肝肺综合征PPT课件

初步诊断：
慢加急性肝衰竭 肝硬化 失代偿期 门脉高压 腹水 脾大 脾亢？ 食管胃底静脉曲张 自发性腹膜炎？
肺部感染？ 败血症 戊肝病毒感染 右侧胸腔积液待查
结核？ 肿瘤？
诊疗方案：
特级护理，心电监护，面罩吸氧。 右侧胸腔闭式引流，腹腔置管引流。 美罗培南静滴抗感染，异甘草酸镁针静滴
护肝，泮托拉唑针静滴护胃，腺苷蛋氨酸 针静滴退黄。 输血浆，补充白蛋白，利尿消肿，止咳排 痰，维持电解质平衡等对症支持治疗。
血气分析（2014-01-08）：
血气分析（2014-01-10）：
诊断HPS
有慢性肝病基础，肝功能紊乱表现 低氧血症，P/F低，考虑门脉高压引起肺部
无效血容量增加，氧饱和度差 患者本身无基础的心肺疾病，杵状指具有
一定的特异性，提示慢性长期氧分压不足， 可能已存在亚临床的HPS 血气分析结果支持HPS，但也可能由大量的 血性胸水压迫肺部和大量腹水使横膈抬高 所致。
患者五年前体检发现肝功能异常（具体不 详），住院治疗半月（具体不详），并予 中药服用治疗一年余；三年前体检发现 “早期肝硬化”，检查报告未见。
体检：
体温37.2度；脉搏111次/分；呼吸22次/分；血压 109/56mmHg。
神清，精神可，全身未及肿大淋巴结。皮肤、巩 膜黄染，眼睑无水肿，肝颈静脉回流征阳性，双 手、颈部及前胸多处有蜘蛛痣。心律齐，各瓣膜 区未闻及病理性杂音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸 音消失，未闻及干湿啰音。腹韧，全腹压痛，无 反跳痛，肝脾触诊未及，Murphy’s征阴性，肝区 轻微叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音4次/分。 双下肢胫前水肿明显，巴氏征阴性。
可以完善的相关检查：
肺功能检查 经食管的超声心动图或者对比-增强超声心
动图 Tc-MAA灌注肺扫描 肺血管造影目前被认为是诊文献：
【1】Hoeper MM, Krowka MJ, Strassburg CP. Portopulmonary hypertension and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461.
盆腔、上腹部平扫：肝硬化，伴脾大、大 量腹水、静脉曲张考虑。
EEG：窦性心动过速（105次/分），全导联 低电压倾向。
病史总结：
患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹胀、发热十余 天”入院。五年前体检发现肝功能异常，予中药服用 一年余，三年前体检发现“早期肝硬化”。此次急性 起病，气促，肝病面容及黄疸明显，病程中面黄现象 进行性加重，双手、颈部及前胸多处有蜘蛛痣，杵状 指，腹韧，全腹压痛，肝颈静脉回流征阳性，移动性 浊音阳性，双下肢胫前水肿明显。PT%:36%,总胆红 素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血气分析 PO2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像学提示右侧胸腔 大量积液，腹腔中等量积液，肝硬化，门脉高压，脾 大，食管胃底静脉曲张。戊肝抗体lgG弱阳性。
病情进展（2014-01-10）：
血气：PO2：62mmHg PCO2：40.2mmHg P/F值：94.754
胸部CT：右侧胸水，引流后对比前片好转， 右侧气胸考虑，右肺被压缩。食管下段壁 厚，静脉曲张？左上肺小片炎性病灶，较 前好转；左侧少量胸腔积液。
顽固性低氧血症原因？？？？ I型呼衰：
至当地社区医院就诊，输液（具体
不详）治疗后未见好转，转入某人民 医院住院治疗（具体治疗过程不详， 患者自诉输液量大），住院期间一直 未有好转，体温平，两日前再次出现 发烧症状至今，体温一直在37.5左右， 为进一步治疗转入我院。
患者起病以来乏力症状加重，面黄程度加 重，胃纳差，睡眠差，小便量减少，大便 正常，体重无明显减轻。
劳力性呼吸困难、发绀、胸水、门脉性 肺动脉高压、贫血、肌肉萎缩等。
临床表现：非特异性
三联征：基础肝病、肺血管扩张、低氧血 症
平卧呼吸 直立性低氧血症 发绀 蜘蛛痣 杵状指
实验室检查：
血气分析：肺泡—动脉氧分压梯度差 肺泡动脉氧分压差>=15mmHg
脉搏血氧饱和度：SaO2与 HPS患者的肺内 分 流量呈明显负相关，适用于轻至中度HPS患 者肝移植的术前随访。 肺功能：肺一氧化碳弥散量减退在肝硬化患 者中高达54%
【2】Krowka MJ, Cortese DA. Hepatopulmonary syndrome. Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations. Chest 1994; 105:1528.
【3】Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Hervé P, et al. PulmonaryHepatic vascular Disorders (PHD). Eur Respir J 2004; 24:861.
【5】Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome--a liver-induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008; 358:2378.
参考文献：
【6】肝肺综合征的临表治疗 【7】 Kaymakoglu S, Kahraman T, Kudat H, et al. Hepatopulmonary syndrome in noncirrhotic portal
治疗原则：
治疗：
治疗原发病 改善肝功能 防止感染 降低门脉压力 促进氧弥散
治疗：
长期的氧疗：首先推荐，吸入纯氧或高压 氧
药物治疗：证据不足，属于试验性治疗
亚甲蓝、大蒜、亚硝基左旋精氨酸甲酯、 麻黄素、血管加压素、奥曲肽生长抑素类 似物、NO合酶抑制剂、环氧酶抑制剂（吲 哚美辛）、甲磺酸阿米三嗪、抗生素、环 磷酰胺、糖皮质激素、β受体阻滞剂（普萘 洛尔）。【3.5.7】
hypertensive patients. Dig Dis Sci 2003; 48:556. 【8】Fuhrmann V, Madl C, Mueller C, et al. Hepatopulmonary syndrome in patients with hypoxic
肝肺综合征
主诉
XXX 男 25岁
咳嗽，乏力、腹胀、 发热十余天
现病史：
患者十余天前无明显诱因出现咳嗽、乏 力、腹胀等症状，一日后出现发热，未服 用退烧药于两日后自行退烧。一周前食用 水果后出现腹泻症状，水样便，每天大便 十余次，第二日出现胸痛，胸闷、气促症 状，无咳痰、咯血等症状。自行服用咳嗽 药、消炎药（具体不详）等治疗，未见好 转
严重肺部感染？
大量胸水压迫肺组织，大量腹水使横膈抬 高
定义：
肝肺综合征(Hepatopulmonary Syndrome ，HPS):
是指慢性肝病引起肝功能不全时发生的肺血管扩张 和动静脉氧合功能降低，引起的低氧血症等一系列 临床综合征。
慢性肝病
低氧血症
三联征 【1-5】
肺血管扩张
流行病学：
最常见合并有门脉高压 肝硬化患者发病率高：4%~47%【2.9-13】
➢ 肺内分流：正常肺内分流<5%心输出量，HPS时，异常血 管活性物质直接影响肺血管的舒缩状态，肺动静脉之间原 有解剖通道开放，未氧合血流入肺静脉（右-左分流）； 扩张的肺动脉使末梢气道狭窄，肺动脉内静脉血流经过没 有气体交换的肺泡,使未经氧合的血流回左心(右-左分流心 输出量7.2% ~31.5%）。
血常规（2014-01-04）
ESR、PCT、PT（2014-01-04）
血气分析（2014-01-04）
肝炎病毒抗体（2014-01-08）
影像学检查（2014-01-04）
胸腔积液彩超：右侧胸腔大量积液。
腹腔积液彩超：腹腔中等量积液。
胸部平扫：右大量胸水，引流后，右肺被 压缩。食管下段壁厚，静脉曲张？左上肺 小片炎性病灶考虑。
有研究表明己酮可可碱和槲黄素前景较好
治疗：
TIPS：存在一定的风险，可能加重高动力状 态、肺血管扩张、分流和氧合不足，加重 HPS。
肝移植：观察性研究发现，对于肝移植的 病人，有无HPS，其生存率都类似。美国肝 病研究协会指南推荐对于有HPS的病人，应 尽早评估肝功能，行肝移植。
病史回顾：
患者，青年男性，因“咳嗽，乏力、腹胀、发热十 余天”入院。五年前体检发现肝功能异常，予中药 服用一月余，三年前体检发现“早期肝硬化”。此 次急性起病，气促，肝病面容及黄疸明显，病程中 面黄现象进行性加重，双手、颈部及前胸多处有蜘 蛛痣，杵状指，腹韧，全腹压痛，肝颈静脉回流征 阳性，移动性浊音阳性，双下肢胫前水肿明显。 PT%:36%,总胆红素:258.3umol/l,PCT4.2ng/ml,血气分 析Po2:76.3mmHg,P/F比值：126.72.影像学提示右侧 胸腔大量积液，腹腔中等量积液，肝硬化，门脉高 压，脾大，食管胃底静脉曲张。戊肝抗体lgG弱阳性。
➢ 动脉性低氧血症：门脉高压时,门静脉血流可循食管静脉 经过前纵隔静脉到达肺静脉,低氧的门静脉血与已氧合的肺 静脉血相混合。
临床表现：肝肺功能紊乱
肝功能紊乱表现： 虚弱、乏力、厌食、腹水、肝脏肿大或
减小、脾大、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、水肿、 杵状指、肥大性骨关节病、脐周静脉曲张、 睾丸萎缩等。【6】 肺功能紊乱表现：
内毒素吸收（肠源性内毒素）刺激NO ↑【16】 动物实验研究表明：肺血管内巨噬细胞的活
化最终也可使NO增多【17】
低氧血症：【6】
➢ V/Q 失调：肺内血管扩张，残存的肺泡通气量和增多的血 流不能充分氧合，混合的静脉血直接流入肺静脉。
➢ 氧弥散障碍：肺泡毛细血管氧合不均导致。室内空气下， 肺内动脉扩张，血管直径变大，靠近中心的肺泡毛细血管 血流分压不足。
本身有肝硬化或合并其他肝病预后较差
死亡率： 78%----43% 中位生存期：24月----87月 五年生存率：23%----63% 死亡原因多因素，和肝病复杂程度有关 极少死于进行性呼衰【5】
病因：
门脉高压：最常见，合并或不合并有肝硬 化。【6】
慢性肝病【5.7】 急性肝病也可导致HPS，比如缺血性肝炎
【4】Colle I, Van Steenkiste C, Geerts A, Van Vlierberghe H. Hepatopulmonary syndrome and portopulmonary hypertension: what's new? Acta Gastroenterol Belg 2007; 70:203.
【8】 非特异性肝脏疾病或者严重肝病，实验室
检查异常提示HPS【6】
病理生理机制：
肺内血管扩张（IPVDs） 低氧血症【14】
肺内血管扩张：
肝脏受损：
（1）清除循环中舒血管因子能力下降 （2）自身产生舒血管因子 （3）抑制缩血管因子产生
舒血管因子：一氧化氮NO
小鼠胆总管结扎模型研究发现：ET-1和内皮 源性一氧化氮合成酶（eNOS）的作用可使 NO↑↑【15】
诊断流程：
分期（室内空气）
轻度：肺泡动脉氧分压梯度差>=15mmHg， 氧分压>=80mmHg。
中度：肺泡动脉氧分压梯度差>=15mmHg， 氧分压>=60mmHg，<80mmHg。
重度：肺泡动脉氧分压梯度差>=15mmHg， 氧分压>=50mmHg，<60mmHg。
极重度：肺泡动脉氧分压梯度差>=15mmHg， 氧分压<50mmHg，或者吸纯氧时氧分压 <300mmHg。【5.18】
并发HPS的患者更加明显。 【16】
辅助检查：
超声心动图:可采用经胸壁或经食道超声心动 图二种形式,后者较前者更敏感。现在多用 对比-增强超声心动描记术（CEE）。
肺灌注扫描：锝标记的大集合物白蛋白（ TcMAA ）灌注肺扫描在检测肺内分流方面更 具有敏感性，分流指数特异性很高。
HPS超声心动图表现
辅助检查：
肺血管造影：被视为诊断HPS的金标准， 但为有创性检查，应用较少。 表现为两型： Ⅰ型表现为动脉显影期出现弥漫海绵 状影像; Ⅱ型为散在的动静脉交通。
诊断：
根据临床表现、实验室检查和辅助检查 确认三点：
门脉高压（有或无肝脏器质性疾病） 氧合功能受损 肺内血管异常，即肺内血管扩张（IPVDs） 【3.5.18】 2000年，Fallon和Abrams提出HPS的诊断流 程图【14】