病例讨论消化溃疡性结肠、直肠炎20121126

连续大小不等糜烂及溃疡，血肿，底被白苔，质脆
，接触易出血。嘱患者出院后口服止血药，1个月后
复查。 12/1/2019
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谢谢
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1行2/1/2，019 以防穿孔。
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中毒性巨结肠
中毒性巨结肠：多发生在爆发型或重症溃疡 性结肠炎患者。此时结肠病变广泛而严重， 累及肌层与肠神经，肠壁张力减退，结肠蠕 动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急 性结肠扩张，一般以横结肠最严重。常因低 钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类 制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒 血症明显，有脱水和电解质平衡紊乱，出现 鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。
①首先应反复做粪便病原体检查，连续3次粪便培养 以除外细菌性痢疾及阿米巴痢疾。②血沉加快、 CRP增高是活动期的标志，严重病例血清白蛋白下 降。③应行腹部X线平片（CT）检查，明确有无结 肠扩张。④最终确诊有赖于结肠镜检查。
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问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能 否行钡剂灌肠，为什么？
患者目前出现腹胀，肠鸣音减弱，血钾3.11mmol/L
，考虑存在中毒性巨结肠可能，此种情况下应禁忌
应用钡剂灌肠，以免诱发或加重中毒性巨结肠。
注：患者连续3次行便培养检查，均未查出病原菌，
血沉明显加快，CRP升高明显，白蛋白轻度降低，
患者行腹平片见结肠扩张，结肠袋消失。患者应进
一步行结肠镜检查明确病变，但在该病例应暂缓进
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问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？
①慢性细菌性痢疾 常有急性菌痢病史，粪便检查可
分离出痢疾杆菌，直肠拭子或内镜检查时所取得的
渗出物进行培养，可分离出痢疾杆菌。
②阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左
侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜
④克罗恩病 一种消化道的慢性、反复发作和非特异
性的透壁性炎症， 病变呈节段性分布， 可累及消化
道任何部位，其中以末端回肠最为常见，结肠和肛
门病变也较多。腹泻一般无肉眼血便，本病还可伴
有皮肤、眼部及关节等部位的肠外表现。
⑤大肠癌 多见于中老年，经直肠指检常可触及到肿
块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值
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辅助检查：结肠镜（2月前）：距肛管7cm以下
直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡， 覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿。入院后急检：血 常规WBC 16.16×109/L，NE 91.14%，RBC 5.26×1012/L，HGB 164g/L；凝血常规PTA 124%， FBG 5.65g/L；血钾3.11mmol/L；随机血糖 6.6mmol/L；便常规红细胞满视野，隐血阳性。
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问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？ 对该病例应如何治疗？ 治疗方案的选择要从以下方面考虑：①根据病情分 期，是急性期还是缓解期？②治疗要考虑病变范围 和病情的轻、中、重。在急性发作期，一旦诊断成 立，治疗要尽早，药量要给足，治疗要个体化。
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问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？
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问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？
根据病史、查体及检查所见，初步诊断为：溃疡性 结肠、直肠炎，合并下消化道出血，电解质紊乱-低 钾血症，考虑存在中毒性巨结肠可能。
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问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与
哪些疾病相鉴别？
诊断依据：①中年女性，慢性病程，发作期与缓解 期交替。②间断排黏液脓血便，伴里急后重，并出 现腹部隐痛，以下腹部为著，便后疼痛缓解，间断 鲜血便1天。③查体：轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部 压痛，肠鸣音减弱。④结肠镜（2月前）：距肛管 7cm以下直肠黏膜充血，水肿及糜烂，并见点条状 浅溃疡，覆白苔，齿线上黏膜充血，水肿；血清离 子：钾 3.11mmol/L；便常规：红细胞满视野，隐血 阳性；血常规：WBC16.16×109/L，NE91.14%。
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既往史：高血压病2年，最高血压达170/120mmHg
，未规律服用降压药，否认糖尿病病史，否认肝炎、 结核病史，无药物过敏史，否认进食不洁食物史。
体格检查：T 36.5℃，P 108次/分，R 20次/分，
Bp 140/100mmHg。神清语明，抬入病房，轻度贫 血貌，睑结膜略苍白，皮肤及巩膜无黄染，未见肝 掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸 音清，未闻及干湿音，心率108次/分，律整，各瓣膜 听诊区未闻及杂音及额外心音。腹膨隆，下腹部压 痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未 触及，肠鸣音减弱，移动性浊音阴性，双下肢无浮 肿。四肢关节无红肿。
问题1 该病例主要特点是什么，是如何演变的？
①中年女性。②慢性病程，发作期与缓解期交替， 近期加重。③以黏液脓血便、腹痛及血便为主症。 ④查体轻度贫血貌，腹膨隆，下腹部压痛，肠鸣音 减弱。⑤结肠镜示距肛管7cm以下直肠黏膜充血， 水肿及糜烂，并见点条状浅溃疡，覆白苔，齿线上 黏膜充血，水肿；血常规：WBC 16.16×109/L， NE 91.14%；便常规：红细胞满视野，隐血阳性。
多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到
溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。
③血吸虫病 疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可
发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性，直肠镜检查在急性
期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理
检查发现血吸虫卵。
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问题2 该病例的初步诊断及诊断依据是什么？需与 哪些疾病相鉴别？
消化讨论
杭州师范大学内科教研室 徐长青
病例 1
王×，女性，54岁。 主诉：间断排黏液脓血便3个月，加重伴腹痛 2天。 现病史 3个月前无明显诱因出现排黏液脓血便，每日1次，
多为糊状，伴下腹隐痛，便后腹痛缓解，遂至×市医院就诊， 查结肠镜示非特异性溃疡性直肠炎，回当地医院住院治疗， 给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后病情好转，大便恢复 正常。2天前无明显诱因再次排黏液脓血便，每日3～4次， 伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为著，1天前腹痛 加重，为绞痛，伴腹胀，同时出现间断血便，为鲜红色，总 量约500ml，无头晕、心悸、出汗，无恶心、呕吐、反酸、 嗳气。
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问题3 该病的腹痛特点是什么？
溃疡性结肠炎患者腹痛特点：轻型患者可无腹痛或 仅有腹部不适，一般诉有轻度至中度腹痛，多为左 下腹或下腹的阵痛，亦可涉及全腹。有疼痛-便意便后缓解的规律，常有里急后重，若并发中毒性巨 结肠或炎症波及腹膜，有持续性剧烈腹痛。
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问题4 为明确诊断，需进一步做哪些辅助检查？能 否行钡剂灌肠，为什么？
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问题5 溃疡性结肠炎的治疗方案的选择是什么？
对该病例应如何治疗？
注：患者经禁食、补液、纠正水和电解质紊乱、抗
炎、抑酸、激素（地塞米松）短期冲击疗法、营养
、支持治疗一周后，症状明显缓解，大便正常，无
腹痛感，查体无腹部压痛，肠镜示：距肛缘约30cm 以下乙状结肠、直肠黏膜弥漫性充血水肿，见环周
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问题1 该病例主要特点呈发作-缓解-发作的特点。患者3 个月前间断排黏液脓血便，伴下腹隐痛，便后腹痛 缓解，后给予抗炎、灌肠等治疗（具体不详）后大 便恢复正常；2天前再次排黏液脓血便，次数较前次 增多，伴里急后重，并出现腹部隐痛，以下腹部为 著，腹痛程度较前次加重，同时出现间断血便，为 鲜红色，总量约500ml。
对该病例应如何治疗？ 该患者为重型结肠炎并发中毒性巨结肠，电解质紊 乱，病情危重，治疗上应在禁食、积极大量补液、 纠正水和电解质紊乱、静脉营养、全身支持疗法的 基础上，静脉给予肾上腺皮质激素，以尽快控制病 情，并应用广谱抗生素及抗厌氧菌药物控制继发感 染，若出现穿孔、出血等严重并发症或经积极内科 治疗24～48小时无效者，应及时考虑手术治疗。