胸腹主动脉瘤麻醉ppt课件
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体外转流 肋间动脉重建 脑脊液引流 （CSF Drainage） 脊髓低温保护（冰盐水灌注） 脊髓神经功能监测
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
.
22
.
23
脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建 方式
分段阻断，主动脉远端灌注
脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
➢ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注）
• 目标脊髓温度：25℃
➢ 降低室温
.
24
脑脊液引流
.
25
脑脊液引流是否还有风险？
脑脊液引流潜在的风险 ➢ Headache ➢ Meningitis ➢ chronic CSF leakage ➢ spinal or epidural hematoma ➢ subdural hematoma
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大 疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常 范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
.
来自百度文库
33
术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
开放后及术后维持血容量及心功能
.
31
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
.
32
术前辅助检查
冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支 中段心肌桥
根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似 可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显， 似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉 扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开 放管径约40mm
.
27
•
.
28
肾脏保护策略
术前评估
➢ 肾血管解剖及病变 ➢ 肾功能
术前优化
➢ 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） ➢ 静脉水化，碱化 • 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h • 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg
.
29
肾脏缺血和保护策略
.
14
吻合完成了
.
15
并发症和死亡率
Safi HJ,J Vasc Surg ,1998
.
16
术后并发症和死亡率
死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率
30~60% 术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行
气管造瘘。 心脏并发症高
.
17
术前准备：讨论重点
器官保护
➢脊髓保护
➢肾脏保护
.
4
主动脉瘤的病因
粥样硬化变性样病变（80%）
慢性主动脉夹层（17%）
其它（ 3%）
➢ 创伤
➢ 感染（梅毒、真菌）
➢炎症（Takayazu's arteritis）
➢ 动脉囊性中层坏死
➢ 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan's
syndrome）
.
5
TAA的crawford分型
.
26
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
.
34
麻醉监护和准备
常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉 气体
右桡动脉+右股动脉测压
Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温
TAAA最常伴发的内科疾病 动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式 主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略
.
18
主动脉阻断远心侧灌注
单纯主动脉阻断 体外循环支持
➢ 部分转流（左房——股动脉转流） ➢ 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）
Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）
➢顺行性灌注 ➢逆行性灌注
.
19
.
20
术前准备和监测
血库足够的血制品 拟单肺通气，放置双腔气管导管 放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压
TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP）
运动诱发电位（MEP）
.
21
脊髓保护的策略
.
6
TAA的手术治疗
手术指征
➢ 瘤体直径大于5cm ➢ 发生（下肢、内脏）缺血 ➢ 内科治疗反应不佳
手术方式
➢ Open Surgery ➢ Endovascular Intervention
Visceral Hybrid Procedure
.
7
.
8
.
9
.
10
.
11
.
12
.
13
完成远端吻合口
系统回顾
➢ 老慢支，肺气肿病史
➢ 无冠心病史
.
2
体格检查无阳性发现 术前实验室检查： LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均
在正常范围内
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
.
3
胸腹主动脉瘤TAA
病因
解剖分型
手术治疗方式
并发症和死亡率
术前准备和监测
胸腹主动脉瘤手术
——临床麻醉关注点
Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）
.
1
男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周 余”入院
患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步 CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩 张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约 5.4cm，扩张段见附壁血栓
肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素
➢ 术前肾功能减退 ➢ 阻断时缺血 ➢肾血流中血栓形成及栓塞 ➢ 低血容量和低血压
.
30
肾脏保护策略
术中措施
➢ 分段阻断，缺血时间<30min ➢ 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） ➢ 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温
（4℃NS） ➢ 阻断前使用甘露醇
➢ Somatosensory-evoked potentials(SSEPs) ➢ Motor-evoked potentials(MEPs)
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脊髓保护的实施
以SSEPs、MEPs监测结果决定血管重建 方式
分段阻断，主动脉远端灌注
脑脊液引流，控制压力≤10mmHg 全身轻度低温：32℃~33℃
➢ 全身低温优于局部（4℃NS硬膜外灌注）
• 目标脊髓温度：25℃
➢ 降低室温
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脑脊液引流
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脑脊液引流是否还有风险？
脑脊液引流潜在的风险 ➢ Headache ➢ Meningitis ➢ chronic CSF leakage ➢ spinal or epidural hematoma ➢ subdural hematoma
CT：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变伴左上肺大 疱；双肾囊肿
肺功能:轻度阻塞性通气功能障碍，血气分析正常 范围内
ECHO:胸主动脉内径增宽，其内可疑附壁血栓
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来自百度文库
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术前准备和手术计划
术前准备
➢ 监护 ➢ 他汀类和β受体阻滞剂 ➢ 术前用药：术前晚及术前一小时镇静药物
手术计划
➢ CPB（股股转流） ➢ 全降主动脉人造血管置换 ➢ 肋间动脉、内脏动脉重建术
开放后及术后维持血容量及心功能
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诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
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术前辅助检查
冠脉CTA ：左前降支近端非钙化斑块，左前降支 中段心肌桥
根大动脉CTA ：左侧T3-4，T9-10椎间隙水平似 可见相对粗大血管，以左侧T9-10椎间隙水平明显， 似走形入脊髓，未见明显发卡样结构。腹主动脉 扩张，最大径约56mm,内见低密度血栓形成，开 放管径约40mm
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肾脏保护策略
术前评估
➢ 肾血管解剖及病变 ➢ 肾功能
术前优化
➢ 避免肾毒性药物（糖苷类，ACEI类，NSAIDS） ➢ 静脉水化，碱化 • 晶体液水化 术前12h 0.45%NS 1.5ml/kg/h • 碱化尿液 术中NaCO3 2~5mmol/kg
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肾脏缺血和保护策略
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吻合完成了
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并发症和死亡率
Safi HJ,J Vasc Surg ,1998
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术后并发症和死亡率
死亡率20% 术后截瘫或轻瘫 5~40% 术后6%需要透析，需要透析的患者死亡率
30~60% 术后肺功能不全接近50%，8~14%需要行
气管造瘘。 心脏并发症高
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术前准备：讨论重点
器官保护
➢脊髓保护
➢肾脏保护
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主动脉瘤的病因
粥样硬化变性样病变（80%）
慢性主动脉夹层（17%）
其它（ 3%）
➢ 创伤
➢ 感染（梅毒、真菌）
➢炎症（Takayazu's arteritis）
➢ 动脉囊性中层坏死
➢ 累及主动脉壁的结缔组织疾病（Marfan's
syndrome）
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5
TAA的crawford分型
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26
• Cina CS et al.Cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia during thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery: a systematic review and meta-analysis.J Vasc Surg 2004;40;36-44
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34
麻醉监护和准备
常规监测：ECG、SpO2、EtCO2、麻醉 气体
右桡动脉+右股动脉测压
Swan-Ganz,TEE 脑氧饱和度监测 脑脊液测压和引流 血液和体表加温
TAAA最常伴发的内科疾病 动脉瘤的范围和拟采用的手术修补方式 主动脉阻断远心侧灌注计划 脊髓缺血的监测 肾脏和脊髓的保护 血流动力学监测和通气策略
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主动脉阻断远心侧灌注
单纯主动脉阻断 体外循环支持
➢ 部分转流（左房——股动脉转流） ➢ 股静脉——股动脉转流（需要使用膜肺）
Deep Hypothermic Circulatory Arrest（DHCA）
➢顺行性灌注 ➢逆行性灌注
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术前准备和监测
血库足够的血制品 拟单肺通气，放置双腔气管导管 放置大直径的静脉通路（颈内V、肘前V） 右侧桡动脉穿刺测压、股动脉穿刺测压
TEE CVP、肺动脉压、心排量监测 脑脊液引流 体感诱发电位（SSEP）
运动诱发电位（MEP）
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脊髓保护的策略
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TAA的手术治疗
手术指征
➢ 瘤体直径大于5cm ➢ 发生（下肢、内脏）缺血 ➢ 内科治疗反应不佳
手术方式
➢ Open Surgery ➢ Endovascular Intervention
Visceral Hybrid Procedure
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完成远端吻合口
系统回顾
➢ 老慢支，肺气肿病史
➢ 无冠心病史
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2
体格检查无阳性发现 术前实验室检查： LDL,ApOa,ApOb,CRP均升高，其余指标均
在正常范围内
诊断和拟行手术
➢胸腹主动脉瘤 ➢胸腹主动脉人造血管置换术
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胸腹主动脉瘤TAA
病因
解剖分型
手术治疗方式
并发症和死亡率
术前准备和监测
胸腹主动脉瘤手术
——临床麻醉关注点
Surgery of Thoracoabdominal Aortic Aneurysm（TAA）
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男性，60岁，因“体检发现降主动脉瘤2周 余”入院
患者2周前体检 B超发现腹部阴影，进一步 CT检查提示：降主动脉局部管腔扩张，扩 张段自主动脉弓至腹腔干以上，最宽径约 5.4cm，扩张段见附壁血栓
肾功能为压力依赖性 术后急性肾衰的主要风险因素
➢ 术前肾功能减退 ➢ 阻断时缺血 ➢肾血流中血栓形成及栓塞 ➢ 低血容量和低血压
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肾脏保护策略
术中措施
➢ 分段阻断，缺血时间<30min ➢ 远端主动脉灌注/全身低温（33℃） ➢ 肾动脉灌注（60~70mmHg）/局部低温
（4℃NS） ➢ 阻断前使用甘露醇