解读2006心房颤动指南
2006年心房颤动治疗指南解读(3)——房颤转复
１１ 不 同点 ．
（０ １ ２０ 年房颤指南奎 尼丁建议级别 为 ｌｂ ； 多非利 轻 微 或无左 房 扩 大 的有 症 状 房 颤 患 者 ， 以 选择 导管 Ｉ ）② 可
特、 胺碘酮 、 伊布利特为转复持续性（ ７天以上 ） 房颤有 消融 治疗 房颤 。
效 的药 物 （０ １ 指南 有 ６种 药 物 ） ③ 地 高 辛 和索 他 ２ ０６年指南房颤药物转复的注意要点 ２０ 年 ； ２０ 洛尔 不推荐 应 用 于房 颤转 复 （０ １年 指 南 认 为转 复 效 ２ １ 抗 心律 失常 药物 的分 类 ２０ ．
表 ２ 房顺转复方面药物治疗效 果
２ ４ 药 物维持 窦 性心律 的 注意 要点 ． ２ ４ １ 胺碘 酮 在 维 持 窦性 心 律 方 面要 好 于其 他 药 ． ． 物 一 。但 是 因为可 能发 生严 重 的不 良反 应 而成 为 二线 药 物 。胺 碘 酮特别 适 用于左 室 肥 厚 、 心力 衰竭 、 心病 冠 或 陈 旧性 心 肌梗死 的患者 。对 房 颤患 者 的 心率 控 制 有 协 同作 用 。
物转复开始前给予 Ｂ受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮 一
抗剂 预 防 房 扑 发 作 时 房 室 结 快 速 传 导 ； 在 电转 复 ③
补 充维 生 素 Ｂ 维 生 素 Ｃ、 生素 Ｋ及 叶酸 。 、 维
４ ６ ５ 药物 治疗 ．．
磷脂 酰胆 碱对 酒精 性 肝病 患者 有 防止组 织学 恶化 的趋 势 。维 生素 Ｅ、 草酸 制 剂 、 飞 蓟宾 （ 飞 蓟 素 ） 多 甘 水 水 、 烯磷 脂 酰胆 碱及 熊去 氧胆 酸等 药物 有不 同程 度 的抗氧 化、 抗炎 、 护肝 细胞 膜 及 细 胞 器 等 作 用 ， 床应 用 可 保 临 改 善肝 脏生 化学 指标 。但 不宜 同 时应用 多种 抗 炎保肝 药物 ， 以免加 重 肝脏 负 担 及 因药 物 间相 互 作 用 而 培 训 园 地 ・
心房颤动治疗指南
【2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南】房颤治疗的目的在于消除或改善症状，预防血栓栓塞事件，避免心动过速性心肌病，提高病人生活质量，改善预后。
房颤治疗的三大措施是控制心率、转复及维持窦性心律和预防血栓栓塞事件。
大多数房颤患者应首先考虑纠正紊乱的节律，恢复窦性心律，达到人体自然生理状态；对于不能恢复窦性心律的患者考虑控制心室率的同时预防血栓栓塞事件的发生。
【转复、维持窦性心律】1.什么情况下需要恢复窦律：房颤患者进行节律控制还是节律控制，应遵循个体化原则，没有一个适合所有情况的原则。
鉴于窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。
故对于孤立性房颤患者必须复律，对于年轻的房颤患者、速率控制良好仍有症状者、丧失心房对心排血量的贡献影响血流动力学的患者（如左室舒张功能减低）、快速房颤出现心绞痛加重或心力衰竭的患者，处理应尽可能地转复并维持窦性心律。
2.复律的条件或要求：⑴超声心动图检测心房内无血栓，左房内径＜50mm。
⑵心功能Ⅰ～Ⅱ级，如因房颤发生、心功能恶化应予复律，但应在控制心室率、心功能好转后进行。
⑶无风湿活动，无感染。
⑷复律当日无低血钾、无酸中毒等。
⑸持续性房颤少于1年。
⑹产妇生产后半年以上。
⑺急性左心衰竭好转后3个月以上。
⑻二尖瓣外科换瓣或成形术或经皮导管球囊扩张术后3个月以上。
⑼对新近发生栓塞并发症者，不宜复律。
⑽洋地黄中毒为复律禁忌证。
3.怎么复律⑴药物复律：2006新指南推荐的药物复律较2001年的指南相比，增加了一个类别—在房颤的药物复律上可能有害、而不建议使用的药物，即地高辛和索他洛尔。
***持续7d内的房颤的复律药物推荐***持续7d以上的房颤的复律药物推荐*** 房颤转复所用药物的剂量和用法***房颤转复方面药物治疗效果⑵直流电复律：略⑶导管消融：略⑷外科手术：略4.复律后需要注意些什么⑴窦性节律维持：复律后要维持窦律，需用药物一段时间。
2006年ACC／AHA／ESC心房颤动控制指南解读
2006年ACC房颤治疗指南
3．特殊情况下的抗凝治疗
（1）转复窦性心律：
房颤持续时间超过48小时或不详并准备接受药物或电复律的患者，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR：2.0～3.0）。房颤持续时间小于48小时伴有血液动力学不稳定的患者（如心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。若房颤持续时间超过48小时，但因血液动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给予肝素，首先静脉注射负荷量（80iu/kg）后持续静注维持量（18iu/kg·h），调整剂量使活化部分凝血酶原时间（APTT）延长至正常对照的1.5～2倍。复律后继续口服华法林进行抗凝治疗（INR：2.0～3.0）至少4周。皮下注射低分子肝素的证据有限。
3．华法林的应用和监测方法
（1）华法林的起始剂量2.5～3 mg/d，起效时间2～4 d，5～7 d达治疗高峰。
（2）在开始治疗时应隔天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测2次，共1～2周。稳定后，每月复查1次。
（3）华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0，则减少华法林的剂量。
④急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服2～5mg的维生素K1，INR将在24小时内降低。
⑤INR＞9.0但临床上没有明显出血，可口服2～5mg的维生素K1，必要时重复使用。
⑥严重出血或华法林＞20.0时，可根据情况静脉应用维生素K110mg、新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注，每12小时可重复应用维生素K1。
2．节律控制和室率控制的选择
应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
房颤新指南.2006ACC-AHA_
3．房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛，心肌梗死[MI]，休克，或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）
Ⅱa类推荐
1．药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律，预防心动过速性心肌损害。（C）
2．不时可以有些患者房颤复发较为耐受，因为进行了抗心律失常的成功治疗。（C）
3．可对那些没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗。（C）
4.不伴器质性心脏病的孤立性房颤门诊患者，当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律，普罗帕酮氟卡尼的应用有益。（B）
III类推荐
1.洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者。（B）
2.未用药物控制不用室节导管消融术。（C）
3.失代偿的心衰和房颤患者，静脉应用非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重血流动力学障碍，不推荐使用。（C）
4.房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂会加重心室的反应，不推荐使用。（C）
1．地高辛和β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率。药物选择应个体化，避免心动过缓。（B）
2．若药物不足以控制病情或有相关副作用，消除房室结或旁路可控制心率。（B）
3．当其他方法无效或冲突时，可静脉应用胺碘酮控制心率。（C）
4．房颤患者不必施行电复律和旁路患者，可换作普鲁卡胺或伊布利特。（C）
b．直流电复律
2006年ACC、AHA、ESC心房颤动治疗指南
2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南2007-10-8关键词：ACC AHA ESC 房颤编者按：2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
2006年美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
2006年房颤指南ACC
2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南二房颤的药物治疗（一）治疗原则1．目标房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律（节律控制）。
室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。
节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。
有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。
但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
2．节律控制和室率控制的选择应个体化的选择有症状的房颤患者的治疗方式。
在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：（1）房颤的类型和持续时间；（2）症状的严重程度：（3）伴随的心血管疾病；（4）年龄；（5）其他疾病；（6）短期和长期的治疗目标和（7）药物和非药物治疗的选择。
在选择室率控制作为长期的治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。
房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。
认识到这一点的意义是，不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。
根据AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management，房颤进行心律控制的随访研究）等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状，无需考虑恢复窦性心律。
房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。
（1）目标对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。
考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。
若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。
若房颤导致血液动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。
老年人可选用室率控制改善症状。
（2）对血栓栓塞并发症和死亡率的影响与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。
从2006版指南看心房颤动治疗策略
较高的栓塞发生率 。在上个世纪 ７ 、０年代及 ９ ０８ ０ 年代早期 ， 比较强调转复的重要性 ， 只要具备转复指
征， 均给 予药 物 复 律或 电复 律 。但 在 随后 的 临床 实 践 中发 现 ， 期应 用抗 心律 失 常药物 的副作用 增 多 ， 长 致 心律 失 常 作用 显 见 ， Ｆ的复 发 率仍 然 比较 高 ， Ａ 复
维普资讯
国际 内科学杂志 ２０ ０ ７年 ７月第 ３ ４卷第 ７期
・
３ ７・ ９
从 ２０ ０ ６版指 南 看 心房 颤 动 治疗 策 略
单 亮， 克 刘 综 述 ； 郑 方胜 审校
摘要 ：心房颤动 （ Ｆ 的治疗主要围绕三个方面 ： 制心室率或转复窦律 ； Ａ） 控 抗凝 时机 、 抗凝 药物 和抗 凝强 度 的选择 ； 外科 手术或射频 消融治疗的选择 。根据 最新的 Ａ Ｆ治疗指 南 ， 结合 中国实 际情况 ， 针对 不 同
（ｎ Ｊ ｎ ｒ ｅ ， ０ ７ ３ ３ ７３９ Ｉｔ ｔ ｎＭ ｄ ２ ０ ，４：９ —９ ） Ｉｅ
心 房 颤 动 （ ｔａ ｆｒｌｉ ，Ａ 是 临 床 常 见 Ａｒ ｌｉ ｉａｏ ｉ ｂ ｌｔｎ Ｆ） 病 ，Ｆ的发病 率 在一 般 人 群 中 为 ０４ ～ ． ％ ， Ａ ．％ ２ ０ 老 年人 Ａ Ｆ发 生 率 较 高 ，０岁 以上 人 群 为 ２ 一 ％ ， ６ ％ ４ ７ ５岁 以上人 群 超 过 １％ ¨ 。 老年 人 的年 发 病 率 可 ０ 达 ５４ 【 ， 随着 年 龄 增 加 ， Ｆ发 病 率 增 加 ｌ 。 ．％ ２ 且 ｊ Ａ ３ ｊ 年 龄每 增加 １ ０岁 ， 病 率 增 加 １ 发 ４倍 ，５岁 以 上 的 ７ Ａ Ｆ患者 约 占 Ａ Ｆ总 数 的一 半 Ｈ 。世 界 心 脏 病 之 父 ｊ
《ACCAHAESC心房颤动处理指南2006》系列解读之四_手术后心房颤动的处理
治疗效果。
3.2 微量白蛋白尿和蛋白尿微量白蛋白(微量白蛋白尿30～300mg/d)和大量蛋白(蛋白尿>1g/d)的出现与肾功能衰竭、心脏病、脑卒中和血管病死亡率危险增加密切相关。
3.3 B2型脑钠肽心脏激素水平已成为诊断症状性心力衰竭和无症状左室功能障碍患者的敏感性和特异性指标。
B2型脑钠肽(BNP)增高提示心力衰竭和急性冠脉综合征患者预后不良。
BNP未来可作为评价左室重构及缺血与非缺血性心肌病预后的有用替代指标。
3.4 未来的血管监测趋势早期血管疾病综合评估系统将成为未来血管危险评价的措施。
由于任何替代指标在预测CVD进展方面都不具有很高敏感性和特异性,因此,理想的策略是将多种评价指标综合来发现早期病变。
这就意味着采取一种积分系统来分析其疾病早期的生物学改变,与弗明汉危险积分很相似。
但此积分系统的价值仍需要前瞻性的研究证实。
3.5 多种危险因素控制与血管病变早期逆转对发生急性心脑血管疾病后进行有效的诊治固然十分重要,但是为了减轻我国日益加重的心脑血管疾病负担,更重要的是从根本上减少心脑血管疾病的发生。
首先应加强群体健康知识的普及教育,使人群对自身健康情况加强关注、对疾病危险因素早期控制,对早期症状提高警惕,发现可疑症状能够及时就医,提高对自身疾病及其控制情况的知晓率;采取简单无创的方法对广大社区人群,特别是具有高危因素者进行定期筛查,结果异常者在心脑血管专科医务人员或具有一定心脑血管预防治疗知识人员的指导下,积极进行改变生活方式、降脂、降压、戒烟等疾病的一级预防,将疾病遏制在萌芽中。
中国血管病变早期检测技术应用指南的制订有利于规范使用血管疾病早期检测技术,早期发现疾病,及时采取合理的干预措施,传统的药物包括他汀类药物、转换酶抑制剂对逆转血管早期病变有益,新型的胶原交联抑制剂通过抑制血管壁内糖基化终末产物的过度聚集减轻动脉僵硬度,改善血管功能,从而避免心脑血管事件的发生。
3.6 从血管疾病到血管健康血管病的综合认识和系统防治,无疑推动血管病学这门新兴学科的发展,它是集传统的心血管病学、神经科学、内分泌学、肾内科学、冠脉外科学、血管外科学、血管生物力学和健康教育学融合形成的新兴学科,有助于全面防治血管疾病,降低血管性疾病导致的人群致死和致残率,最终从治疗疾病转向预防疾病,综合维护血管健康,提高全民的整体素质。
2006ACC／AHA／ESC心房颤动指南中的一些新观点
龄、 性别 、 心脏疾病风险和并存疾病来决定合适的抗凝治疗。
而新 指南中更看 重卒 中 的风 险 ， 并以其 作 为决 定抗凝 的标 准， 而不论患者是否是窦性 心律 。
根据 旧的指南 ， 只要 具 有一 项危 险 因素 （ 龄 大 于 ７ 年 ５
岁、 心力衰竭 、 左室射血分数 ≤０ ３ 、 ． ５ 甲状腺 功能亢 进 、 高血 压、 风湿性心脏病 、 换瓣术后 、 既往 的栓 塞疾病 史以及 心房血 栓） 或者年龄大于 ６ 并且伴 有冠状 动脉疾 病或糖尿 病 的 ｏ岁 患者都需要接受 １服华法令 ， 意味着大量的患者需要抗凝 ２ １ 这 治疗 ， 不仅 给一些低危患 者的生活带来了不便也耗 费了大量 的社 会 资 源 。新 指 南 中提 出 了 Ｃ ＡＤ （ ａｄａ ａｕｅ Ｈ Ｓ Ｃ ｒｉ Ｆ ｉ ｒ， ｃ ｌ
维普资讯
中国心脏起搏与心电生理杂志 ２０ ０７年第２ 卷第 １ １ 期
・ １・ ８
２０ Ｃ Ａ Ａ Ｅ Ｃ心房颤动指南中的一些新观点 ０６ＡＣ ／ Ｈ ／ Ｓ
董佳 霖
中图分类号 Ｒ ４ ． ５ ５ １７ 文献标识码 Ａ 文章编号
刘旭
１０ ０ ７—２ ５ （ ０７ ０ 一０８ ０ ６ ９ ２ ０ ） ｌ ０ １— ２
则是心力衰竭伴房颤 的首选 ， 值得注 ｒ ｎ ｏ， ｇ ， ｉ ｅ ｓ Ｓｏｅ［ ｏｂ ｄ ） ｙｅｅｓ ｎ Ａ ｅ Ｄａ ｔ ， ｔｋ Ｄｕｌ ］ 非瓣膜性房 ｔ ｉ ｂｅ ｒ ｅ
颤卒 中风险评分表 ， 不同患者的卒 中风险进行评估 。并且 将
将风险 因素分为低危 （ 女性 、 年龄 ６ ７ 、 状动脉疾 病 、 ５— ４岁 冠
美 国心 脏 病 学 会 、 国 心 脏 学会 和 欧 洲 心脏 病 学 会 美
2006年ACCorAHAorESC 心房颤动 医治指南
2006年ACC/AHA/ESC 心房颤动治疗指南（2001年指南修订版）的解读美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式发表心房颤动（简称房颤）治疗指南（2001年的心房颤动治疗指南的修订版本）。
这次心房颤动治疗指南的修订，是依据2001～2006年间，从PubMed/MEDLINE，Cochrane 图书馆(包括Cochrane 数据库和Cochrane 对照试验登记)的文献，以英文文献为主，计算机主要检索项包括：心房颤动、年龄、心房重塑、室结传导、房室结、复律、分类、临床试验、并发症、隐匿传导、费用－效益、除颤器、人口统计、流行病学、试验、心力衰竭、血液动力学、人类、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、荟萃分析、心肌梗死、药理学、手术后、妊娠、肺部疾病、生活质量、心率控制、心律控制、风险、窦性心律、症状、心动过速介导的心肌病。
具体讲，新的证据主要来自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFÉ等研究为代表，确定了对慢性心房颤动患者控制心室率与复律二个策略的方向，以及进一步强化抗凝治疗预防血栓尤其是预防缺血性脑卒中的重要性；②心房颤动射频消融治疗的进展。
如同2001年版心房颤动指南，2006年版心房颤动指南，依旧首先整体回顾关于心房颤动的定义、分类、流行病学、病理机制和临床特征的最新的信息。
对心房颤动治疗建议，包括以下几个方面：①药物控制心房颤动患者的心室率；②预防血栓；③心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；④维持窦性心律；⑤七个特殊情况下心房颤动的治疗，包括：手术后心房颤动、心肌梗死心房颤动、肥厚型心肌病心房颤动、妊娠期心房颤动、预激综合症心房颤动、甲状腺功能亢进症心房颤动、肺疾病心房颤动。
而2001年指南的建议为：①心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；②药物治疗维持窦性心律；③药物控制心房颤动患者的心室率。
房颤治疗指南解读
永久性房颤2
1 持续时间<7天，绝大多数<24小时 2 复律无效或无指征
3 阵发性及持续性房颤均可复发
5
房颤的流行病学特征及预后
• 房颤的患病率和収生率：
– 普通人群中，房颤的患病率约为0.4~1%，在年龄大于80岁的老年人中可增至8% – 我国人群房颤患病率为0.77%（胡大一等，2006）
• 房颤的预后：房颤导致心力衰竭、中风及全因死亡率 增加。
22
给药途徂
口服 口服、静脉 静脉 静脉 口服 静脉 口服、静脉 口服
适应证
Ⅰ Ⅱa Ⅱa Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb Ⅱb
证据水平
A A A B B C B B
已证实有效的药物推荐用药方法
药物 胺碘酮 Amiodarone 给药 途徂 口服 药物方法 住院病人：每日1.2~1.8 g，分次服用， 直至总量10 g，然后每天200~400 mg维 持，戒30 mg/kg一次服药。门诊病人： 每天600~800 mg，分次服用，直至总量 10 g，然后每日200~400 mg 维持。 潜在副作用 低血压、心 动过缓、QT 延长、尖端 扭转型室速 （少见）、 胃肠道丌适、 便秘、静脉 5~7 mg/kg，持续30~60分钟，然后每日 炎（静脉用 1.2~1.8 g持续静脉用药；戒者分次口服， 药时) 直至总量10 g，然后每日200~400 mg 维 持。 600 mg 1.5~2.0 mg/kg，持续10~20分钟 低血压、快 速传导性房 扑
30
维持窦性心律 药物的一般选择（2）
夜间房颤：
需要考虑OSAS
一种药物无效时，考虑联用
β 叐体阻滞剂，胺碘酮/索他洛尔和IC类药。 钙拮抗剂（合心爽）和IC类（氟卡胺和心律平）
房颤控制指南解读
0.05～0.2mg/kg/min
0.1～1mg/min 0.125~0.375mg/d (iv or po)
三、心室率的控制
非急性情况心室率控制（口服用药）：
• 洋地黄类：适用于心衰及老人
• 对持续性房颤室率控制常有效
• 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：用于心功能正常者
依布利特、多非利特 Ⅳ类：非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
延迟复律（等等看方案）
未转复
胺碘酮治疗4～6周
直流电复律
索他洛尔：考虑使用，但需住院监测
Ⅰc类不宜使用
阵发性房颤
首选ⅠC类
• 只适用心功正常 • 普罗帕酮：1.5～2.0mg/kg iv，10～20min以上
胺碘酮：心功不全、血流动力学障碍者
三、心室率的控制
急性房颤心室率的控制（静脉用药）：
• 洋地黄类：用于心功能不全时
• 非急性房颤室率控制的一线药物
• 非二氢吡啶类钙离子拮抗剂：用于心功能正常者
• 维拉帕米、地尔硫卓
• β受体阻滞剂：用于心功能正常者（术后房颤）
• 普奈洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔
• 胺碘酮：WPW、心衰时或其他药物无效时
递增能量
最大360J
>1min
>1min
药物复律
ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 ⅠC类：普罗帕酮、氟卡尼 Ⅲ类：索他洛尔、胺碘酮、
依布利特、多非利特
洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂无直接复律 作用
抗心律失常药物分类
抗心律失常药物分类
ⅠA类：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺 ⅠB类：利多卡因、慢心律 ⅠC类：普罗帕酮、氟卡尼 Ⅱ类：β受体阻滞剂 Ⅲ类：索他洛尔、胺碘酮、溴卞胺
2006 美国心脏病学学院美国心脏学会欧洲心脏病学学会房颤控制指南_
2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南ACC/AHA Practice GuidelinesCirculation2006 美国心脏病学学院/美国心脏学会/欧洲心脏病学学会房颤控制指南委员会成员：Valentin Fuster, Lars E。
Rydén, David S。
Cannom, Harry J。
Crijns, Anne B。
Curtis, Kenneth A。
Ellenbogen, Jonathan L。
Halperin, Jean-Yves Le Heuzey, G。
Neal Kay, James E。
Lowe, S。
Bertil Olsson, Eric N。
Prystowsky, Juan Luis Tamargo, Samuel Wann, ACC/AHA TASK FORCE MEMBERS, Sidney C。
Smith, Jr, Alice K。
Jacobs, Cynthia D。
Adams, Jeffery L。
Anderson, Elliott M。
Antman, Jonathan L。
Halperin, Sharon Ann Hunt, Rick Nishimura, Joseph P。
Ornato, Richard L。
Page, Barbara Riegel, ESC COMMITTEE FOR PRACTICE GUIDELINES, Silvia G。
Priori, Jean-Jacques Blanc, Andrzej Budaj, A。
John Camm, Veronica Dean, Jaap W。
Deckers, Catherine Despres, Kenneth Dickstein, John Lekakis, Keith McGregor, Marco Metra, Joao Morais, Ady Osterspey, Juan Luis Tamargo and José Luis ZamoranoI。
2006心房颤动指南
图3 心动过速自行终止放大图(模拟V 1导联) 图4 电生理检查时的心内电图 宽QRS 波心动过速发作时于H is 束不应期予右室早搏刺激,提前激动心房,且逆传心房激动偏心性传导顺序不变,重整心动过速,证实左侧旁道参与AVRT 形成融术。
电生理检查证实存在隐匿性左侧旁道,无旁道前传,并诱发左束支传导阻滞型AVRT (图4),未诱发房速及室速。
经穿间隔方法于左房侧消融左侧旁道成功,术后显示无旁道传导且不能再诱发心动过速。
本病例图1心动过速发作时的心电图表现为不典型左束支传导阻滞,因为患者既往无器质性心脏病史,常规心电图也没有束支传导阻滞、陈旧性心肌梗死等表现,故该心电图表现不是病理性变化。
尽管该表现最常见于室速,但该特异性在90%左右,如患者存在肥胖、胸部变形、心脏转位等情况均可能引起相应心电图变化,故仍应想到室上速伴差异传导的可能性,心内电生理检查未发现旁道前传及不能诱发室速也排除了相应的诊断。
本病例说明,常规体表心电图对宽QRS 波心动过速的鉴别诊断虽然困难,但心动过速的自发终止可能给我们提供必要的信息,帮助我们深入探讨其发生机制。
心内电生理检查则可以进一步明确该心动过速的形成机制。
(2005-02-24收稿)(向晋涛编辑)2006心房颤动指南 ACC /AHA /ESC 2006心房颤动(简称房颤)指南即将完成,与原指南的主要改变在于维持窦性心律的治疗法则和抗凝治疗的适应证。
维持窦性心律 维持窦性心律(简称窦律)的主要适应证为房颤发作中有症状的患者。
由于AFF I R M 及其它对比心率与节律控制的研究结果将被详细的讨论,但最终治疗的决定权在于医生。
因此,如果选择窦律,则应该应用指南的治疗流程选择合适的药物或消融治疗。
对于无器质性心脏病或很轻微的患者可以选择的药物包括:氟卡尼、普罗帕酮和索他洛尔。
新指南中将出现的主要变化是消融已成为第二选择的治疗,而并非像现在指南中最后选择的治疗。
此外,也不需要再试用多种药物,只要试用初始治疗中的一种即可考虑消融治疗。
心房颤动认识和建议2006
心房颤动：目前的认识和治疗建议中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动治疗专家组前言心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）是临床最常见的心律失常之一。
F ramingham 的研究报告提示，人群发病率为0.5% 左右，且随年龄增长其发病率增高[1]。
60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上[1]。
该病严重危害人类健康，轻者影响生活质量，重者可致残、致死。
因此，加强对房颤防治的研究，具有重要临床意义。
自2001 年中华医学会心电生理和起搏分会制订《心房颤动：目前的认识和治疗建议》以来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了空前的升华，尤其是对源于大静脉及心房内某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制，得到了较为完整的证实。
在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研究结果，已成为指导临床治疗的重要文献；尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治疗学的亮点，它刷新了治疗策略，变革了人们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里程碑式的贡献。
鉴于此，中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组在2001 年版的《心房颤动：目前的认识和治疗建议》的基础上，结合国内外近5年来的相关进展，制订了新的“认识与建议”，其内容涉及背景知识；房颤的临床表现及诊断与评价；房颤的治疗；急性房颤的治疗；围手术期房颤处理等方面。
心房颤动的定义和分类房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。
因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点[2]。
房颤的分类繁简不一，迄今尚无普遍满意的分类标准和方法，使各研究之间可比性差，在很大程度上影响了房颤研究的交流和发展。
鉴于此，欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）联合组织了一个研究小组建议采用临床分类方法，将房颤分为初发房颤（initial event）、阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）（表1）。
2006年心房颤动治疗指南解读(2)——预防血栓栓塞
2006年心房颤动治疗指南解读(2)——预防血栓栓塞
朱建国;那开宪
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2007(42)3
【摘要】@@ 1 2006年与2001年房颤治疗指南的比较[1,2]rn1.1 建议方面2006年房颤指南与2001年房颤指南相比,强调对患者危险因素进行分层,根据危险分层选用抗血栓栓塞药物;强调了对高危患者应加强抗凝治疗,中低危患者可以选用抗凝药物或阿司匹林;阿司匹林有效剂量范围修改为81～325mg.以下为2006年房颤指南不同点:
【总页数】4页(P55-58)
【作者】朱建国;那开宪
【作者单位】首都医科大学附属北京朝阳医院,心脏中心,100020;首都医科大学附属北京朝阳医院,心脏中心,100020
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.2006年心房颤动治疗指南解读(1)——室率和节律控制 [J], 朱建国;那开宪
2.2006年心房颤动治疗指南解读(3)——房颤转复 [J], 朱建国;那开宪
3.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(1) [J], 朱建国;那开宪
4.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(2) [J],
朱建国;那开宪
5.2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南解读(3) [J], 朱建国;那开宪
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复律过程中抗凝
► <48h的房颤无需抗凝 ► >48h
前3后4 或TEE
复律后窦律的维持
► 在维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗
心室率的控制
► 无转复窦性心律指证的持续性房颤 ► 有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预
的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性 心律后，也很难维持窦性心律 ► 抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房 颤本身的风险 ► 心脏器质性疾病，如左心房内径大于55 mm，二 尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。
洋地黄制剂
► 毛花苷丙（西地兰），首次剂量为0.4
mg缓
慢静脉注射 ► 10~20 min后可重复一次 ► 40~50 min起效，最大起效时间可能在用药 后几小时 ► 毛花苷丙可以和β-受体阻滞剂或钙拮抗剂联 合应用
急性房颤-复律
► 普罗帕酮
常用于没有器质性心脏病的急性房颤患者 首次给予70 mg缓慢静脉注射，必要时可以在15~30 min重复一次
CHADS 2 计分
Gage et al. JAMA, 2001, 285: 2864–2870
卒中危险分层
JAMA 2003; 290:1049-1056 Framingham Heart Study
ASA pk 华法令
卒中减少:
22%
绝对风险减少:
1.5%每年(一级预防) 2.5%每年(二级预防)
解读
2006ACC/AHA/ESC 和中国心房颤动
指南
J Am Coll Cardiol. 2006 Aug 15;48(4):854-906 Eur Heart J. 2006 Aug;27(16):1979-2030 中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组
分类
► 欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-
血栓形成的病理生理学
► 的缺血性卒中和体循环动脉阻塞一般是因来
自左房（LA）的栓塞所致 ►与 房 颤 有 关 的 血 栓 大 多 起 源 于 左 心 耳 （LAA），这在心前区（经胸）心脏超声上 不易检测到，而经食道心脏超声却是一种评 价左心耳功能 和检测血栓物质的敏感、特异 的方法。
► 由于房颤时心房丧失了节律性机械收缩，因
► 地高辛
抗栓治疗
LAA小血栓（5mm）
LA大血栓
卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF)
危险因素 记分 近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 ≥ 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2 CHADS2≥ 1 华发林
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6
Paroxysmal(1,4) (Self-terminating)
Persistent(2,4) (Not self-terminating)
Permanent(3)
► 1，持续时间通常小于7天以上（大多数小于24小时）的房颤发作 ► 2，通常超过7天 ► 3，心律转复失败或未尝试心律转复
► 4，可能反复发作的阵发性或持续性房颤。
段
急 性 房 颤 诊 治 流 程
急性房颤
► 控制心室率
一般房颤急性发作时心室率多在110~130 次 /min以上 对于血流动力学稳定的急性房颤，均宜控制心室 率，心室率减慢至100次/min以下，最好在 70~90 次/min 缓解症状，保护心功能。
急性房颤
► 控制心室率的药物
β-受体阻滞剂
心室率控制目标
► 心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预
防心动过速性心肌病 ► 控制的标准是静息时心室率60∼80 次/min， 而运动时90∼115 次/min ► 24 h 动态心电图监测记录的频率趋势图是评 定心室率控制的有用方法
控制心室率措施
► 目前以药物治疗为主 ► 对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻
► 房颤合并预激综合征时，如心室率过快
（>200次/分）时 ► 当心室率达250次/min
断联合起搏器植入的治疗方法。
药物治疗
► 房颤时心室率与房室结的有效不应期有关，因此，
一般采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物 以减慢心室率、缓解症状和改善血流动力学。 ► 这些药物包括
β-受体阻滞剂 钙通道拮抗剂 洋地黄类 某些抗心律失常药物
联合用药
► 美托洛尔（metoprolol） ► 胺碘酮
房颤的控制
► 房颤患者涉及3个目标
心率控制 血栓预防 节律紊乱的纠正
复律
► ►
房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结 果 维持窦性心律的益处
消除症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞性事件 消除或减轻心房电重构
► ►
阵发性房颤和新近（24 h内）发生的房颤，多数能够自行 转复为窦性心律。 房颤持续时间的长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素， 持续时间愈长，复律的机会愈小
病程>7d复律药物
直流电复律
►
体外
体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作 时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗 起始能量以150 ∼200 J为宜，如复律失败，可用更高的能量 电复律必须与R波同步
►
心内
自1993年以来，复律的低能量（< 20 J）心内电击技术已用于临床 外直流电复律失败的房颤患者，复律的成功率可达70%∼89% 该技术也可用于对电生理检查或导管消融技术过程中发生的房颤进 行复律 放电必须与R波准确同步
而左心耳血流速度减慢。已知左房/左心耳血 流减慢与自发性回声（spontaneous echo contrast）、血栓形成以及栓塞事件有关。 ► 房扑患者左心耳血流速度低于正常窦性心律 者，但高于房颤患者。不过，人们还不清楚 这是否就是左心耳血栓现患率较低、房扑患 者血栓栓塞发生率较少的原因。
房颤患者的检查
流行病学
► 在一项系列观察中，房颤占心律紊乱住院病
人的1/3(5) ► 据推测，约有230万美国人和450万人欧洲 人患有阵发性或持续性房颤 ► 房颤是非常昂贵的公共健康问题（每人每年 约3000欧元或3600美圆），总费用在欧联 已达到1.35亿欧元（约1.57亿美圆）。
患病率
► 人群房颤的患病率大概为0.4%-1%，并且
► 负荷剂量0.5
钙拮抗剂
► 地尔硫卓
负荷10~20mg缓慢静脉注射，15 min后可重 复一次，5 μg· kg-1· min-1或5~15 mg/h的速 度维持静脉点滴
► 维拉帕米
负荷5~10mg缓慢静脉注射，15~30min后可 再给予5mg静脉注射 5 mg/h的速度静脉点滴 每日总量不超过50~100 mg
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA pk 华法令
卒中减少:
62%
绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
颅外出血风险增加:
0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
随年龄增长而增加，至80岁以上则增长至 8% ► 房颤患者的平均年龄约75岁。男女患者的人 数相同
房颤的发生率
Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375
预后
► 非风湿性房的2-7倍， 每6例卒中中就有1例来自房颤患者 ► 在弗明汉心脏研究中，风湿性心脏病合并房 颤的患者卒中危险性比按年龄匹配的对照者 升高17倍 ► 弗明汉研究中50-59岁患者因房颤所致的卒 中每年发生率为1.5%，而80-89岁者则升 高到23.5%
h内的房颤多推荐应用药物复律，时 间更长的则采用电复律 ► 对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力 学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传 的房颤患者，则应尽早或紧急电复律 ► 伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、 感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一 般不予复律。
► 初发48
病程<7d复律药物
其他预防血栓方法
► 左心耳封堵术和闭合术
起搏治疗
► 起搏预防和治疗房颤的机制
心动过缓时，不同部位心房肌复极的离散度加大，有助 于房颤的发生。心房起搏可减少因心动过缓所导致的心 房肌复极离散度增加。 房性早搏后的代偿间期可形成长～短周期。这种长～短 周期有利于心房内电折返形成。起搏可纠正这种长～短 周期。 较快频率的心房起搏用来超速抑制心房内的异位兴奋灶。 而这些异位兴奋灶发放的电兴奋可能触发房颤。 心房多部位起搏，或在心房某些特殊部位起搏，如 Bachman 束，冠状窦远端或Koch 三角，可能改变心房 电激动的顺序，预防房性早搏诱发的房内折返
ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE） 联合组织了一个研究小组建议采用临床分类 方法，将房颤分为
初发房颤（initial event） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（permanent AF）
分类
First Detected
► 美托洛尔一般用量为4
mg（国产制剂4 mg/ 支）或5 mg（进口制剂为5 mg/支）静脉注 射，间隔5 min后重复，总量可达到12 ~15 mg。
艾司洛尔
► 艾司洛尔200mg/支
mg/kg，静脉注射1min，继 以50μg/kg/min静脉注射4~5 min；如无 效，可重复负荷剂量并继以100 ~300μg/kg/· min，静脉注射4~5 min或 0.05~0.2mg/kg/· min静脉滴注 ► 艾司洛尔半衰期极短（9 min）， ► 用于控制心室率时需持续静脉用药