衡阳市城镇职工基本医疗保险试行办法

衡阳市城镇职工基本医疗保险试行办法第一章总则第一条为保证城镇职工的基本医疗，完善社会保障制度，合理利用医疗资源，促进社会稳定与经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》(湘政[1999)15号)的规定，结合我市实际情况，特制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的所有城镇用人单位，包括企业(国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和按规定批准的退休人员。

铁路、电力部门按省有关规定执行。

第三条城镇职工基本医疗保险暂实行市、县(市)区两级统筹，市区以及各县(市)区为独立的统筹单位(以下简称统筹单位)，全市统一政策、统一制度、统一标准，分别运行，逐步过渡到市级统筹。

市区区域内的市属企业、驻衡国、省属用人单位，市本级机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的基本医疗保险，由市劳动保障部门负责管理;县(市)、南岳区区域内的企业(包括直属、市属、国、省属企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工的基本医疗保险，由县(市)、南岳区劳动保障部门负责管理。

江东、城南、城北、郊区劳动保障部门负责管理区本级及区以下的机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和区属及区以下的企业及其职工的基本医疗保险。

第四条乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员，在试点的基础上逐步纳入基本医疗保险范围。

第二章基本医疗保险费的筹集第五条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

用人单位缴费率为上年度本单位职工工资总额的6%。

职工缴费率为上年度本人工资收入的2%，社会养老保险经办机构按月支付退休费或经组织、人事部门批准的退休人员个人不缴纳医疗保险费。

缴费工资总额按国家统计局有关规定执行。

随着经济的发展，用人单位和职工缴费率应根据省政府的规定，作相应调整。

第六条用人单位职工年平均工资总额超过全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不计作缴费基数。

低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。

国有企业下岗职工由本单位再就业服务中心以全市上年度职工平均工资的60%为基数，缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费。

私营企业、民办非企业单位、外商投资企业的中方职工以全市上年度职工平均工资为缴费基数，缴纳基本医疗保险费。

第七条基本医疗保险费由用人单位依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，可以委托财政和单位开户银行代扣或者直接向医疗保险经办机构缴纳。

职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

参力口医疗保险时，用人单位必须一次性预缴1个月的基本医疗保险费。

第八条用人单位当月不缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从下月起停止支付用人单位全部参保人员医疗费用。

第九条用人单位取得营业执照之日起30日内，必须向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记。

用人单位招用人员30日内，必须到医疗保险经办机构为被招用人员办理医疗保险手续。

第十条用人单位合并、分立、转让时，30日内必须到医疗保险经办机构办理变更手续。

用人单位破产、撤销、终止、解散以及其他终止情形时，必须留足退休人员基本医疗保险费，并在30日内到医疗保险经办机构办理在职职工医疗险的停保手续，退休人员的医疗保险费以统筹单位上年度类人员平均医疗费用为标准计缴。

第十一条基本医疗保险费的列支渠道：国家公务员按公务员序列管理的有关人员、财政全额拨款的事业单位基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排差额预算管理和自收自支的事业单位在单位提取的疗基金中列支。

企业和企业化管理的事业单位职工从企业应付福利用中税前列支。

个人缴纳的基本医疗保险费从本人工资中扣缴，不计个人所得税。

第三章医疗保险基金管理第十二条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人户相结合。

统筹基金和个人帐户分线运行、分别核算、不得相挤占。

第十三条职工个人缴。

纳的基本医疗保险费全部计个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划职工个人帐户：一、45岁(含45岁)以下的按本人上年度工资收入0.7%划入个人帐户;二、46岁以上至退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入个人帐户;三、退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.3%划入个人帐户。

但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.3%划入个人帐户。

划入个人帐户的比例，市人民政府可，以随着医疗费用开支情况和保险费率的变化作相应的调整，但不得超过用人单位缴费数额的30%。

第十四条个人帐户用于支付门诊医疗费、住院医疗费中的个人自付部分。

个人帐户的本金和利息为个人所有。

个人帐户不得提取现金，不得透支、超支不补，节余滚存使用。

职工或退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以依法继承。

第十五条经组织、人事部门批准退休的人员，从第二个月起个人不再缴纳医疗保险费，并相应享受基本医疗保险待遇。

第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费除按规定划入职工个人帐户外，其余部分作为基本医疗保险统筹基金。

基本医疗保险统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。

第十七条参保人员定居境外的，个人帐户余额退还本人;在境内调动的，个人帐户余额转移到迁入统筹单位所在的医疗保险经办机构，基本医疗保险统筹基金不发生转移。

第个八条基本医疗保险基金存入国有商业银行财政专户。

专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十九条建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十条医疗保险经办机构及其工作人员所需经费由同级财政部门在预算中安排，不得从基金中提取。

第二十一条劳动保障部门与财政部门对医疗保险基金进行监督管理;审计部门对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计监督。

设立由政府有关部门、用人单位、医疗机构、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，对医疗保险基金进行社会监督。

第四章医疗保险待遇第二十二条参保人员在定点医疗机构和定点药店发生的门诊诊治费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。

第二十三条参保人员当年住院医疗费用的起付标准为上年度全市职工年平均工资的10%，最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的4倍。

起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付。

当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累计支付”的办法支付。

第二十四条起付标准和最高支付限额随着年度职工平均工资的变化和医疗费用开支情况，由市劳动保障部门作相应调整，每年公布一次。

第二十五条参保人员住院或门诊特殊病种及特定检查项目属于基本医疗保险病种目录所列疾病发生的医疗费用，按下列标准分段支付：一、起付标准以上——3000元以内的个人负担20%;二、3001元——10000元以内的个人负担15%;三、10001元——最高支付限额以内的个人负担6%。

退休人员按上述自付比例的65%负担。

第二十六条因工作需要驻外地工作一年以上的在职职工(含成建制外设办事机构)和异地安置、长期市外居住并由社会养老保险经办机构按月发放退休费和经组织、人事部门批准的退休人员，门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。

第二十七条参保人员因公出差或法定假和探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭异地县级以上医疗保险定点医疗机构的医疗费用有效单据，出院小结及用人单位证明(附出差旅行报销凭证复印件)，按基本医疗保险有关规定报销，其医疗费用个人自付比例按转市外诊治人员标准扣除。

单位成建制短期迁往市区外施工作业人员，适应本条规定。

第二十八条因公出国或者赴香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用，超过本地区病种平均医疗费用部分由派出单位支付，医疗保险统筹基金不予支付。

长期居住境外人员，不参加职工基本医疗保险。

第二十九条参保人员原则上逐级办理转诊转院手续，确因病情需要的，经批准也可以直接转院。

转往市外住院治疗的，必须先由统筹地区最高级别(含专科)的定点医疗机构提出转院理由，报医疗保险经办机构批准。

其住院治疗费用先由个人支付10%，余下部分再按本办法规定的个人自付比例支付。

第三十条参保人员住院治疗确需特殊检查和特殊治疗的医疗单项费用个人先自付30%。

对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人负担。

第三十一条门诊紧急抢救床位费单独核算，职工个人支付20%，退休人员支付10%。

第三十二条参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。

其个人帐户的资金余额可继续使用。

第三十三条定点医疗机构、药店和参保人员应严格遵守《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施标准》等相应的管理规定。

超出规定的诊疗、服务和药品费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第三十四条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助，补助标准和具体办法按国家和省里的有关规定执行。

第三十五条为解决超过最高支付限额以上大病住院医疗费用，各统筹单位应建立补充医疗保险制度，企业补充医疗保险由用人单位申请，劳动保障部门会同财政部门批准建立。

补充医疗保险费控制在职工工资总额的4%以内，从职工福利费中列支。

福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第五章医疗保险服务管理第三十六条劳动保障部门负责会同市卫生、药品监督部门制定定点医疗机构和定点药店的条件、审批程序和资格认定，建立对定点医疗机构和定点药店资格年审制度。

并对定点医疗机构和定点药店进行定期考核，实行动态管理。

第三十七条定点医疗机构与定点药店，由市、县(市)区医疗保险经办机构会同市、县(市)区卫生、药品监督部门根据中西医并举，社区、专科、综合医院兼顾和方便职工就医以及分级管理、分级负责的原则统筹确定。

第三十八条职工基本医疗保险实行定点医疗和定点购药。

参保人员按照就近就地、方便就医的原则就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。

第三十九条参保人员因病经定点医疗机构诊断需住院治疗的，凭定点医疗机构开具的《住院通知单》和《医疗保险诊疗手册》，向定点医疗机构预交一定额度的自付住院医疗费用，方可住院治疗。

住院医疗终结后，患者凭医疗费用收据、费用清单和出院证明，与医院结算后办理出院手续。

第四十条定点医院门诊医疗费用采用ic卡自动结算或个人现金支付。

住院发生的医疗费用按照总量控制、定额管理、按月结算的办法与医疗保险经办机构结算。

第四十一条定点医疗机构和定点药店必须严格执行物价部门规定的收费标准，切实为参保职工提供高效率、低成本的医疗服务，同时按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥用大型物理检查、开大处方，或随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、icu、ccu)等的入住标准。