病历检查整改通知单
医院病历问题反馈及整改措施
医院病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。
各月病案质量检查通报
病案质量检查通报------关于1月份病历检查通报各科室、护理部：现将2019年1月份的病历质量点评通报如下：一、点评方法：由医务科组织，会同业务院长、科主任及病案管理小组部分成员，对全院各科归档病历进行了质量检查，内、外、妇科三科室每位住院医师随机抽两份病历。
二、点评标准：以《江苏省病历书写质量标准》2013版为准。
三、点评结果：抽取内科：19份，外科：12份，妇产科：10份。
共41份病历。
点评记录详见附页。
四、点评存在问题及整改措施：本月病历书写质量40份甲级病历，1份乙级病历，普遍存在首页多处空缺。
主要问题：1.内科病历：首页多处空缺；上级医师未审核签字；现病史记录过于简单；主治、副主任医师指导意见模糊；医患沟通签字不全或缺出院前沟通，无上级医生同意的出院病程。
2.骨、外科病历：首页多处空缺；诊疗计划空洞、无针对性；术前讨论不规范。
3.妇产科病历：首页多处空缺；术前小结内容不全；首次病程无上级医生审签。
分析：1.质控护士及质控医师未切实发挥作用，未认真检查每一份病历，科内质控流于形式。
2.责任医师责任心不强，没有充分重视病历书写的重要性。
整改措施：1.加强对年轻医生的培训，明确各级医生职责，严格三级医师查房制度，及时审签，上级医师查房内容要体现出内涵质量，避免复制出现的错误。
2.手术室记录部分要专门重点督查，麻醉同意书、手术安全核查表、及清点记录应避免空项，记录齐全。
认真落实手术安全核查制度及核查流程；手术科室与手术室之间严格按照交接查对制度的要求进行逐项交接，保证手术安全。
3.医护人员继续加强病例书写规范的学习，切实提高病历质量。
及时通报点评结果，对病历记录过程中出现缺陷最多的问题给与一一细致点评，鼓励医生进一步完善病历书写，并督促科主任及科室质控人员切实发挥作用，严格核查，落实整改，严格执行奖惩制度，保证病历质量。
针对以上存在的问题已通报相关科室及医生立即进行整改，督促科主任加强病历质量书写管理，根据相关的规定进行绩效处罚。
xxx医院病历质量控制办法的通知
xxx医院病历质量控制办法的通知尊敬的全体医务人员：为了进一步提高我院病历质量，保障医疗安全，根据相关规定，特制定本《xxx医院病历质量控制办法》，请全体医务人员严格遵守，共同维护医疗质量和患者权益。
具体内容如下：一、病历书写规范1. 病历书写应使用黑色或蓝色油墨笔，不得使用铅笔、钢笔或彩色墨水。
2. 书写字体应清晰、工整，避免涂改或堆写。
3. 病历纸应使用本院统一格式，禁止使用印有其他医院名称或病历模板。
4. 必须填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息，并保证准确无误。
5. 治疗过程必须详实记录，包括病情描述、诊断依据、治疗方案、用药剂量等详细信息。
二、医嘱书写规范1. 医嘱书写应使用黑色或蓝色油墨笔，避免使用铅笔或彩色墨水。
2. 医嘱须清晰易读，不能出现模糊不清、写字不规范等情况。
3. 医嘱书写要明确具体，避免使用模糊词语，如“适量”、“足量”等，应注明具体剂量、频率等。
4. 若医嘱有变更，必须注明变更原因，写明变更医生姓名、签名和日期。
三、病历管理规范1. 病历必须按规定的顺序填写，避免漏项或错位。
2. 签名及日期应注明在正确位置，并要求医生签名与本人姓名一致。
3. 病历纸上若有划废、修改或注释，应用正楷加横线划掉，同时注明修改的原因及医生签名、日期。
4. 病历应妥善保管，防止丢失或泄露，禁止擅自带出医院，离开工作场所时要将病历存放在指定地点。
四、病历审核规范1. 病历质控人员应对所有病历进行审核，确保内容的准确性和合法性。
2. 审核人员要熟悉相关法律法规和医疗常识，及时发现病历中存在的问题，并提出合理化建议。
3. 审核意见应写明批注在病历上，包括涉及病历质量和规范性的建议。
五、病历质量评估1. 定期组织对病历质量进行评估，及时发现问题并制定改进措施。
2. 评估结果应向全体医务人员及时反馈，同时根据评估结果，对病历质量较低的医务人员进行培训和指导，提高整体水平。
六、处罚措施对违反病历质量控制办法的医务人员，将依法依规进行处罚。
病历整改通知书
病历整改通知书
科室医师姓名整改内容：
通知书收到者签名
通知书收到收到时间年月日时分
整改后签字确认
整改后签字确认时间年月日时分
备注：1.书写不规范按要求扣分；
2.缺陷整改必须在三天内完成；
3.经查未在规定时间内整改者全院通报。
质控科
二〇一七年二月二十日
西安市第五医院归档病案质量检查表
科室患者姓名住院号主管医师得分
要求：1.按照“住院病案质量评价标准”每月质控(打分)每一位医师归档病案5份;2.以“病历整改通知书”督促整改；3.表2计算出各科归档病案的甲级率、乙级率、丙级率月底装订。
4.甲级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；5.从2015年3月1日起使用。
病历修改通知
尊敬的医生，您好！
按照中国医院协会病案专业委员会的要求，请您认真阅读我处下发给您的六份文件，提出修改意见。
请您重点修改《电子病历基本规范》第1、2章、《病历书写基本规范》、《病案首页》。
截止时间：2月10日（下周二）。
一、填表说明
1、修改方式：删除、修改、新增、保留。
2、存在问题：除保留外，需要说明理由。
二、举例
三、修改要求
1、在保证医疗安全的前提下，本着给医生减负的目的，请讨论病历书写中可删除的部分，如：首次病程记录、病例讨论等。
2、请确定统一的病历书写时限，如：入院记录、首次病程记录、手术记录等均在24小时内完成等。
3、请明确再次住院病历入院记录个人史、既往史等重复内容怎么书写，主诉怎么书写。
4、日常病历书写中其他尚需明确的内容。
医务处
2015年2月4日。
关于规范临床科室病历整改的通知
关于规范临床科室病历整改的通知
各科室：
根据2014年3月17日我院重点专科评审过程中，各专家对我院病历提出的建议，现加以整理，做各临床科室在病历整改中参考。
1、病历书写要体现中医元素（包括中医相关术语），即中医理法方药均要在病历中得到体现。
2、首次病程记录中应有辨证辨病依据、中医辨证分型、鉴别诊断、中医治则治法方药（包括中成药）、中医护理及健康指导。
3、主任查房房中要有中医辨证辨病依据、鉴别诊断、方药，要在首次病程记录相关内容基础上提出主任查房时提出的不同意见，不能完全粘贴复制。
4、主任查房要有主任亲自签名。
5、病程记录中要体现中医查房内容，包括中医术语的应用、舌脉（须有变化）、有中药饮片及中成药应用的要有方（药）名、治疗原则、具体药物。
前后方药有变化的要说明变化原因，具体加减药物的方解。
中药饮片开具临时医嘱，并要有方剂名、治则、服法。
不能简单开具“中药两剂”医嘱。
7、中医适宜技术的应用：治疗中有中医适宜技术的需在长期医嘱中开具医嘱，病历书写中要有治则、操作手法、治疗后调护等内容。
例针灸治疗，要书写相关穴位手法。
8、各科优势病种病历整理中要加入科室相关中医特色治疗技术。
如儿科感冒病历中需加入中药敷贴、中药背包等疗法。
9、临床路径在长期医嘱要有进出入临床路径的医嘱。
10、相关讨论记录中要以中医内容为主。
秭归县中医医院医务科
2014年3月18日。
病历整改通知书
医师姓
通知书收到者签名 通知书收到收到时间 年 月 日 时 分 整改后签字确认 整改后签字确认时间 年 月 日 时 分 备注：1.书写不规范按要求扣分；
2.缺陷整改必须在三天内完成； 3.经查未在规定时间内整改者全院通报。
六日
质控科 二〇一八年十二月十
西安市第五医院归档病案质量检查表
分）
检查医师： 日
年
月
要求：1.按照“住院病案质量评价标准”每月质控(打分)每一位医师归档病案5份;2.以“病历 整改通知书”督促整改；3.表2计算出各科归档病案的甲级率、乙级率、丙级率月底装订。4.甲 级病历>90分，乙级病历76-90分，丙级病历≦75分；5.从2015年3月1日起使用。
科室 师
患者姓名 得分
住院号
主管医
项目
存在问题
病案首页 （5分）
入院记录 （25分）
首次病程记 录
（5分 ）
上级医师首 次查房记录 （5分）
日常上级医 师查房记录
（5分）
日常病程记 录(20分)
围术期记录 （10分）
出院（死 亡）记录 （10分）
知情同意书 （5分）
医嘱及辅助 检查（5 分）
病历书写基 本原则（5
病历书写质量检查持续改进记录(2019.10)
具体问题：现病史记录门诊医生查体摄X光片示“糖尿病”，逻辑不通；入院时将中间诊断、最后诊断全部记录。病程记录复制粘贴其他病历记录内容；住院病案首页、体温单的入院时间不一致。病程记录、治疗原则有的记录不准确。
7.ICU：监护病房记录中有“3小时36分入2100ml,尿ml”记录不完整。
整改措施：
1.尽快将全院统一病历模版上传HIS系统，各科室自行更新科室和个人病历模版，以医院模版为标准。停用不符合《病历书写规范（卫生部2010版）》的病历模版。
2.尽快将医患沟通记录书写要求进行培训并上传HIS系统使用。
XXX医院
病历书写质量检查持续改进记录
检查时间：2019年10月
检查人员：医务科、质控科
检查科室：全院临床科室、麻醉科、ICU
本月检查存在问题：
全院抽查运行病历35份和归档病历35份。具体问题已经分别将各科室的《病历书写质量检查持续改进记录》反馈到各科室，并要求各科室针对具体存在问题，写出原因分析和整改措施，提交质控科。其中住院病案首页、住院病历、首次病程记录与体温单的入院时间不一致情况未按丙级病历计。各科室分别存在的问题汇总如下：
3.分层、分科针对病历书写具体问题进行培训，持续强化病历重要性的意识。
4.加强病历三级质控检查，发现问题及时反馈，跟踪落实整改情况，进行效果评价。
5.整理病历书写规范手册（有病历书写要求和举例）。
上月检查问题落实整改措施后，改进效果评价：
1.病历记录复制粘贴其他病历内容仍然存在。
2.各种知情同意书（知情谈话记录）仍有无患者本人签字，也无压手印的情况。
5.内科3：检查运行病历10份和归档病历10份，其中甲级病历18份，丙级病历2份，病历甲级率为：90%。
关于对运行病历进行质量整改和专项检查的通知
关于对运行病历进行质量整改和专项检查的通知各临床医师：今年5月在省卫生厅落实核心制度、改善医疗服务的明查暗访中，检查组专家对我院运行病历进行了随机抽查，暴露出科级层面的管理极其缺位，科主任不能切实履行职责，不少临床医师法律意识极为淡漠，对承担法律书证作用的病历书写极不认真，游击习气相当严重，核心制度执行不力，宗旨意识和责任心极度欠缺，与我院所拥有的等级称号、教学医院身份严重不符。
综上，为贯彻落实医疗核心制度，切实改善运行病历质量，根据2011年8月19日医院院周会精神，决定对运行病历书写和核心制度执行过程中的违规行为进行重点整顿。
自本通知公布之日起，院部将对运行病历质量进行重点检查和专项整改，利用现场检查、术前报审、晚夜间查房等形式，不定期、不间断地对各科室运行病历进行质量抽查，依据卫生部2010年版《病历书写基本规范》及卫生厅2009年版《住院病历质量判定标准》，对重点科室和个人进行特别监控，对运行病历中关键时间节点的记录和内涵质量重点监控，对查出的问题缺陷依法依规严肃处理。
鉴此，利用本通知对运行病历质量缺陷的处罚措施进一步明确如下：一、各科室诊疗组长为运行病历质量责任人，对本组内的运行病历质量负全责；各一、二级科主任有权制定科内奖惩措施，对科内各级别医师进行处罚。
二、对查出一般病历质量缺陷的（包括格式质量和内涵质量），从各诊疗组月度绩效评分“病历书写质量”项目（总分100分）中，按每发现一项扣5分计算，扣完为止。
三、以下问题属运行病历重度缺陷，为本年度运行病历重点检查项目： 1.字迹潦草，难以辨认，不能通读； 2.有两处以上明显涂改；3.病历中有模仿他人或代替他人的签名；4.诊断不确切，依据不充分；5.病历书写未能在规定时限内完成（各项病历应完成的时限见附表）；6.手术前小结在进入手术室前未按规定及时审签；7.手术记录未及时完成；8.应讨论的病例无病例讨论记录；9.植入体内材料的条形码未贴入病历中；10.各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；11.非本人签字的同意书、告知书，缺授权委托书。
发通知检查病历的通知范文
发通知检查病历的通知范文
尊敬的各位医务人员：
为了加强医院内部管理，提高医疗质量，现决定对全院的病历进行一次全面的检查。
请各位医务人员积极配合，按照以下要求完成病历的整理和归档工作。
一、检查时间和地点：
检查时间为本周五上午8点至12点，地点为医务科会议室。
请各位务必按时参加。
二、检查内容：
1. 病历的完整性：请检查病历是否包含患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，并确保这些信息的准确性和完整性。
2. 文字规范性：请检查医务人员书写的病历是否规范，包括字迹清晰、书写工整、语句通顺等，避免出现模糊、混乱或错误的情况。
3. 医嘱执行情况：请核对病历中的医嘱是否按照规定执行，并记录执行情况，特别是需要注意是否存在医嘱漏记、误记或错误执行的情况。
4. 签名和审阅：请确认病历中的医生签名和主治医生的审阅签名是否齐全，以及是否在规定的时间内完成审阅，确保病历的真实性和可靠性。
三、检查要求：
1. 各科室要提前做好病历的整理和归档准备工作，确保病历的齐全性和可查性。
2. 各科室负责人要组织好本科室医务人员对病历进行自查，确保病历的质量符合要求。
3. 请各位医务人员准备好本人负责的病历，并按时参加检查。
4. 检查过程中，如发现病历存在问题，将进行现场纠正，必要时将启动相应的整改措施。
请各位医务人员重视此次病历检查工作，确保病历的准确性和完整性，以提高医疗质量，保障患者的安全和权益。
如有疑问，请及时与医务科联系。
特此通知。
医务科
日期：2022年1月10日。
发通知检查病历的通知范文
发通知检查病历的通知范文亲爱的全体医务人员：大家好！近期，我们医院决定对各科室的病历进行全面检查，以确保医疗质量和提高工作效率。
现将具体事项通知如下，请各位医务人员务必遵守和配合：一、时间安排病历检查将于本月底开始，根据各科室数量的不同，时间将一周至两周不等。
具体时间会在后续通知中给出。
二、检查内容1.病历书写规范性：请确保每一份病历的书写规范，包括病情摘要、诊疗计划、医嘱等内容是否完整准确，并遵守病历填写的相关规定。
2.记录完整性：请确保每一份病历记录完整，不遗漏诊断依据、用药依据、手术操作步骤等关键信息，以及各项检查结果与治疗措施。
3.病历签名：请核实每一份病历是否有主治医师的签名，以确保医疗记录的真实性和责任追溯。
4.隐私保护：请保护病患的隐私信息，遵守相关法律法规和医院保密制度。
三、检查要求1.全体医务人员：每位医生要对本人科室的全部病历进行自我检查，确保病历书写规范准确。
2.各科主任：负责组织科室内部的病历检查工作，并对检查结果进行汇总。
3.医务处质控科：负责协调各科室的检查工作，并对各科室的病历检查结果进行综合分析。
四、惩罚措施对于发现病历存在严重问题的医务人员，将按照医院相关规定进行严肃处理，情节严重者将移交有关部门处理。
五、感谢与期待病历作为医疗工作的重要组成部分，直接关系到医疗质量和患者安全。
通过此次病历检查，我们希望能够及时发现问题，以便采取措施改进和提高医院的整体工作效率。
感谢各位医务人员一直以来的辛勤付出和配合。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，我们期待着您的积极参与和支持，相信在大家的共同努力下，病历检查工作一定能够圆满完成。
特此通知！医务处敬上。
病历检查整改通知单
20xx年08月31日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年09月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
9月份运行病历中主要问题为入院第二天上级医师查房缺鉴别诊断，个别医师仍在延续以前错误，复制粘贴现象明显。出院病历检查沟通书有空缺及医师未签名，身份证复印件缺少，
大病历摘要过于简单；患者存在脑器质性疾病，入院后意识不清，但在首次病程记录中鉴别诊断称患者无器质性疾病，无意识障碍；自备药审批单无主任签字。
大病历体格检查存在多个缺项；第二、第三天病程记录雷同处过多。
大病历摘要过于简单；首程诊疗计划过于简单，缺病前评估等项目；无身份证复印件未注明原因
原因、措施及评价：
原因、措施及评价：本月检查结果较多为常见问题，仍较多空项，缺上级医师签名，上级医师审阅不够认真，出院病历未加以认真检查，需进一步加大考核力度。
评价：整体一般，病历质控需持续改进。
科室负责人签字：xx
20xx年11月29日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年12月份）
科室病区：十病区
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
1.大病历中生育中写有女1名，但在家族史中写有一子,病案首页电话缺项；多项辅助检查结果未在病程记录中记录；停用抗生素未记录；使用罗盖全未记录。多个病程记录缺书写医生签字和上级医生签字；缺阶段小结及科室大查房记录；多份入院告知书未填写完全。患者为第18次入院，但病历书写中多次写到第17次；多个病程记录缺上级医生签字；多个辅助检查结果未在病程记录中记录。
归档病历整改通知书
归档病历考核整改通知书
科室：XXX时间：XX年XX月
你科在XXX年XXX月份归档病历考核中存在的主要缺陷：
1.会诊记录未记录在病程中 2.知情选择同意书填写不规范
3.出院病情证明院日期错误 4.首页入院情况与医嘱不符
5.诊疗计划中未写明进入临床路径 6.首页出院时间与医嘱不符
7.未见大便报告单 8.入院记录与首次病程记录记录时间为同一时间
9.入院记录信息确认非病史叙述者 10.临时医嘱无执行者签字
11.非昏迷病人知情选择同意书患者未签字
12.缺会诊医嘱
质控科
科室整改措施：
签名：
持续改进成效评价（职能科室）：
环比上月相比，部分问题已整改，希望科室加强对病历书写规范的学习，严格把控出科病历质控，提高病历内涵质量。
XXX年 XX月X日
注：请各科室针对存在问题认真整改，并将整改情况于XXX年XX月XX日前报送质控科。
医院病历检查整改报告（2）
医院病历检查整改报告（2）医院病历检查整改报告5、全院各环节全程监督。
医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
三、医疗废物管理整改措施1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。
成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。
明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。
设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。
同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。
2、完善医疗废物处置工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。
规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。
购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。
为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。
鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。
其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。
制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。
病历整改通知
病历整改通知第一篇：病历整改通知XXXX医院关于病历书写复制粘贴问题整改意见的通知各科室：在医务科常规病历书写检查中，以及患者投诉和反馈信息发现，临床医生复制粘贴现像普遍，经常发生患者基本信息没有更改、诊断信息没有更改、体格检查没有更改的情况，导致多起病历书写低级错误。
为了规范医疗文书书写，保障医疗安全，结合我院病历书写管理实际和临床反馈意见，对临床电子病历复制提出如下整改意见：一、病历模板由信息科生成，各科室专科病历模板和知情同意书模板提交信息科完善并进行系统统护。
信息科负责全院病历模板字体字号、行距等格式统一，排版统一。
二、因技术和版本原因，目前HIS系统只能限制系统内的非本人病历信息复制，对科室自制的病历内容模板无法限制，故要求，科室确需这样的模板信息，要求如下：1、字体字号行距等格式与HIS系统的格式必须完全一致；2、具体内容不得出现姓名、身份、性别、住址等一般信息；3、由科主任统一审核；三、终末病历出现患者姓名错误、性别错误、年龄错误、家庭住址错误、联系人错误、诊断错误、部位错误、专科检查辅助检查原则性错误（男性出现子宫、女性出院前列腺）等，一律按照违反核心制度处理。
即：医务科检查发现，无不良后果，并及时整改的，罚款500元。
如造成患者投诉的，罚款1000元。
如有其他后果，另行计算。
请各科室负责人积极落实，配合做好此项工作。
第二篇：病历整改报告篇一：2013上半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施2013年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题: 病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
住院病人运行病历检查通报
住院病人运行病历检查通报第一篇：住院病人运行病历检查通报四子王旗人民医院住院病人运行病历检查通报2011年12月9日医务科会同分管院长及临床各科室主任，对全院各科住院病人运行病历进行了检查。
共检查53份病历，按照《2011年全院病历质量检查标准》评分，评出甲、乙、丙及不合格病历，结果如下：内科：共计27份病历：其中甲级病历2份；乙级病历18份；丙级病历7份；外科：共计6份病历：其中甲级病历1份；乙级病历4份；丙级病历1份；妇产科：共计5份病历：其中乙级病历4份；不合格病历1份（无记录项目及内容单项否决）；儿科：共计3份病历：其中甲级病历1份；乙级病历2份；急诊科：共计12份病历：其中甲级4份；乙级8份；病历存在的问题：一、病历书写不规范：1、主诉表述不完整。
只有症状，没有表述其性质及持续时间。
2、现病史：描述过于简单，没有描述主要症状的部位、性质、持续时间、缓解或加重的因素，伴随症状等。
没有表述有鉴别诊断意义的相关疾病的症状。
3、既往史、个人史、家族史描述太简单，没有按要求内容描述。
4、体格检查部分：（1）描述不准确、不完整，特别在心肺部分。
（2）专科情况：内容不准确而繁琐，没有把疾病专科检查的阳性或阴性体征描述清，不能把病史记入而写成病历摘要。
5、描述内容前后矛盾。
如血气胸，叩诊是实音，而呼吸音清晰；心界测量及距锁骨中线距离出现矛盾等。
6、诊断病名不规范。
没有完全按照“全国医学院校教材书”病名做诊断。
如“肺感染”等。
7、三级医师查房。
没有上级医师对诊断治疗的指导意见。
8、病程记录内容不全面。
没有把辅助检查结果记入，在治疗过程中出现的情况，（病情变化、治疗效果）没有及时记录。
9、住院病人死亡后，没有死亡病例讨论记录。
10、医嘱错位。
长期、临时医嘱不分，把“出院医嘱”、药敏试验“医嘱，写在长期医嘱单上等。
11、住院病历，各种记录不按标准顺序排列，辅助检查报告单不按时间顺序粘贴，很零乱。
12、住院病历各种记录，不能按规定时间完成记录，有的缺项。
病历整改报告范文
病历整改报告范文一、背景描述根据最新的医疗质量管理要求，医院要求对患者病历进行整改，并及时上报整改报告。
本次整改涉及患者张病历，该病历存在一些问题，需要进行整改及说明。
二、整改内容1.治疗计划的详细性原病历中的治疗计划较为简单，缺乏具体细节和措施。
在整改中，我们对此进行了修订，并增加了相关的治疗方案。
详细记录了使用的药物、剂量、频率以及疗程等信息，以保证患者能够得到规范的治疗。
2.诊断描述的准确性原病历中的诊断描述存在一定的不准确性，没有明确指出所疑似疾病的具体症状和表现。
在整改中，我们对此进行了修正，将症状描述得更准确，更有逻辑性，并增加了必要的实验室检查和影像学检查，以便更好地协助医生进行诊断。
3.医嘱的规范性原病历中的医嘱存在不规范的情况，缺乏明确的指导和操作步骤。
在整改中，我们对医嘱进行了修改，确保医嘱包含了明确的指导、操作步骤和注意事项，以便医生、护士和患者都能够理解和遵守。
4.护理记录的完整性原病历中的护理记录存在信息缺失的情况，没有全面地记录护理措施和患者反应等信息。
在整改中，我们对护理记录进行了补充，增加了必要的护理措施和患者反应的记录，以便更好地跟踪患者的病情变化和护理效果。
5.文档的完整性和规范性原病历中的文档存在不完整和不规范的情况，有些必要的文档缺失，有些文档格式和排版不符合标准。
在整改中，我们对文档进行了完善，并修正了格式和排版，以确保整个病历的完整性和规范性。
三、整改成效1.治疗计划的详细性得到提升，医生和患者能够更好地了解治疗方案，并遵守治疗要求，对患者的治疗效果产生积极影响。
2.诊断描述的准确性得到改善，能够提高医生的诊断准确性和患者的治疗效果，有效缩短了诊断时间和提高了治疗的针对性。
3.医嘱的规范性得到明显改善，医务人员能够更好地理解和执行医生的指示，提高工作效率，减少医疗纠纷的风险。
4.护理记录的完整性提高，护士能够更全面地了解患者的护理需求，及时调整护理措施，提高护理质量和患者满意度。
运行住院病历质控检查整改通知
运行住院病历质控检查整改通知
尊敬的各主管医师：
根据近期运行住院病历质控检查结果反馈，我院在病历书写时效性、规范性、完整性、管理等方面存在一些问题。
为提高医疗质量，规范医疗文书管理，现就有关问题反馈整改通知如下：
一、问题概述
近期运行住院病历质控检查中发现，在院运行病历均存在书写不规范、内容不完整、病程记录不及时、复制粘贴未修改、知情告知书缺医师签名等问题，严重影响病历质量及医疗安全。
二、共性问题具体表现
1. 病历书写不规范：如入院记录、病程内容基本类同、缺项漏项等。
2. 内容不完整：如缺少辅助检查结果分析、漏次要诊断、更改医嘱未描述原因及记录、精神专科情况描述、鉴别诊断症状描述等。
3. 病程记录不及时：未按照规定时间进行病程记录。
4. 日常治疗落实：量表的监测、阳性检查结果的复查、常规复查等。
三、整改措施
1. 加强医务人员病历书写规范培训，提高病历书写质量。
2. 加强对病历质量的监控。
3. 严格按照规定进行病程记录，确保病历信息的及时性、准确性和完整性。
四、整改期限与验收
1. 整改期限：自本通知书下发之日起：即病程记录在XX月XX日前（含当天）内完成整改；入院记录、首次病程、其他XX月XX日前（含当天）内完成整改。
2. 验收时间：整改期限届满XX天内，验收负责人XX、XX、XX等对整改情况进行验收；
3. 验收标准：按照《病历书写基本规范》及相关规定进行验收，确保整改措施落实到位，病历质量明显提升。
请各主管医师高度重视此次整改工作，认真落实逐一整改，确保医疗质量安全。
特此通知！
XX医院
XX年XX月XX日
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大病历体格检查存在多个缺项；第二、第三天病程记录雷同处过多。
大病历摘要过于简单；首程诊疗计划过于简单，缺病前评估等项目；无身份证复印件未注明原因
原因、措施及评价：
原因、措施及评价：
综合上述检查发现问题原因归纳：医生在医疗记录时缺少认真，细致态度，本次检查结果内容告知每位医师，督促大家在今后工作应加强责任心，对于易疏忽遗漏处加以检查，对于特殊用药，检查结果均应在病历中详细全面体现，包括治疗原因，治疗过程中病情变化，用药反应，转归，检查结果，异常原因分析，处理，后续检查等
评价：整体病历在检查中发现问题较少，通过整改也能有较大改观。
科室负责人签字：xx
20xx年1月29日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年02月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
大病历现病史复制黏贴首程未修改开头部分
原因、措施及评价：
病程记录系整个医疗文件中核心部分，病情任何变化，用药目的，治疗情况均应在其中详细描述，上月检查所发现问题大多为责任心问题。
整改措施：加强医师自身学习，规范医疗行为，病历书写严格按照江苏省病历书写规范执行。杜绝病历中所出现的空项缺项问题，杜绝复制现象，完成病历及时让上级医师审阅签字。
评价：整体良好，细节需要提升。在院及出院病历科室自查中发现问题均为普遍性问题，医师稍作认真检查即能避免。
科室负责人签字：xx
20xx年3月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年04月）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年01月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
数个病程记录缺签名； 使用奥美拉唑未记录
首程诊断依据不足以支持诊断，请再斟酌；数个病程记录缺上级医师签名
病案首页有空缺未填
电休克治疗单填写欠完整。
患者精神检查中发现被害妄想，但在鉴别时写为未发现幻觉妄想等症状，存在矛盾；
大病历现病史中把既往史也粘贴上了；自动出院告知书未签名
首次病程记录自杀及攻击风险因素量表未把分数写上
部分病历中还存在空项，缺项现象。须和家属沟通，详细告知，签字，才能实施，病史中出现严重复制且错误复制。
20xx年06月30日
评价：整体情况可以，较前有改善，病历内涵及科室质控需持续改进。
科室负责人签字：xx
20xx年04月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年05月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
病程缺签名；缺转出记录大病历摘要过于简单；无身份证复印件未注明原因大病历病历摘要中的精神检查与其它地方明显不符；大病历及病程记录均无上级医师签名；首程中未做风险评估；入院后各项检查结果未记录，用博思清未在病程中记录。
本次医务科集中检查病历中发现问题为共性问题，之前多次检查中也发现，如病历摘要过于简单，空项，复制黏贴，等等，究其原因还是医师在临床工作中缺乏细致，认真的工作态度，上述问题曾经反复提出须加以注意，然具体工作中仍多次重复出现，针对上述问题提出初步措施：继续不断督促，必要时具体考核到个人。
评价：整体运行病历质量尚可，之前查到问题较前有改善，病历内涵还需要不断持续改进。
出现上述情况原因多种，其中疏忽因素较多，责任心欠缺也为原因
整改措施：经管医师加强责任心，平时运行病历及出院病历都需仔细检查，主动发现问题。管理人员在于加强督促，对年轻医师重在带教，辅导，严格把关每份病历。
评价：整体良好，细节需要提升。
科室负责人签字：xx
20xx年2月29日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年3月份）
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
1.大病历体格检查有缺项；大病历摘要过于简单；病情评估过于简单
2.摘要中起病选亚急性起病不合适；未按医务科规定格式书写首程；缺身份证复印件未注明原因
3.特殊用药及检查结果未记录
4.缺身份证复印件。
原因、措施及评价：
本次检查又见身份证复印件缺，检查结果及用药记录没有，综合上述问题原因分析：仍为工作态度及责任心原因，问题简单，稍微注意即可克服，组织科室例会，针对上述问题开展讨论，一致认为在以后工作中必须加强责任心，尽量做到细致认真。
原因、措施及评价：本月检查结果仍突出在病历书写过程中的细节问题，空项缺项问题还是不断出现，曾经反复强调在上缴出院病历时应详细检查后无问题再予上缴，对于病历中重要检查结果及特殊治疗应在病程中详细记录，上述问题出现原因还在于医师责任心不够，仍需反复提醒督促。
评价：整体一般，病历质控需持续改进。
科室负责人签字：xx
科室负责人签字：xx
20xx年05月30日
医务科评价:
年月日
医院
医疗质量检查整改通知记录单（20xx年06月份）
科室病区：十病区
根据有关规定现责令对每月月通报和考核存在问题立即整改，将整改方案3日内上交医务科。
存在问题（根据医务科通报和院考核）：
电子病历未及时签名；大病历、首程中过敏史未填写内容；大病历有多个选项未勾选、填写。诊疗计划缺病情评估等内容。20xx-6-17日开始的病程记录时间记录错误，都写成了5月。住院证缺医生签字；停用抗生素未记录现病史中患者的言语应加双引号；体格检查中齿空白；出院记录未打印完整；3月30日回示的心电图结果未记录；检查报告单未按日期装订，日期排列乱。第二天病程记录复制首程内容示时未做相应调整。