STEMI的再灌注策略1
STEMI再灌注治疗策略进展
2、专业人员应注重早期风险评估
重视STEMI患者早期死亡独立预测因子，包括年龄、Killip分级、再灌注、心脏骤停、心动过速、低血压、前壁心肌梗死、陈旧心梗、DM、吸烟、肾功能、心肌生物标志物出现。 重视极早期心肌梗死的溶栓治疗，<30分钟者最适应 采用TIMI危险分层和Grace分层预测ACS住院期间、6个月的死亡率。 危险评估是在整个住院期间连续反复的过程
CAPTIM
主要终点: 死亡或再发心梗或卒中
1年时死亡
二、再灌注治疗策略的选择及评价
PCI vs. 溶栓 直接PCI 补救PCI 易化PCI 延迟PCI
Lancet 2003; 361: 13–20
23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
PCI vs. 溶栓
任何不良事件发生率PCI均低于溶栓
绿色通道的概念
绿色通道是指医院急诊对于急危重症患者所开放的高效快捷的服务流程。绿色通道的建设是为了进一步为抢救患者争取时间，提高急危重症患者的抢救成功率。 绿色通道的要旨：急、畅、效
STEMI的绿色通道流程关键要素 1
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
一键启动 进入DSA
绿色通道住院
院前和入院短期内快速确诊
ESC 2012：心肌梗死全球统一定义
急性心肌梗塞ST段抬高类型
STEMI的救治流程
患者自行就诊
120急救中心
院内急诊
进入DSA
绿色通道住院
STEMI 症状发作
呼叫120
120 派遣
120急救 12导心电图 如可能则行院前溶栓(最好≤30min)
病人分检
无PCI条件
院内溶栓 Door-to-needle≤30min
不具备PCI条件的医疗机构对STEMI患者再灌注治疗的处理策略
不具备PCI条件的医疗机构对STE MI患者再灌注治疗的处理策略陈爱华,宋旭东 [摘要] 对于不具备介入条件的医疗机构,溶栓仍是处理ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的重要措施。
然而,对于STEMI患者溶栓后应该采取怎样的后续处理目前仍无定论。
过去认为溶栓后应尽量采取保守治疗,《经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)》也提出溶栓成功后应依据缺血与否对患者进行评估,然后决定是否转运行经皮冠状动脉介入治疗(PCI),但是支持这一观点的循证医学证据不足。
近年来的几项临床研究结果提示,STEMI患者无论溶栓成功与否,对于不具备PCI条件的医院,立即转运行PCI可能是降低患者主要心血管事件发生率的最合适的方法。
[关键词] 心肌梗死;心肌再灌注;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉 [中图分类号] R54114 [文献标志码] A [文章编号] 057727402(2010)0520496203R eperfusion strategy for p atients w ith ST2segm ent elev ation m yocardial infarction in hospitals w ithout PCIfacility 陈爱华,主任医师,教授,医学博士,博士研究生导师,南方医科大学珠江医院副院长。
现任广东省医学会理事、广东省健康教育协会医院专业委员会副主任委员、广东省医学会老年分会第七届委员会常委、广州市海珠区第十三届政协委员,兼任《南方医科大学学报》和《解放军医学杂志》编委。
主要研究方向为心血管危险因素的综合防治和血管内皮系统损伤的发生机制及其防护。
在国内外发表学术论文60余篇,参与出版专著4部,获军队医疗成果二等奖1项。
CHEN Ai2hua,SON G Xu2dong.Department of Cardiology,Zhujiang Hospital,S outhern Medical University, Guangzhou510282,China[Abstract] Thrombolysis is still an important treatment m odality in patients with ST2segment elevation myocardial infarction (STEMI)in a hospital without percutaneous coronary intervention(PCI)facility.However,the optimal treatment after thrombolysis is still unclear.C onservative treatment after thrombolysis was recommended in the past.“G uidelines for percutaneous coronary intervention (2009)”also suggested that the condition of STEMI patients should be evaluated to determine whether the patient should be transferred to a hospital with PCI facility.But this suggestion lacksed evidence2based support.In recent years,several clinical trials suggested that immediate transfer to the nearest interventional centre for PCI was plausible regardless of success or failure in thrombolysis in local hospital,and this might reduce the incidence of cardiovascular events in patients with STEMI. [K ey w ords] myocardial infarction;myocardial reperfusion;angioplasty,transluminal,percutaneous coronary 再灌注治疗是救治ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)的关键手段,它可使梗死相关血管(IRA)再通,恢复缺血心肌的血供,保护左心室功能,提高远期生存率。
STEMI的早期救治策略新视点(全文)
STEMI的早期救治策略新视点（全文）欧洲心脏病学会年会发布了最新版本的《急性心梗/ST段抬高型心肌梗死管理指南》，这一指南梳理了急性STEMI救治的最新循证医学证据，对部分理念和概念进行了修订，从诊断、再灌注策略选择及药物治疗等诸多方面做出了进一步更新。
该指南的发布对于我国进一步做好急性STEMI 救治工作具有重要的参考价值。
一、明确再灌注用词定义1、首次医疗接触（first medical contact, FMC）：是指能够描记并分析ECG的医师、医务辅助人员、护士或其他受过培训的急救人员开始评估患者的时刻。
可以是院前或者患者自行到达医院(如急诊科)。
2、STEMI诊断：心肌缺血症状+ECG ST段抬高或等同表现时间点。
3、直接PCI：不行溶栓，对梗死相关动脉(IRA)进行直接球囊扩张、支架或其他获批装置急诊介入治疗。
4、直接PCI策略：急诊冠脉造影，必要时对IRA行PCI。
5、补救性PCI：溶栓失败，及早进行急诊PCI。
6、溶栓后常规早期PCI策略：溶栓成功后2～24内行冠脉造影，必要时对IRA行PCI。
7、药物有创策略：溶栓+补救性PCI(溶栓失败患者)或溶栓后常规早期PCI策略(溶栓成功患者)。
二、废“进门”－定再灌注“0点”1、废除“进门－球囊时间”(Door－to－Balloon)和“进门－针头时间”(Door－to－Needle)此前关于直接PCI或溶栓何时开始计时始终存在争议，是首次出现症状的时刻、患者呼叫急救服务的时刻、急救达到现场的时刻或是患者达到医院的时刻2、再灌注策略“0点”：STEMI诊断时间即为计时再灌注策略开始时间点以往STEMI的治疗在医院开始，但现在治疗在急救车上就开始了三、重要时间靶点缩短心肌缺血总时间是整个新指南精髓，贯穿早期处理的各个环节；FMC至ECG和诊断时间：≤10min，ECG应立即解读；预计STEMI诊断至直接PCI时间：≤120min。
导丝通过IRA病变为直接PCI标志，直接PCI优于溶栓(满足选择直接PCI，不能满足选择溶栓)；直接到可行急诊直接PCI医院患者：STEMI诊断至直接PCI时间≤60min；转运到可行急诊直接PCI医院患者：（EMS或不可行急诊直接PCI医院转运）STEMI诊断至直接PCI时间≤90min；不能满足直接PCI时间靶点患者：STEMI诊断至溶栓开始(开始快速静脉注射或静脉输注溶栓剂)时间≤10min；溶栓开始至有效性评估时间：60～90min；溶栓开始至溶栓成功后冠脉造影时间：2～24h。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识
通过规范化治疗和管理，可以提高急性段抬高型心肌梗死溶栓治疗的效果， 降低患者的病死率和改善预后。
参考内容二
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管疾病，其治疗方法 对于患者的预后和生存至关重要。再灌注治疗是STEMI的主要治疗方法之一，其 目的是尽快恢复缺血心肌的血液供应，以减轻心肌损伤和改善患者预后。本次演 示将探讨急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗方法。
ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓 治疗中国专家共识
01 背景
03 参考内容
目录
02 诊断标准
ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）是一种严重的心血管事件，院前溶栓治 疗在再灌注治疗策略中具有重要地位。本次演示旨在提供针对STEMI院前溶栓治 疗的专家共识，为临床医生提供指导和参考。
背景
STEMI是由于冠状动脉内粥样斑块破裂或糜烂导致血小板聚集和血栓形成， 堵塞冠状动脉管腔而引起的心肌缺血坏死。如果不及时治疗，STEMI可导致心力 衰竭、心律失常、心脏破裂等严重后果，甚至死亡。因此，早期诊断和及时治疗 对改善STEMI患者的预后具有重要意义。
2、尽快完成检查和准备手术前的准备工作：医生应根据指南的建议，尽快 安排相关的检查如心电图和心肌酶谱等，以便确诊。同时，对于需要进行手术治 疗的患者，医生应尽快完成术前准备工作如备皮、造影剂过敏试验等。
3、手术中严密监测生命体征和血流动力学参数：在手术过程中，医生应对 患者的生命体征和血流动力学参数进行严密的监测，以确保手术的安全和有效性。
药物再灌注治疗具有操作简便、快速等优点，但对于部分患者可能效果不佳。 对于发病时间较长、病情较重或患者存在溶栓禁忌症的情况下，应优先考虑机械 再灌注治疗。介入治疗是目前常用的机械再灌注治疗方法，其具有创伤小、恢复 快等优点，已成为STEMI治疗的首选方法之一。
急性心肌梗死(STEMI)的再灌注策略
STEMI地再灌注策略既往AMI诊断标准急心肌梗死需要具备下列三条标准地两条:缺血胸痛地临床病史心电图地动态演变血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）动态升高（至少超过九九％参考值上限）二零一八 ESC急心梗定义心肌损伤+缺血证据（一+一）心肌损伤:仍然将肌钙蛋白（cTn）地动态变化,且至少 有一次超过九九%参考上限作为急心梗（一型与二型）诊断 那不可缺少地"一"缺血证据:心肌缺血症状;新发缺血心电图改变;出 现病理Q波;新发存活心肌丢失或局部室壁运动异常地 影像学证据与缺血病因;通过血管造影或尸检确定冠 状动脉血栓;Ø一型:自发心肌梗死:强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓Ø形成地因果关系。
Ø二型:继发于心肌氧供需失衡地心肌梗死:如冠脉痉挛,栓塞,Ø心律失常,低血压或贫血Ø三型:猝死型MI Ø四型:PCI 有关MI Ø四a 型:伴发于PCI 地MI;Ø四b 型:伴发于支架血栓形成地MI Ø四c 型:再狭窄所致Ø五型:CAGB 有关MI临床分类四a型:PCI有关心肌梗死（术后再梗）基线cTn正常地患者在PCI后四八小时内cTn升高超过正常上限五倍;或基线cTn增高地患者,PCI术后cTn升高≥二零%,然后稳定下降。
同时发生:（一）心肌缺血症状;（二）心电图缺血改变或新发左束支阻滞;（三）造影 示冠状动脉主支或分支阻塞或持续慢血流或无复流或栓塞;（四）新地 存活心肌丧失或节段室壁运动异常地影像学表现四b型:支架血栓形成引起地心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓阻塞,患者有心肌缺血症状与（或）至少一次心肌损伤标志物高于正常上限四c型:再狭窄所致临床分类五型:CABG有关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限一零倍,同时 发生:（一）新地病理Q波或左束支阻滞;（二）血管造影 提示新地桥血管或自身冠状动脉阻塞;（三）新地存活心肌 丧失或节段室壁运动异常地影像学证据定义及机制STEMI有持续胸部不适或提示缺血症状,并且ECG至少两个 相邻导联ST段抬高。
急性STEMI再灌注治疗的中国专家共识
3.0 2.0 1.0 0.0
1.8%
1.6%
0.5% 0–1 2–3 4–6 7 – 12 12 – 24 Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
STEMI再灌注治疗进展及 溶栓治疗中国专家共识（2010）
急性ST段抬高心梗治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续
限制梗死面积 保护LV功能 避免心力衰竭 解决残余狭窄 和心源性休克
时间就是心肌！ 时间就是生命！
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrö der R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
• 链激酶（SK）和尿激酶 （UK）,无溶栓特异性， 开通率较低，出血发生 率较高
常用溶栓药物比较
溶栓药物 尿激酶 链激酶 阿替普酶 瑞替普酶
常规剂量 150万单 位,60min 150万单 位,30～60min 100mg，90min 10MU×2静推, 每次>2min
纤维蛋 白特异 性 否 否 是 是
抗原 性及 过敏 反应 无 有 无 无
纤维蛋 白原消 耗 明显 明显 轻度 中度
90min 再通率 (%) 未知 50 >80 >80
TIMI Ⅲ级 血流 (%) 未知 32 54 60
注：a.体重<60kg，剂量为30mg；每增加10kg，剂量增加5mg；直至体重>90kg，最大剂量为50mg.
1-4基层胸痛中心再灌注策略的选择及关键环节
本院PPCI
导管室
会 • 抢救设备和救治能力 协
心
人员配备
中 • 具备一名PPCI能力的医师， 痛 年手术量不低于75例
东省胸 导管室激活
• 最后一名介入人员到达时间
• 小于30分钟
广
当无法完成PPCI时，切记要有替代措施！
若实施转运介入医生方案：应至少与2名以上的外院介
入医生签订合作协议，要求介入医生具会备介入治疗资质，
基层胸痛中心再灌注策略的选协择会
省 广东2019-3-15 广州
什么是规范化胸痛中心？
会 以区域协同救治体系为基本理念、以《中国胸痛中心认证标准》/ 协 《中国基层胸痛中心认证标准》为依据建立的急性胸痛疾病的快速急 心 救体系，使急性胸痛患者一旦发生首次医疗接触即可进入快速诊疗通 痛中 道，得到指南所要求的规范、及时治疗。
广
提高EMS的院前救治能力
对于首份心电图诊断为STEMI的患会者： 以溶栓为主要再灌注策略协者，EMS能将 患者直接送到进行溶栓心治疗的地点； 中 提高溶栓比例胸痛 救 院护 前车 溶广溶 栓东栓省
转运PPCI
向上转诊
会 • 与至少1家以上具有PPCI能力医院建 协 立了常规转诊机制（优选通过认证
中 术但无法达到中国胸痛中心痛认证标准的医院），建 胸 立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或 东省 溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体 系的重要组成部广分。
什么是基层胸痛中协心会？ 心
中 200、5胸0痛、2、6 30 省
东 广
会 基层胸痛中心的重心点协是：
中 再灌注胸策痛略的选择
省 东 广
第一版认证标准
基层医院STEMI直接PCI策略(全文)
基层医院STEMI直接PCI策略（全文）急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的主要措施包括溶栓和直接经皮冠脉介入治疗术（PPCI），较少进行CABG。
相比溶栓治疗，PPCI治疗具有更高的血管开通率和较少的冠脉再闭塞率，能明显改善患者预后，目前，对STEMI患者尽早行PPCI开通梗死相关血管（IRA）是公认的治疗策略。
然而，对于合并多支血管病变（MVD）的STEMI患者，选择何种血运重建策略，是单纯开通非梗死相关血管（non－IRA），还是同时对MVD完全血运重建，以及血运重建时机如何选择，一直是STEMI 患者PPCI治疗领域存在争议的一个话题。
基于早期的研究结果，传统观点和指南均建议PPCI时仅处理IRA ，必要时再择期处理non－IRA，而不推荐PPCI时同时处理non－IRA。
但随着技术和经验的积累、介入器材的改进，以及新型抗栓药物的广泛使用，特别是PRAMI、CvLPRIT及DANAMI－3 PRIMULTI研究结果的公布，完全血运重建策略在PPCI中的应用重新受到关注。
随着我国胸痛中心建设的快速推进，PPCI用于STEMI救治已逐渐普及到县级医院，但由于基层医院的条件和技术水平有限，在PPCI治疗中如何把握仅处理IRA，还是完全血运重建，策略非常重要。
一．PPCI时仅处理IRA策略以往的研究显示在STEMI时，non－IRA的狭窄程度可能被高估，并且STEMI急性期non－IRA病变的不稳定性增加，因此，PPCI同时处理non－IRA有可能干预了一些非必需干预的血管，并可能增加并发症。
多个临床研究也显示，与仅处理IRA相比，同时处理non－IRA的住院死亡率、导管室死亡率，以及出血并发症发生率更高。
一项欧洲PCI注册研究结果显示，即使在合并心源性休克时PPCI处理non－IRA并没有给患者带来存活获益。
一项包括4项前瞻性研究和14项回顾性研究共40280例患者的荟萃分析发现，与同时处理non－IRA组相比，仅处理IRA组的短期和长期死亡率更低。
2.21 STEMI再灌注治疗策略关系流程图
院内其它科室 发病
电话联系 胸痛中心
急诊科抢救
阿司匹林300mg+ 氯吡格雷600mg / 替格瑞洛180mg
立即心电图检查 并评估病人生命体 征是否平稳
院 内
急诊科抢救
否
评估病人生命 体征是否平稳
是
是
否
拒绝PPCI 或 导管室占台＞30min 30分钟内溶栓
电话联系 胸痛中心
就地抢救
胸 痛 中 心 导 管 室 病 房
STEMI再灌注治疗策略总流程图
患者呼叫120 接诊10min完成 首份心电图 心电图确诊 STEMI并传输 外院确诊 STEMI转院 患者自行来院
院 前
阿司匹林300mg+ 氯吡格雷600mg / 替格瑞洛180mg
心电图远程传输并 评估病人生命体征是否平稳
评估病人生命体征是否平稳
是
否
是
否
接诊10min完成首份 心电图确诊STEMI
心内科医生 10min内会诊 知情同意 启动导管室 同意PPCI 启动导管室
心内科医生 10min内会诊
同意PPCI
STEMI的再灌注策略
STEMI的再灌注策略1. 引言ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) 是心肌梗死的一种类型，也是心血管疾病中的一种急性病情。
在STEMI的治疗中，再灌注策略对于恢复心肌的灌注至关重要。
本文将介绍并讨论STEMI的再灌注策略。
2. 再灌注策略的目标再灌注策略的主要目标是尽快恢复受损心肌的血液供应，以减轻心肌损伤并最小化梗死面积。
再灌注可以通过药物溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）来实现。
下面将分别介绍这些再灌注策略。
3. 药物溶栓药物溶栓是将溶栓剂通过静脉注射给予患者，以促进梗死冠状动脉的再通。
常用的溶栓剂有组织型纤溶酶原激活物（tissue-type plasminogen activator，t-PA）和尿激酶（urokinase）。
药物溶栓在一些特定的情况下，如距离医院较远无法进行PCI时，可以作为一种有效的再灌注策略。
但是，药物溶栓也存在一些副作用，如出血风险增加。
因此，在使用药物溶栓时要权衡利弊并谨慎决策。
4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经皮冠状动脉介入治疗是一种通过导管在冠状动脉内放置支架来恢复血流的方法。
这种方法通过直接修复狭窄的冠状动脉，可以快速有效地恢复心肌的血液供应。
与药物溶栓相比，PCI能够取得更好的梗死恢复效果，并且具有更低的再梗死风险和死亡率。
因此，经皮冠状动脉介入治疗被认为是最佳的再灌注策略。
5. 冠状动脉搭桥术（CABG）对于一些复杂的STEMI病例，如多支血管病变或有严重并发症的患者，冠状动脉搭桥术可以作为再灌注策略。
冠状动脉搭桥术是一种手术方法，通过移植其他血管（如静脉或动脉）来绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，以恢复心肌血液供应。
尽管冠状动脉搭桥术是一种创伤性手术，但在一些特定情况下，如对于高危患者或严重多支血管病变患者，它仍然是一种有效的再灌注策略。
6. 并发症与策略选择在选择再灌注策略时，需要综合考虑患者的病情和心脏病的特点。
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗(全文)
急性心肌梗死早期优化规范化再灌注治疗（全文）急性心肌梗死是一种致死率极高的心血管急症，严重威胁着人们生命安全。
近年来，随着新药的开发及PCI技术的普及，急性心肌梗死患者的院内死亡率有所降低，但总死亡率并不乐观。
目前我国急性心肌梗死救治的整体形式：直接PCI比例明显增加，溶栓比例明显减少，且早期再灌注不规范化。
2014年发表自Lancet上的China－PEACE研究显示[1]，2001－2011十年间STEMI住院人数增加4倍，而患者院内病死率并未明显下降。
尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明显下降。
在我国众多的基层医院，也过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例严重不足[2]。
同时，我国国情是基层医疗单位的STEMI急诊处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。
STEMI救治的原则是时间就是心肌，时间就是生命。
每延迟30分钟，STEMI死亡风险相对增加约10％。
因此，STEMI救治应以就地、就近、即刻、及时、有效为原则，早期开通血管、缩短总的心肌缺血时间极为重要。
STEMI发病3小时内的溶栓治疗效果等同于直接PCI的治疗效果[3]，在有效时间窗内早期溶栓甚至优于直接PCI。
特别是在基层医院中，溶栓治疗是机会性极强的窗口治疗，是时间有决定性意义的抢救性治疗，是STEMI早期再灌注的首选策略。
溶栓治疗具有诸多优点：早期可在任何地点、任何时间开始，无时间延迟，操作简便，价格低廉，且早期再通率高等。
可在第一地点、第一时间、第一速度提高再灌注成功率。
然而，溶栓治疗在实践中尚存许多误区。
首先，许多基层医生对于STEMI患者选择了非特异性纤溶酶原激活剂——尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。
2015年中国STEMI诊疗指南建议采用特异性纤溶酶原激活剂[4]。
特异性纤溶酶原激活剂，包括阿替普酶、瑞替普酶、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身纤溶活性影响较小，降低出血风险。
STEMI的再灌注策略课件
STEMI的再灌注策略课件引言ST段抬高的心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床上一种常见的急性冠脉综合征，其特点是冠状动脉完全闭塞引起的心肌缺血和坏死。
针对STEMI患者，再灌注策略非常重要，因为及早建立再灌注可以减少心肌损伤，并改善患者的预后。
本课件将介绍STEMI的再灌注策略。
1. 再灌注的定义再灌注是指通过介入治疗或药物治疗来恢复冠状动脉的血液供应，减少心肌缺血和坏死。
再灌注的目标是尽快恢复冠状动脉的血流，使患者的心肌重建血液供应，减少心肌梗死的面积。
2. 再灌注策略2.1 介入治疗介入治疗是一种常见的再灌注策略，其主要通过导管介入技术来解除冠状动脉狭窄或完全闭塞，恢复心肌的血液供应。
常用的介入治疗方法包括冠状动脉造影、血栓摘除术和冠状动脉支架置入术等。
2.2 药物治疗药物治疗是指通过使用药物来促进冠状动脉的再灌注，以减少心肌缺血和坏死。
常用的药物治疗方法包括溶栓治疗和抗血小板药物治疗等。
3.1 冠状动脉造影冠状动脉造影是一种通过插管进入心脏的方法，用来观察冠状动脉的狭窄程度和位置。
在STEMI患者中，冠状动脉造影常常用于确定冠状动脉的完全闭塞的位置，从而指导介入治疗。
3.2 血栓摘除术血栓摘除术是一种通过导管插入患者的冠状动脉，使用机械装置来移除血栓的治疗方法。
通过血栓摘除术可以有效地恢复冠状动脉的血流，减少心肌梗死的面积，并改善患者的预后。
3.3 冠状动脉支架置入术冠状动脉支架置入术是一种介入治疗方法，通过植入金属支架来扩张冠状动脉，恢复血流。
冠状动脉支架置入术可以有效地恢复冠状动脉的血流，保护心肌免受进一步的缺血和坏死。
4.1 溶栓治疗溶栓治疗是一种通过药物溶解血栓来恢复冠状动脉的血流的治疗方法。
常用的溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶等。
溶栓治疗需要在早期进行，以最大限度地减少心肌损伤。
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STEMI的再灌注策略1
•STEMI院前急救及转运流程
•呼叫120
•院内溶栓 •Door-to-needle≤30min
•无 PCI条
件
•STEMI
•症状发 作
•120 •派遣
•120急救
•12导心电图 •如可能则行院前溶栓(最好≤30min)
•病人 分检
•院 间转 运
•目标
•病人
STEMI的再灌注策略1
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2020/11/1
STEMI的再灌注策略1
•时间就是心 肌
•时间就是生 命
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STEMI的再灌注策略1
治疗开始时间决定再灌注治疗的获益程度
•溶栓治疗 •就诊至开始溶栓时间
•直接PCI 就诊至首次球囊扩张时间
•6个月死亡率（%） •6个月死亡率（%）
•CLARITY TIMI-28试验
•标准溶栓和ASA治疗+氯吡格雷可增加梗死相关动脉开通率
•36%
•Odds Reduction
•Odds Ratio 0.64
(95% CI 0.53-0.76)
•P=0.00000036
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•n=1752
•Clopidogrel
•n=1739
•Placebo
•%
•p=0.1 3
•OAT 主要终点
•p=0.0 8
•p<0.001
•p=0.8 3
•p=0.9 2
PPT文档演模板
•MI
•非致死 MI
•心脏生化 标志物
•死亡
•NYHA IV 级心衰
STEMI的再灌注策略1
•OAT 研究者的结论
对病情稳定、存在高危因素且IRA闭塞者，于心 梗后3~28天(中位数8天) 行介入治疗,平均随访3 年的长期疗效并不优于药物治疗
与药物治疗相比，PCI组再梗死有增加趋势，可 能与血栓栓塞致心肌损伤及PCI损伤侧支循环有关 对于OAT试验人群，更加积极的二级预防治疗措 施（不包括再血管化）仍然是首要选择
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STEMI的再灌注策略1
•如何看待OAT结果？
••POCAI时T与机既选往择研:究A相MI比发的病优7点2h~14d行PCI可 能P增CI组高同术样中进行无了复优化流药风物治险疗,，延且期两联PC抗I血在小1板4治d疗后比例 实远施高可于药能物提治高疗组PCI成功率和长期疗效
直接PCI（Primary PCI）
• 定义 AMI发病12h内对IRA行PCI，未经溶栓治疗
高危患者获益明显
• ≥75岁 • OMI史 • 首次SBP<100 mmHg 和HR>100次/min • 就诊时心功能Killip Ⅱ～Ⅳ级 • 前壁STEMI
急性期仅扩张IRA
血流动力学不稳定者需IABP支持
•定义 发病12h内有计划的PCI，且在PCI前行血栓 解聚治疗，以减少就医至直接PCI之间时间的延搁 所带来的影响
术前提高血管开通率有助改善PCI成功率和临床疗效
为药物治疗和PCI的协同提供桥梁，可能有应用前景 早期试验（BRAVE、PACT）为阴性结果 大规模随机对照研究ASSENT-4的结果令人失望
PCI组成功病例中72%应用了IIb/IIIa拮抗剂
• OAT的不足和局限
PCI组成功率(达到TIMI3级血流)仅82% 仅8%接受药物洗脱支架治疗 未达到完全再血管化(18%多支病变, 仅7%干预非IRA) 各中心PCI技术水平差异较大(平均每中心入选不足10例) 药物组30d内和30d后分别有3%和6%的病人交叉至PCI组 从AMI发病到随机(PCI)的中位数时间为8天 随访率低（2年为66%，3年为44％）
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STEMI的再灌注策略1
PCI vs. 溶栓 •23 RCTs荟萃分析结果（n=7739)
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STE•MLIa的n再ce灌t 注20策0略3;1361: 13–20
•转运行直接PCI vs 就地溶栓
•5 RCTs*荟萃分析结果(n=2911)
•* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2
•20
%
•10
•Clopidogrel
•终点事件 (%)
•5
•Odds Ratio 0.80 •(95% CI 0.65-0.97)
•P =0.026
•0
•0
•5
•10
•15
•20
•25
•30 •days
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STEMI的再灌注策略1
•COMMIT/CCS-2 试验
•氯吡格雷减少AMI患者缺血复发事件 (28d)
心源性休克者因挽救生命需要可同台行完全血运重建
急诊植入支架效果优于单纯PTCA
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STEMI的再灌注策略1
补救PCI（Rescue PCI）
定义 对溶栓治疗后仍未开通的冠脉行PCI
• 溶栓后45~60min如无冠脉开通征象可行补救PCI， 旨在使IRA再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合
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•首选 • 技术熟练的PPCCII中心
•术者经验≥ 75例/年
•手术组直接PCI经验≥ 36例/年
•Door to Balloon时间<90min • 高危STEMI •心源性休克 •Killip≥3级 • 溶栓禁忌证 •尤其是颅内出血高危者 • 发病>3h来院 • 诊断有疑问
STEMI的再灌注策略1
•随机、双盲、安慰剂对照试验 3491 pts, 年龄18-75岁， STEMI < 12 hrs
•溶栓, ASA, 肝 •随机素分组
•试验用药
•两组均开放 •服用维持量
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• 氯吡格雷 •300 mg + 75 mg qd
•安慰剂
• 冠脉造影 •(2-8 days)
•30天临床随访
STE•NMIE的J再M灌2注0策0略5;1352:1179~1189
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STEMI的再灌注策略1
•三、药物辅助治疗
氯吡格雷 GP IIb/IIIa拮抗剂 肝素/低分子肝素 Xa因子抑制剂
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STEMI的再灌注策略1
•氯吡格雷在STEMI中的应用 •CLARITY TIMI-28试验
•试验设计
•主要终点:SCA证实血 流TIMI 0/1级或SCA前 死亡/再梗死
•症状发作后 5min
•120调 度
•1min
•现 场急 救
•8min 内
•紧急转运
•院前溶栓： •急救-溶栓时间≤30min
•PCI 可行
•Door-to-balloon≤90min
•*黄金时间为最初60min
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•全部缺血时间：120min以内*
STEMI的再灌注策略1
入院前溶栓治疗
•死亡 /再发心梗
•介入治疗 保守治疗
•0.62 P=0.18
•10/74 •2/16 • 4/78
12/75 4/12 7/73
•16/168 23/160
•0.60 P=0.033
• 8/141 •26/153
22/144 32/154
•34/294 54/298
•总体
•RR0.60, P=0.012 •50/462
77/458
•相对危险（RR）•0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
•事件数/ 样本量
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•Collet JP, Montalescot G, Le MaySMT,EBMorI的en再tai灌n M注,策Ge略rs1chlik A. JACC 2006
易化PCI（Facilitated PCI）
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•1年存活率
•USIC 2000研究: •≤3小时入院患者的1年存活率
•≤3小时入院患者的1年存活率
•入院前溶栓 •直接 PCI
•院内溶栓治疗
•无再灌注措施
•Age-adjusted survival curves
•天
•Danchin N et al
STEMI的再灌注策略1
•瑞典Riks HIA注册研究, N=26205
•就诊至开始溶栓时间 (min)
•就诊至首次球囊扩张时间(min)
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•（数据来自 GRACE 注册研究）
STEMI的再灌注策略1
•一、院前急救
AMI症状的早期识别 迅速呼叫120或其他医疗急救系统 早期一般处理（吸氧、吗啡、阿司匹林等） 心跳骤停者早期心肺复苏、高级生命支持 院前溶栓（不必等待心肌生化标志物结果）
•Hochman JSSTeEtMaI的l. 再NE灌J注M策2略0016;355:2395-407
•死亡、MI •NYHA IV 级
•OAT 主要终点
•(HR=1.16, p=0.20)
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•Hochman JS, eStTaElM. IN的E再J灌M注2策00略61, 355:2395-407
•主要终点: 死亡或再发心梗或卒中
•直接PCI •入院前溶栓治疗
•1年时死亡 •NS
•Log秩检验： P=1.27
•Bonnefoy E, et al. Lancet. 2002. 360:825.
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•CAPTIM
•入院前 •溶栓治疗
•直接 •PCI
•AHA 2002
STEMI的再灌注策略1
•随 机 分 组
•基线: 22%女性, 平均年龄 59 岁, 平均随访3年,平均 LVEF 48% •治疗药物: 阿司匹林, 有适应证者抗凝, ACEI, beta-blockers, 降脂药(禁忌证除外)