院重点介入总例数、死亡例数、术后非预期的重返手术室再手术例数（四）麻醉指标表11 麻醉指标（五）住院患者安全类指标表12 住院患者安全类指标相关说明。
二、单病种质量指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期内总例数，平均住院天数，均次住院费用元表13 急性心肌梗死的单病种质量指标统计表内行PCI或在90分钟内未行PCI但行溶栓治疗者，视为符合该条要求；如未满足上述条件但注明了禁忌症者，也视为符合；其他为不符合。
这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于“有ST段抬高或左束支阻滞者”数，而不是等于急性心肌梗死患者总数。
（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期内总例数：平均住院天数：均次住院费用：元表14 心力衰竭的单病种质量指标统计表（三）肺炎-住院成人（ICD-10 J13-J15，J18）期内总例数：平均住院天数：天均次住院费用：元表15 肺炎的单病种质量指标统计表** 这里的“符合例数”加上“不符合例数”应等于初始治疗72小时无效者人数。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(影像科)
晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准影像科质量管理相关目标及评价指标相关(一)质量管理相关目标 1。
贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章,依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。
2。
专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。
3。
执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价. 4。
保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。
6。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意. （二）评价指标： 1。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时. 2。
CT检查阳性率≥70%。
3。
MRI检查阳性率≥70％。
4.大型X光机检查阳性率≥70%. 5。
患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
（三）影像科质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法服务能力医学影像服务项目（普通放射、介入放射、DR或CR、数字胃肠X线机、CT、1.实地检查普通放射和CT是否提供24小时值班服务，存在脱岗现象，每次扣20MRI等）能满足医院临床日常诊疗需求；分；普通放射和CT有医师值班，能提供24小时急诊服务;对急、重症患者，可2。
实地查看或询问临床科室急、危重病人床旁检查接到电话后15分钟内是否到行床边放射检查；位；不宜搬动的其他病人在申请6小时内是否完成，一项超时扣10分；放射科普通平片检查：急诊30分钟内出报告，平诊2小时内出报告；大型3。
现场查看急诊平片、平诊及大型设备如CT、MRI出具报告时间。
设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
4。
每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表，满意度每患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90%。
医院医疗质量及安全控制指标
医院医疗质量及安全控制指标医院医疗质量及安全控制指标是评估医院整体医疗质量和安全管理水平的重要依据。
医疗质量和安全控制是医院管理的核心内容，关系到人民群众的身体健康和生命安全。
下面将从医疗质量和安全两个方面介绍医院医疗质量及安全控制指标。
一、医疗质量控制指标1.门诊病人满意度门诊病人满意度是通过对患者进行满意度调查，了解患者对医院门诊服务对满意程度。
包括对医生、护士、检验、药房等各个环节的评价，用来评估医院门诊质量是否达到患者的期望。
2.住院病人死亡率住院病人死亡率是对医院住院患者死亡情况的评估指标。
通过统计每年住院病人的死亡数量和总住院人数，计算出住院病人的死亡率，以监控医院的医疗质量。
3.康复率康复率是指患者在经过医院治疗后康复的比例。
通过追踪和评估患者的康复情况，可以了解医院的治疗效果和康复疗效，以及医院的康复治疗质量。
4.手术并发症率手术并发症率是指在手术过程中出现的各种并发症的比例。
通过统计手术中并发症的数量和手术的总数，计算出手术并发症率，用来评估医院的手术技术和训练质量。
5.抗生素使用率抗生素使用率是指医院使用抗生素的比例。
抗生素的使用不当可能会导致耐药性的产生，对患者的治疗效果和安全造成影响。
通过监控抗生素的使用率，可以评估医院的抗生素使用合理性和质量。
1.医疗事故率医疗事故率是指医院发生的各类医疗事故的比例。
医疗事故包括手术事故、药物事故、输血事故等。
通过统计每年医疗事故的数量和总住院人数，计算出医疗事故率，用来评估医院的安全管理水平。
2.用药安全指标用药安全指标是评估医院用药安全的重要指标，包括药物误用率、不良反应发生率等。
通过监控用药安全指标，可以提高药品的使用安全性，预防药物误用和药物不良反应的发生。
3.医疗操作安全指标医疗操作安全指标包括手术操作安全、医疗器械使用安全等。
通过评估医疗操作安全指标，可以提高手术和医疗器械使用的安全性，预防手术事故和医疗器械不当使用导致的安全问题。
医院医务科对科室质量与安全管理指标五篇
医院医务科对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0.02％，麻醉意外发生率≤0.5％7、活产新生儿死亡率≤0.5％，住院产妇死亡率≤0.02％8、2周内再入院发生率、1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日数≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.5％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成分输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径： 1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平医院科室质量与安全目标一、综合目标1、严格按照上级有关要求，规范医疗行为，以树名医、创名科、建名院为主线，圆满完成签订的目标管理相关任务。
质量与安全监测指标分析报告
XX医学院附属医院2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。
监测指标体系包括105项。
2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。
一、重要指标的监测结果及分析1. 平均住院日2013年度平均住院日为天。
其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是天、天、天、天。
各季度平均住院日呈递增趋势。
从第一季度到第四季度提高了天。
原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。
2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。
建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。
2. 药品收入占医疗总收入比例2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为%，符合低于≤45%的指标要求。
其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为%、%、%、%，均符合低于≤45%的指标要求。
月份1 2 3 4 5 6指标月均药占比（%）月份7 8 9 10 11 12指标月均药占比（%）3. 住院单病种管理2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是天、元；其次是第二季度，分别是天、元；第三季度最低，是天，元。
4.重点疾病指标统计第三季度重点疾病平均住院日为天，重点疾病平均住院费用为元。
前三个季度，重点疾病平均住院日和平均住院费用均是第三季度最高，其次是第一季度，第二季度最低。
2013年度重点疾病指标统计季度第一季度第二季度第三季度第四季度指标总例数1306 1647 1530 2000死亡例数12 9 18 13死亡比例% % % %15日再住院例数- - - 3030日再住院例数- - - 205平均住院日平均住院费用10.49.7310.7810.6299.51010.511第一季度第二季度第三季度第四季度2013年度重点疾病平均住院日统计（天）平均住院日5. 重点手术指标统计 2013年度重点手术平均住院日每季度为天，重点手术平均住院费用每季度为元。
心内科质量与安全监测指标
心内科质量与安全监测指标心内科作为临床医学中的一个重要专科，负责诊断、治疗和预防心血管疾病，其质量与安全监测指标是评估该科室工作质量和安全性的重要依据。
本文将从人员素质、设施条件、医疗技术、服务质量和安全管理等方面介绍心内科的质量与安全监测指标。
首先，心内科的人员素质是保障工作质量和安全性的基础。
在心内科中，医师是最核心的人员，其素质直接关系到医疗水平和安全风险的控制。
因此，医师的专业素质、职业道德和团队协作能力是评估心内科质量与安全的重要指标之一、心内科医师应具备扎实的临床理论知识和技能，熟悉心脏疾病的诊断和治疗方法，并具备解决紧急情况的能力。
此外，医师还应有较高的职业道德和责任心，能够在工作中积极与患者沟通，提供安全、高效的医疗服务。
其次，设施条件是保证心内科工作质量和安全的基础。
心内科的医疗设备和设施应当符合相关的标准和要求，能够满足临床操作的需要，并保证医疗过程中的安全性。
例如，心电图仪、心血管造影仪、心脏起搏器等设备，应能够提供准确、可靠的检测数据和治疗效果。
此外，心内科的空气质量、温度和湿度等环境条件也应符合相关要求，以保证医疗过程中的安全和舒适性。
再次，医疗技术是心内科工作质量和安全性的重要保障。
心内科医师应具备丰富的临床经验和技术娴熟度，能够熟练进行心电图、心脏超声、冠脉造影、介入手术等操作，以准确诊断和治疗心血管疾病。
此外，医师还应密切关注国内外新技术和新疗法的发展，及时引进和推广应用，提高诊治水平和安全性。
另外，服务质量是评估心内科工作质量和安全性的重要指标之一、心内科医师应提供全面、连续、个性化的医疗服务，关注患者的病情和需求，并积极参与心血管疾病的预防和健康教育工作。
此外，心内科的医疗服务还应符合医疗伦理和法律法规的要求，保护患者隐私和知情权，提高患者对医疗工作的满意度和信任度。
最后，安全管理是评估心内科质量和安全性的重要指标之一、心内科应建立科学、规范的安全管理制度，落实各项安全措施，防范和控制医疗风险。
医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标为了全面加强医疗质量管理，我们制定了医疗质量管理和持续改进方案，以确保医疗安全和提高医院的管理水平。
根据XXX的相关规定和成都市的医疗核心质量检查标准，我们制定了本方案。
我们的管理目的是通过科学的质量管理建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝疗事故的发生，促进医院的医疗技术和管理水平不断发展。
为了实现我们的目标，我们推进全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。
我们的医疗质量管理实行院科两级责任制。
院长是我们医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
我们建立“决策层-控制层-执行层”的医疗质量层级管理体系，负责医院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。
决策层由我们的质量与安全管理委员会和各专业委员会组成，质量控制部负责日常管理工作。
控制层由各职能部门组成，执行层由各科室医疗质量管理小组、科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。
我们的医疗质量管理内容包括结构医疗质量管理和过程医疗质量管理。
结构医疗质量管理是指我们医院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。
我们将建立健全工作制度、在岗职责、诊疗规范、操作技术常规、诊疗流程、医疗保健质量考核标准等制度。
2.人力资源管理是我们医院医疗服务质量的重要方面。
根据《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和我们医院的规模，我们合理设置科室，合理安排人员，旨在提供高效、优质的服务，并充分调动员工的积极性。
3.质量控制是医院医疗服务质量管理的重要环节。
医务部、质控部、护理部、院感科、科教科、院办、总务科、设备科、门诊部、财务科、医保科、信息科、妇计办等科室要经常深入一线进行督查和指导，并服务临床一线。
医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标
医疗质量与安全管理控制指标主要包括以下几个方面：
1.医嘱、处方合格率：衡量医生开具医嘱和处方的规范性和准确性，
确保患者用药安全。
2.危急值报告、登记、处置率：反映医疗机构对危急值的重视程度
和处理能力，及时、准确报告、登记和处理危急值，可以保障患者的生命安全。
3.医疗安全不良事件报告例数：体现医疗机构对患者安全的关注程
度，通过不良事件的报告和分析，可以发现问题、改进管理，减少类似事件的发生。
4.不良事件上报率：反映医务人员对不良事件的认知程度和上报意
愿，及时上报不良事件有助于医疗机构及时采取措施，避免类似事件的再次发生。
5.传染病漏报率：体现医疗机构对传染病疫情的监测和报告能力，
降低漏报率有助于提高传染病的防控效果。
6.患者满意度：反映患者对医疗服务的整体满意度，是评价医疗质
量的重要指标之一。
7.缺陷登记处理规范：体现医疗机构对医疗缺陷的管理和处理能力，
规范的缺陷登记和处理流程有助于减少医疗纠纷和投诉的发生。
8.临床科室相关指标：包括门诊病历合格率、甲级病案率、出入院
诊断符合率、治愈好转率等，这些指标可以反映临床科室的医疗
质量和服务水平。
9.急诊相关指标：如急诊抢救病人院后开始处置时间、院内急会诊
到位时间等，这些指标可以反映医疗机构的急诊救治能力和效率。
10.其他指标：如平均住院日、病床使用率、院内感染率等，这些指
标可以从不同角度反映医疗机构的运营效率和服务质量。
以上信息仅供参考，具体指标可能因医疗机构和地区的不同而有所差异。
医疗质量监控和评价制度
医疗质量监控和评价制度
是指对医疗机构和医务人员的服务质量进行监控和评价的制度。
其目的是保障患者的权益，提高医疗服务的质量和安全水平。
医疗质量监控和评价制度一般包括以下几个方面：
1. 监控医疗质量：通过医疗质量指标的收集和分析，监控医疗机构和医务人员的服务质量。
常见的监控指标包括手术成功率、医院感染率、病死率等。
2. 评价医疗质量：通过专业机构或第三方进行医疗质量评价，对医疗机构和医务人员进行综合评估。
评价的内容包括医疗技术水平、服务态度、医疗设施等。
3. 提供反馈和改进机制：将监控和评价结果及时反馈给医疗机构和医务人员，促使其改进不足之处。
同时也可以为患者提供医疗机构和医生的质量信息，帮助他们选择合适的医疗服务。
4. 强制性措施和奖惩机制：对于严重违反医疗质量要求的医疗机构和医务人员，可以采取强制性措施，如吊销执业执照等。
对于表现出色的医疗机构和医务人员，可以给予奖励和荣誉。
医疗质量监控和评价制度可以促进医疗质量的提升，保障患者的安全和权益。
同时也可以提供公正和透明的医疗服务信息，引导患者选择优质医疗资源。
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医疗质量监控方案
医疗质量监控方案
概述
医疗质量监控是评估医疗服务质量的重要手段。
本方案的目的是建立有效的医疗质量监控机制，促进医疗服务质量的持续改进。
监控内容
1. 医疗安全监控
定期开展医院内部的医疗安全检查，对医疗事故、医疗纠纷进行分析和评估，制定预防措施并落实。
2. 诊疗质量监控
建立完善的医疗记录管理系统，对每一个就诊的患者开展跟踪随访，收集相关数据，对医疗服务质量进行评估，及时改进和调整医疗服务流程和质量标准。
3. 员工岗位监控
对医疗人员的专业技能、服务态度、工作纪律等方面进行督促监控，对存在问题的员工进行指导和培训，提高员工素质和服务水平。
4. 设备设施监控
定期检查医院设备、设施的维护情况，及时发现并解决设备故障，确保医疗服务设备和设施的正常运转。
监控流程
1. 数据收集
利用医疗记录管理系统，收集相关的医疗数据，包括医疗安全事件、诊疗数据、员工岗位履职情况以及设备设施维护情况等。
2. 分析评估
对收集到的医疗数据进行分析和评估，发现问题和不足，制定解决方案。
3. 问题解决
针对评估结果中发现的问题，制定改善方案，及时解决医疗服务中存在的问题，并进行监控和评估。
4. 持续改进
通过持续监控和评估，不断优化医疗服务流程和质量标准，提升医疗服务质量。
结论
通过建立完善的医疗质量监控机制，可以发现和解决医疗服务中存在的问题，不断提升医疗服务质量，为患者提供更优质的医疗服务。
同时，也有助于医疗机构的可持续发展，提高品牌形象和市场竞争力。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(重症监护室)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
重症监护室质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
（三）重症监护室质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、临床用血
五、医院感染管理
六、感染性疾病管理
七、病案管理
八、患者安全目标管理。
质控指标和目标
质控指标和目标
质控指标和目标是医院管理和运营的重要工具，用于评估和改进医疗质量、安全和效率。
以下是一些常见的质控指标和目标：
1. 住院病死率：衡量住院患者死亡风险的指标，旨在降低死亡率。
2. 并发症发生率：评估医疗过程是否安全，是否引发了额外的医疗问题。
3. 抗菌药物使用强度：抗菌药物是治疗感染的重要药物，但过度使用会导致耐药性问题的增加，因此需要控制使用强度。
4. 输血率：输血是一种风险较高的治疗方式，因此需要控制输血率以降低风险。
5. 围手术期滞留时间：用于评估手术后的康复速度，目标是缩短滞留时间以提高患者满意度。
6. 床位使用率：是医院资源利用的重要指标，使用率越高，说明医院资源利用效率越高。
7. 急救设备完好率：用于评估医院的应急能力，确保在紧急情况下设备能够正常使用。
8. 医疗事故率：衡量医疗服务质量的重要指标，旨在降低医疗事故的发生率。
9. 患者满意度：是评价医疗服务质量的重要指标，通过调查患者满意度，可以了解患者对医疗服务的接受程度和满意度，进而不断改进医疗服务质量。
10. 医疗质量指标（如住院时间、诊断准确性、手术成功率等）：这些指标反映了医疗服务的质量和效率，是质控的重要目标。
这些质控指标和目标并不是一成不变的，医院可以根据自身的实际情况和目标，设定合适的质控指标和目标。
同时，医院也需要定期评估这些指标和目标的达成情况，及时发现和解决问题，不断提高医疗服务质量。
急诊科医疗质量和安全工作计划
急诊科医疗质量和安全工作计划一、概述急诊科是医院中最繁忙和最特殊的科室之一，患者在这里接受紧急救治和初步诊断。
因此，急诊科的医疗质量和安全工作至关重要。
本计划旨在提高急诊科的医疗质量和安全水平，确保患者在急诊科获得高质量的医疗服务。
二、医疗质量和安全目标1.提高患者满意度：确保患者在急诊科得到及时和有效的医疗服务，提高患者满意度。
2.降低医疗差错率：通过完善医疗流程和培训医务人员，降低医疗差错率。
3.强化医疗安全监测：建立健全医疗安全监测机制，及时发现和处理医疗安全事件，减少医疗风险。
4.加强医疗团队合作：促进急诊科医务人员间的良好沟通和协作，提升医疗团队的效能和合作力。
三、具体措施1.完善医疗流程（1）优化急诊分诊流程，确保合理和快速的分类和分流。
（2）建立和完善临床路径，规范医疗操作和诊疗流程，提高诊断准确性和效率。
（3）加强医疗质量控制，确保医疗记录的准确性和完整性。
2.提升医务人员技术能力和服务意识（1）通过定期培训和专业知识更新，提高医务人员的技术水平。
（2）加强患者沟通和医疗服务培训，提高医务人员的服务意识和沟通能力。
3.强化医疗安全监测（1）建立医疗安全事件报告制度，鼓励医务人员及时上报医疗事故或医疗差错。
（2）加强医疗质量评估和审查，发现问题及时整改，并进行持续改进。
（3）定期组织急诊科的医疗安全培训和演练，提高医务人员的应急能力和应对能力。
4.加强医疗团队合作（1）鼓励医务人员间的交流和合作，建立合作共赢的团队文化。
（2）组织医疗团队定期例会，讨论和解决工作中出现的问题，提高工作效率和质量。
四、工作措施的实施与考核1.工作措施实施（1）建立急诊科医疗质量和安全工作小组，具体负责制定和实施工作方案。
（2）制定工作措施的详细计划，并明确责任人和完成时间表。
（3）定期评估工作措施的实施情况，并进行定期汇报和总结。
2.工作措施的考核（1）建立医疗质量和安全考核指标体系，制定考核标准。
（2）定期进行医疗质量和安全的绩效评估，评估结果作为医务人员的考核依据。
医院职能科室医疗质量及安全管理目标
医院职能科室医疗质量及安全管理目标医疗质量与安全是医院管理的核心内容，直接关系到患者的生命健康和医院的声誉。
职能科室作为医院管理的重要组成部分，在医疗质量及安全管理中承担着重要的职责。
为了提高医疗服务水平，保障患者安全，实现医院的可持续发展，制定明确的医疗质量及安全管理目标至关重要。
一、医疗质量管理目标1、医疗服务质量提升（1）优化门诊流程，减少患者等候时间，提高患者满意度。
通过合理安排挂号、缴费、就诊等环节，确保患者平均等候时间不超过 30 分钟。
（2）加强医患沟通，提高患者对医疗服务的知晓度和依从性。
要求医护人员在诊疗过程中耐心倾听患者诉求，详细解释治疗方案，确保患者对自身病情和治疗措施有清晰的了解。
（3）改善住院环境，提高患者舒适度。
定期对病房进行清洁、消毒，保证设施设备完好，为患者提供安静、整洁、温馨的住院条件。
2、医疗技术水平提高（1）鼓励医务人员参加学术交流和培训，不断更新知识，提高业务水平。
每年组织各类学术活动不少于 20 次，确保医务人员参加培训的覆盖率达到 80%以上。
（2）加强新技术、新项目的引进和开展。
职能科室要积极协助临床科室进行新技术的评估和审批，每年至少推动 5 项新技术在临床应用。
（3）建立医疗技术评估机制，对已开展的技术进行定期评估和改进，确保医疗技术的安全性和有效性。
3、医疗文书质量规范（1）严格按照病历书写规范要求，提高病历书写质量。
定期组织病历质量检查，甲级病历率达到 90%以上，杜绝丙级病历。
（2）加强医疗文书的审核和管理，确保医疗文书的准确性和完整性。
对处方、检查申请单、手术记录等医疗文书进行定期抽查，不合格率控制在 5%以内。
二、医疗安全管理目标1、医疗事故防范（1）建立健全医疗安全管理制度，明确各部门和人员的职责，落实医疗安全责任追究制度。
（2）加强医疗风险评估，对高风险诊疗环节进行重点监控。
制定风险防范预案，降低医疗事故的发生概率。
（3）定期开展医疗安全教育培训，提高医务人员的安全意识和风险防范能力。
医疗质量管理控制指标
医疗质量管理控制指标医疗质量管理控制指标是评估和监控医疗服务质量的重要工具。
它们是用来衡量和评估医疗机构和医务人员在提供医疗服务过程中的表现和结果的指标。
医疗质量管理控制指标可以匡助医疗机构和医务人员发现问题、改进服务质量，并提供患者满意度的参考。
一、医疗质量管理控制指标的分类医疗质量管理控制指标可以分为结构指标、过程指标和结果指标三类。
1. 结构指标：结构指标主要关注医疗机构的设施、设备、人员等方面的情况。
例如，医疗机构的规模、科室设置、医护人员的资质和数量等都可以作为结构指标。
结构指标可以反映医疗机构的基础设施和人员配置情况，对于评估医疗机构的能力和潜力具有重要意义。
2. 过程指标：过程指标主要关注医疗服务的过程和质量。
例如，手术中的操作规范、药物使用的合理性、护理操作的规范性等都可以作为过程指标。
过程指标可以反映医务人员在提供医疗服务过程中的操作规范和质量，对于发现问题、改进服务质量具有重要作用。
3. 结果指标：结果指标主要关注医疗服务的结果和效果。
例如，手术后的并发症发生率、患者满意度调查结果、疾病治愈率等都可以作为结果指标。
结果指标可以反映医疗服务的效果和患者满意度，对于评估医疗机构和医务人员的综合能力具有重要意义。
二、医疗质量管理控制指标的选择与制定选择和制定医疗质量管理控制指标需要考虑以下几个方面：1. 目标和需求：首先要明确医疗质量管理控制的目标和需求。
不同的医疗机构和医务人员可能有不同的目标和需求，因此需要根据实际情况制定相应的指标。
2. 可行性和可操作性：选择和制定指标时要考虑指标的可行性和可操作性。
指标应该能够被测量和评估，同时也要能够提供实用的信息和数据。
3. 参考标准和指南：可以参考相关的标准和指南来选择和制定指标。
例如，国家卫生健康委员会发布的《医疗质量管理规范》中提供了一些医疗质量管理控制指标的参考。
4. 持续改进：医疗质量管理控制指标应该是动态的，需要不断进行评估和改进。
医院医疗质量及安全控制指标
附件一：医院医疗质量与平安控制指标一、所有科室：平安指标（一）医嘱合格率≥95%；处方合格率99%；（二）危急值报告、登记、处置率：100%；（三）每年医疗平安不良事件〔或隐患〕报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
（四）不良事件上报率：100%。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95%。
二、缺陷登记处理标准，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理及时率100%。
三、临床科室：（一）门诊病历合格率≥95%（二）甲级病案率＞90%；无丙级病案；（三）平均住院日1.医院：住院患者平均住院日≤8.50日；2.各临床科室：出院患者平均住院日控制指标〔见附表一〕；（四）住院时间超30日患者例数；（五）出入院诊断符合率≥95%；（六）治愈好转率≥95%；（七）床位使用率≤93%；（八）在岗人员参加“三基〞培训覆盖率100%。
（九）手术知情同意书签署标准，内容完整，合格率100%。
（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%。
（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标〔另行下发〕（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标〔另行下发〕（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80%。
（十五）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%：（十六）药品收入占业务收入比例≤42%；（十七）病案首页主要诊断正确率达100%；（十八）出院病历3天回归率≥90%；（十九）“住院病历首页〞各项信息的正确率≥95%；（二十）抢救成功率≥80%；（二十一）输血治疗知情同意书签署率 100%。
（二十二）输血合格率≥95%；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）医院开展6个单病种质量管理；（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率≥70%；五、麻醉质量与平安指标：〔一〕麻醉工作量：各种麻醉例数。
医疗质量与安全监测制度
医疗质量与安全监测制度第一章总则第一条目的和依据为了保障医院医疗质量与安全的连续改进，促进患者的安全和满意度，依据国家相关法律法规、全国卫生健康委员会和卫生健康委员会发出的有关文件，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部临床科室、辅佑襄助科室、药剂科、医技科室等与医疗服务有关的部门。
第二章医疗质量监测第三条质量监测的范围和目标医院将对临床医疗、医技服务、护理工作以及医疗设施等方面进行监测，确保医疗质量得到有效掌控和提升。
监测目标重要包含：临床操作规范、核心指标达标情况、医疗事故发生率、抗菌药物使用情况、医疗器械安全等。
第四条质量监测的内容和方式医院将每年订立医疗质量监测计划，明确监测的内容和方式。
监测内容包含但不限于临床操作规范、病例管理、手卫生操作、药品管理、手术操作规范、感染管理、医疗器械安全等方面。
医院将通过定期抽样、个案追踪、随机抽查等方式进行监测，并采用独立的评价机构进行评价。
第五条监测结果的处理和报告医院将对医疗质量监测结果进行统计和分析，并订立相应的改进方案，推动质量的连续改进。
医院将定期向相关部门和人员通报监测结果，包含但不限于院长办公会、各科室负责人会议等方式，以确保各部门和个人对监测结果有清楚的了解。
医院将依法报告严重质量问题和医疗事故，并采取相应的矫正措施。
第三章安全监测第六条安全监测的范围和目标为了保证患者的人身安全和资产安全，医院将对医疗服务的安全进行监测，确保医院内部环境、医疗仪器设备、药品使用等方面的安全。
第七条安全监测的内容和方式医院将订立安全监测计划，明确监测的内容和方式。
监测内容包含但不限于医院内部消防设施、药品贮存和使用、不安全物品管理、医疗器械使用等方面。
医院将通过定期巡查、抽查检查、安全培训等方式进行安全监测，并聘请专业机构对医疗设施进行定期维护和检验。
第八条监测结果的处理和报告医院将对安全监测结果进行统计和分析，并订立相应的改进措施，确保医院内部安全得到有效保障。
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抗菌药物合理使用
抗菌药物合理使用≥90%；门诊病人抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用≤30%；抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%
按医院制定的科级检测指标
单病种及临床路径管理
住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、平均住院日与平均费用
医疗安全（不良）事件报告
安全（不良）事件报告≥10件/年/百张床
每月总结分析，出现事件时随时总
结分析及整改
患者跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
1.每季度总结分析
2.其他护理质量监测指标记录详见护理质量与安全管理记录本
患者压疮发生率及严重程度
压疮发生率为0（高危备案者除外）
压疮发生率为0（高危备案者除外）
医疗护理环节小缺陷
监测的内容主要是护理三查七对发现
并及时纠正的错误，未在患者身上发生，未造成损害危害的小缺陷
病案质量管理
甲级病案率≥90%，无丙级病历
甲级病案率≥90%，无丙级病历
1.病案质量管理、
抗菌药物合理使用
要求每月、每季有小组活动记录和总结分析，具体详见专项管理记录本
有效控制术后感染、手术并发症及非计划再次手术例数，发生率有下降趋势
手术科室需要监控这三项指标，每月进行质控活动，每季度总结分析
手术并发症发生例数
非计划再手术率
住院重点疾病：总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用
有重点疾病重点手术的科室需要每季度对该两项监测内容进行监控和分析
1.单病种过程（核心）质量指标（详见三甲评审细则第七章p230-241）
2.临床路径管理指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症发生率、入组率≥50%，入组完成率≥70%
科室医疗质量与安全监测相关指标及监控目标
监测指标内容
院级监控目标
科室监控目标
备注
平均住院日
≤12天
按医院制定的科级监控指标
各科监控指标及每月指标完成情况可在病案管理科（病案室）提取
病床使用率
≥93%
按医院监控指标
床位周转次数
≥1.4次/月
按医院监控指标
平均住院费用
按医院监ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ指标
财务科提取
术后感染发生例数