2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)[优质文档]
慢病培训课件
4、排除继发性高血压。
患者经一段时间 饮食、锻炼、用药 控制,不吃药血压正常,仍需要纳入慢病 管理仍然按高血压患者管理。
排除继发性高血压
以下几种情况应警惕继发性高血压的可能： 发病年龄小于30岁； 高血压程度严重 达3级以上 ； 血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发
测量血压的工具
1. 水银柱式 2. 气压表式 3. 电子血压计
血压测量标准方法
测量工具 汞柱式或上臂式电子血压计 正确姿势 取坐位,右肘部、血压计和心脏置于同一水平 袖带位置 气囊应包裹80%的上臂,袖带下缘在肘弯上2.5cm
成人使用气囊22-26cm,宽12cm 听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处,勿将听头压在袖带下
性低血钾； 夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等； 下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上、
股动脉等搏动减弱或不能触及； 降压效果差,不易控制。
健康体检
每年进行1次较全面的健康检查； 与随访相结合； 内容：
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
2 超重或肥胖,和 或 腹型肥胖：
超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI
≥ 28 kg/m2
新增内容
筛查
超重或肥胖： 超重：BMI ≥ 24 kg/m2 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2
筛查
腹型肥胖
腰围：男≥90cm 2.7尺 女≥85cm 2.6尺
正确测量血压的方法
2型糖尿病患者健康管理服务规范课件
糖尿病治疗
• 1、糖尿病的非药物治疗 – ①生活方式调整 • Ⅰ饮食控制:热量25%~30%来自于脂肪，55%~65%来自于碳水化 合物，少于15%的来自与蛋白质。
要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。 禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。
• Ⅱ限制饮酒 • Ⅲ运动
糖尿病治疗之五驾马车 饮食
• 健康教育，了解危害，加 强监测好防治。
• 饮食疗法，平衡饮食，营 养全面助健康。
• 运动疗法，科学运动，长 寿有方妙回春。
• 药物治疗，对症下药，科 学治疗更有效。
• 自我监测，身体力行，自 我管控有良方。
• “五驾马车”是糖尿病防 治的最佳策略
二、 流行现状
（一）糖尿病流行现状
四、服务流程
服务流程
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
呼气有烂苹果样 丙酮味
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期 间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 （1）对血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L），无
药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患 者，预约进行下一次随访。
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版
型糖尿病患者健康管理服务规范第三版The latest revision on November 22, 20202型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥L或血糖≤L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划
黑石中心卫生院2019年高血压、2型糖尿病患者健康管理服务工作计划随着社会经济的发展，居民生活方式的改变和老龄化的加速，高血压病、2型糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此，慢病的防治显得尤为重要，而慢病的防治的重心则在基层卫生乡镇卫生院，慢病的预防是慢病防治最有效的手段，乡镇慢病的防治工作质量直接关系到慢病患者防治的效果。
为此我院将慢病防治工作纳入年度考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。
根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》有关高血压、2型糖尿病规范管理的要求，特制定2019年慢病规范管理工作计划。
一、工作目标1、利用现有慢病基础信息管理系统网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由村医分管此项工作，卫生院慢病专干监督管理，责任落实到人。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，严格贯彻执行35岁以上患者首诊测血压制度，早期发现高血压、2型糖尿病患者，提高高血压、2型糖尿病的早诊率和早治率。
3、3、加强高血压、2型糖尿病患者的随访管理，提高高血压、2型糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和2型糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、2型糖尿病并发症的发生。
4、4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、2型糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、2型糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、2型糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、2新糖尿病电子档案管理系统和纸质版的健康档案。
7、二、建档工作目标8、1、建立本辖区居民健康档案，建档率符合服务规范的要求。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)-高血...
国家基本公共卫生服务规范（第三版）-高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范考试试题单选题，每题4分。
1. 关于危险分级叙述错误的是（） [单选题] *A、低危：高血压1级，危险因素0个B、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素1～2个C、高危：高血压3级；高血压1级或2级伴危险因素≥3个D、中危：高血压2级或高血压1级伴危险因素≥3个(正确答案)2. 以下内容叙述正确的是（） [单选题] *A、建议高危人群每1年至少测量1次血压B、对于血压值为130-139mmHg/85-89mmHg正常高值人群，建议每半年测量1次血压(正确答案)C、对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在4周内主动随访转诊情况D、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民可初步诊断为高血压3. 以下内容叙述错误的是（） [单选题] *A、对于既往确诊老年高血压患者，仅进行老年人健康管理服务即可，不需进行高血压患者管理服务，以避免重复工作(正确答案)B、对于新发现的老年高血压患者，应纳入高血压患者健康管理C、对于存在危险因素的老年人，应进行有针对性的健康教育，定期复查D、老年人健康体检结果应及时给予告知4. 关于高血压患者健康管理服务要求叙述错误的是（） [单选题] *A、高血压患者的健康管理由社区护士负责，应与门诊服务相结合(正确答案)B、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者C、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务D、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式5. 高血压患者健康管理服务的对象是（） [单选题] *A、辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者(正确答案)B、辖区内30岁及以上常住居民中原发性高血压患者C、辖区内30岁及以上常住居民中继发性高血压患者D、辖区内35岁及以上常住居民中继发性高血压患者6. 高血压筛查途径包括（） [单选题] *A、健康档案B、体检C、门诊就诊D、以上都是(正确答案)7. 关于分类干预叙述错误的是（） [单选题] *A、对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访的时间B、对第一次出现血压控制不满意，结合其服药依从性，必要时增加现用药物的剂量、更换或增加不同类的降压药，2周内随访C、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，4周内主动随访转诊情况(正确答案)D、对所有的患者进行有针对性的健康教育，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊8. 高血压非药物治疗（生活方式干预）包括（） [单选题] *A、戒烟、限酒B、膳食低盐低脂、饮食C、适量运动、心理调整D、以上都(正确答案)9. 关于高血压患者询问病史要了解（） [单选题] *A、病程长短及程度B、排除其他因素引发的高血压C、有无高血压遗传因素D、以上都是(正确答案)10. 下列属于2型糖尿病患者健康管理服务的是（） [单选题] *A、筛查B、随访评估C、健康体检D、以上都是(正确答案)11. 以下关于糖尿病的三级预防叙述正确的是（） [单选题] *A、一级预防的目标是预防糖尿病的发生B、二级预防的目标是在已诊断的糖尿病患者中预防2型糖尿病的发生C、二级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量D、三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量(正确答案)12. 胰岛素治疗的指征包括（） [单选题] *A、1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗B、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。
居民健康档案管理服务规范第三版1-12
一、服 务 对 象
辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍 及非户籍居民）
以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病
患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人
群为重点
二、服 务 内 容
二、服 务 内 容
阴道…… 宫颈…… 宫体…… 附件……
六、附 件
六、附 件
辅助检查 该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有 选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和严 重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项 规范要求执行
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血” 可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性 根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋ ＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结 果，定量结果需写明计量单位
六、附 件
六、附 件
脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值
（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所 用眼镜测量矫正视力
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名 字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视 线之外），判断被检查者听力状况
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手 摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站 起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运 动功能
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既 往史、家族史等基本健康信息
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康 状况及其疾病用药情况、健康评价等
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生 服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性
2型糖尿病患者健康管理服务规范(第三版)
2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
2型糖尿病患者健康管理服务规范解读201807
二、服务内容
（一）筛查
高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。空腹血糖筛查 是简单易行的方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。
如果空腹血糖≥6.1 mmol/L 或任意点血糖≥7.8 mmol/L 时，建 议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）。
食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸 、皮肤潮红； 持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；
二、服务内容
（二）随访评估
体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况 妊娠期及哺乳期血糖高于正常 不能处理的其他疾病
处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村 卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转 诊情况。
2型糖尿病患者健康管理 服务规范及社区管理技术
2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
（第三版）
胡延生 主任医师
尤溪县总医院
内容提要
《规范》第三版修订主要变化 强调服务对象的“常住”概念 健康体检明确了检查空腹血糖 完善糖尿病患者服务流程图 考核指标改为工作指标 完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及 填表说明
二、服务内容
（一）筛查
糖尿病的诊断标准：
典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加上 随机血糖≥11.1 mmol/L，或加上 空腹血糖≥7.0 mmol/L或加上 葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1 mmol/L，无典型糖尿病症状者，需改
日复查确认。 糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损） 空腹血糖受损：空腹静脉血糖6.1～<7.0mmol/L 糖 耐 量 受 损 ： OGTT （ 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 ） 负 荷 后 2 小 时 血 糖
国家基本公共卫生标准(第三版)2019年
PART 03
糖尿病患者健康管 理服务规范
糖尿病患者健康管理服务规范
服务对象
辖区内 35 岁及以上常住居民中2型糖尿 病患者。
糖尿病患者健康管理服务规范
筛查
1
随访评估
2
4
健康体检
3
分类干预
糖尿病患者健康管理服务规范
筛查
对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年 至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导
糖尿病患者健康管理服务规范
分类干预
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出 现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随 访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案的内容
个人基本信息
包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息
.健康体检
包括一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等。
重点人群健康管理记录
包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和 肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录
居民健康档案的终止
居民健康档案的终止和保存
缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对 于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案 交接记录等
居民健康档案的保存
纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电 子健康档案，由健康档案管理单位（即居民死亡或失 访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的病历 的保存年限、方式负责保存（15年）
2型糖尿病患者健康管理系统服务要求规范(第三版)
2型糖尿病患者健康管理服务规(第三版)2 型糖尿病患者健康管理服务规一、服务对象辖区 35 岁及以上常住居民中 2 型糖尿病患者。
二、服务容（一）筛查对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供 4 次免费空腹血糖检测，至少进行 4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L；收缩压180mmHg 和/或舒压110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过 100次/分钟）；体温超过 39 摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周主动随访转诊情况。
老年人健康管理2型糖尿病患者健康管理(第三版解析)
重大项目
农村孕产妇免费住院分娩 农村适龄妇女两癌筛查
甘肃CDC
➢文件：
2009年7 月3日， 《卫生部 财 政部 国家人 口计生委关 于促进基本 公共卫生服 务逐步均等 化的意见》 印发
《意见》两点原则
➢ 基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服 务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基 层医疗卫生机构 、 免费为全体居民提供，其他基 层医疗卫生机构也可提供
Text in here
人均基本公卫经费补助标准达47.65元 ——截至2016年底
甘肃CDC
四)、主 要 成 效
一、项目作为一项制度安排已初步建立
•首次框定了一个“服务包”，服务内容不断丰 富
服务人群不断扩大。 •建立了一笔稳固资金，由政府纳入预算，分 级承 担，稳步提高，实行年初预拨、考核结算。 •形成了一套管理制度，从中央到地方，项目 绩效 考核、资金管理等管理制度基本建立。
➢ 十七大提出：缩小区域发展差距，必须注重 实现基本公共服务均等化
甘肃CDC
基本公共服务内涵
➢ 基本民生性服务，如就业服务、社会救助、 养老保障等
➢ 公共事业性服务，如公共教育、公共卫生 公共文化、科学技术、人口控制等
➢ 公益基础性服务，如公共设施、生态维护、 环境保护等
➢ 公共安全性服务，如社会治安、生产安全、 消费安全、国防安全等
文件：2015年12月，财政部、卫生计生委、食品药品 监管总局、中医药局联合印发《公共卫生服务补助 资金管理暂行办法》（财社〔2015〕255号），其中 第十四条规定，“在核定服务任务和补助标准、绩效 评价补助的基础上，基层医疗卫生机构获得的基本 公共卫生服务补助资金，可统筹用于经常性支出”。
《财政部 卫生部关于印发<中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办 法>的通知》（财社〔2004〕24号）
2糖尿病患者健康管理服务规范(ok)
安宁市2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容（一）糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）糖尿病随访管理1.对已确诊的糖尿病患者进行登记，填写“昆明市社区糖尿病患者登记表”（见附表1）；建立糖尿病病人专病档案，填写“昆明市糖尿病病人健康档案表”(见附表2)。
2.对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访，并填写“糖尿病患者随访服务记录表”（见附件3）。
随访管理内容包括：[1]测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖>L或血糖<L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
[2]若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
[3]测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
[4]询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
[5]了解患者服药情况。
[6]根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
①对血糖控制满意（空腹血糖值<L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
2型糖尿病患者健康管理服务规范(精选干货)
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内３5岁及以上2型糖尿病患者.二、服务内容（一）筛查对工作中发现的２型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导.（二）随访评估对确诊的２型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行４次面对面随访。
(１）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥１6．7mｍoｌ／Ｌ或血糖≤3．9mmoｌ/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥１10mmHｇ；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速(心率超过10０次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
...感谢聆听...（2)若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(３）测量体重，计算体质指数（ＢMI）,检查足背动脉搏动.(4）询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
(三)分类干预（1)对血糖控制满意(空腹血糖值〈7。
0mmo ｌ／L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
（２）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥７。
0mmol/L）或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访.（３）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况.（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。
（二）随访评估
对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随
访转诊情况。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检
对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、空腹血糖、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
具体内容参照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程
四、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展2型糖尿病患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、工作指标
（一）2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病患者健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
（二）管理人群血糖控制率=年内最近一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病患者人数×100％。
注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。
六、附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
附件
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□。