变更申请表 - 东阳市食品药品监督管理局
国家食品药品监督管理局-医疗器械注册证变更 补办申请表
受理号：
国家食品药品监督管理局
医疗器械注册证变更/补办申请表产品名称:
注册号:
生产企业:
国家食品药品监督管理局
填表说明
1．依据《医疗器械注册管理办法》、《境内第三类、境外医疗器械注册资料受理标准》及相关文件的规定制定本表。
2．本申请表从国家食品药品监督管理局网站（）下载。
要求填写的栏目内容应打印完整、清楚。
3．根据变更类别在相应申请表格内填写并在“注册申请应附资料及顺序”栏对应项目左侧方框内划“√”，如该项目不适用，请标明“#”，并在本表“其他需要说明的问题”栏中说明。
因申请表格式所限而无法填写完整时，请另附附件；申报时应一并提交含有申请表内容的电子文档（附件内容应为Word或Excel形式）。
4．申请表中产品名称、生产企业和注册证号是指已获国家食品药品监督管理局批准的医疗器械注册证及其附表中的相关内容。
5．申报者是指受生产企业委托，为其办理医疗器械注册证变更/补办的单位（生产企业直接申请的，申报者栏目填“/”）。
6．如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明。
注：填表前，请详细阅读填表说明
变更/补办申请应附材料及顺序。
《食品经营许可证》变更表格
NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日1填报说明1．经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2．按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。
3．填填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。
4．本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
5．对于申请变更的项目，申请人应在对应□中打√，再按照要求填选变更内容。
6．经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。
7．变更的适用范围：主体业态、经营项目及其相应备注变更，均适用于变更许可业务；如其他字段如经营者名称等内容同时也变更，也可同时在此业务中进行变更。
23《食品经营许可证》变更申请表456法定代表人（负责人）变更情况登记表78食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表9食品安全设施设备变更情况登记表10委托书兹委托（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定电话移动电话委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
11《食品经营许可证》变更审核意见表1213核发《食品经营许可证》变更情况登记表14。
药品经营许可登记事项变更申请表(样表)
企业名称
现名称
拟变更名称
注册地址
现地址
拟变更地址
药品营业面积
经营范围
现经营范围
拟增加
或减少
经营方式
现经营方式
拟变更经营方式
仓库地址
现地址
拟变更地址整库零库
企业法定代表人
现法定代表人姓名
拟变更法定代表人姓名
拟变更法定代表人技术职称或学历
从事药品经营工作年限
企业负责人
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业
资格及技术职称
从事药品经营
工作年限
变更原因
仓库情况
总使用面积（m2）
常温库（m2）
阴凉库（m2）
冷库（m2）
仓库设施
精品文档考试教学资料施工组织设计方案
现企业负责人姓名
拟变更企业负责人姓名
拟变更企业负责人技术职称及学历
从事药品经质量负责人姓名
拟变更企业质量负责人姓名
拟变更质量负责人执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师一
现驻店药师姓名
拟变更驻店药师姓名
拟变更驻店药师执业资格及技术职称
从事药品经营工作年限
驻店药师二
药品经营许可证》内容变更申请表
《药品经营许可证》内容变更申请表申请单位名称（印章）：
填表说明：
１、变更企业名称的，提供工商行政管理部门企业预先核准登记文件。
２、变更经营地址的须提交房产证或房屋租赁合同。
３、变更企业法定代表人（负责人）、质量负责人应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件，并提供质量负责人不在其他单位兼职的证明材料和离职单位现质量负责人情况。
４、变更经营范围的，应具有与经营范围相适应的执业药师注册证书或专业技术职称证书资质。
5、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
6、填写内容应准确、完整，不得涂改。
药品经营许可证项目变更申请表 样表
010-XXXXXXXX
手机
139XXXXXXXX
手机
139XXXXXXXX
企业负责人
姓名
同上
姓名
身份证号码
身份证号码
学历
学历
执业药师
执业药师
技术职称
技术职称
电话
电话
手机
手机
质量负责人
姓名
同上
姓名
身份证号码
身份证号码
学历
学历
执业药师
执业药师
技术职称
技术职称
电话
电话
手机
手机
变更前仓库地址（包括增减仓库）
按组织机构代码证填写
社会信用代码
按社会信用代码证填写
变更事项（选择变更事项后在下表自动显示需要变更的事项的原核准事项内容）
o企业名称
■注册地址
o仓库地址（包括增减仓库面积）
o经营范围
□法定代表人
o企业负责人
■质量负责人
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
北京市××公司
北京市××公司
注册地址
区县
××区
区县
××区
街道
××街道
街道
××街道
注册地址
××路××号
注册地址
×××
经营范围
按实际填写
按实际填写
法定代表人
姓名
XXX
姓名
XXX
身份证号码
填写18位
身份证号码
填写18位
执业药师
XXXXXXXX
执业药师
XXXXXXXX
技术职称
无
技术职称
主任药师
电话
药品经营许可证》项目变更申请表
药品经营许可证》项目变更申请表第一篇：药品经营许可证》项目变更申请表《药品经营许可证》项目变更申请表企业名称：所属区县：申请日期：年月日填报说明1、本表由申请《药品经营许可证》项目变更的申请人填写，报保定市食品药品监督管理局。
2、请用规范字填写工整，不得涂改，遇有空缺项目填写“无”。
3、提交本表时，需同事提交以下材料：（1）相应变更项目的申请书（2）《药品经营许可证》正（副）本复印件；《药品经营质量管理规范认证证书》复印件或相关证明文件的复印件。
（3）材料真实性自我保证声明（4）相关变更需提交的材料A.企业名称变更：①工商行政管理部门变更名称核准书； 变更后质量保证声明；③企业所在药监局出具的无未结案件证明B.法定代表人变更：①法定代表人变更具体原因；②拟变更法定代表人身份证、学历复印件、简历；③拟变更法定代表人所在辖区食品药品监督管理局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ变更后质量保证声明C.企业负责人变更：①拟变更企业负责人身份证、学历复印件、简历；②拟变更企业负责人聘书；③拟变更企业负责人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明D.质量负责人变更：①拟变更质量负责人身份证、学历复印件、职称复印件、简历；②拟变更质量负责人聘书；③拟变更法定代表人所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；χ拟变更质量负责人无业证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑤拟变更质量负责人一年以上药品经营质量管理经验证明，当地药监局核实盖章，核查人员签字；⑥变更后质量保证声明E.注册地址变更：①拟变更注册地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更注册地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录F.仓库地址变更：①拟变更仓库地址的房屋所有权或使用权证明复印件；②拟变更仓库地址的平面图和地理位置图；③设施设备目录G.经营范围变更：①与增加经营范围相适应的质量管理制度、质量管理组织机构图；②设施设备目录；③与增加经营范围相关专业技术人员的身份证、学历复印件、职称复印件、简历及聘书；χ相关药学技术人员所在辖区药监局所开无违反《药品管理法》第76条行为的证明；注：①申请的变更项目不涉及需要验收的（变更法定代表人、企业负责人、质量负责人、注销仓库、核减经营范围）申请人在递交申请材料时，同时递交《药品经营许可证》副本原件。
食品生产许可证变更申请表（名称变更）
食品生产许可证变更申请表（名称变更）第一篇：食品生产许可证变更申请表(名称变更)食品生产许可证变更申请表（名称变更）备注：1、申请人同时要提交企业新名称所对应的新卫生许可证正本复印件、新工商营业执照正本复印件、新组织机构代码证正本（或法人代表身份证）复印件、原生产许可证正本复印件、生产许可证正本和副本、当地工商行政管理部门出具的企业名称变更证明（即要注明原企业已注销，现更名为/现变更为：……）。
名称变更审查费440元。
2、由于行政区划调整导致企业生产地址名称发生变化的，也适用此表，由工商证明。
3、所有材料一律A4纸大小，一式三份。
4、大米中小型企业名称变更由各设区市局受理上报省局审批，其它由省局受理、审批。
、5、根据总局79号令，企业名称发生变化时，应当在名称变更后20日内向质监部门提出食品生产许可证更名申请。
质监部门对名称变更实施书面审查。
6、根据总局79号令，取得食品生产许可证的企业名称发生变化，未按规定办理变更手续，责令限期办理相关手续；逾期仍未办理的，责令停止生产销售，没收违法生产销售的产品，并处违法生产销售产品货值金额等值以下的罚款；有违法所得的没收违法所得。
第二篇：食品生产许可证变更申请表食品生产许可证变更申请表还需要提供：1、企业新名称所对应的营业执照复印件（新名称核准证明）2、法人代表身份证复印件3、当地工商行政管理部门出具的企业名称变更证明（需注明原企业已注销，现更名为……）红章3份。
4、原生产许可证复印件5、原生产许可证正副本。
以上所有材料一式三份第三篇：食品生产许可证变更需要的材料变更企业名称1、《食品生产许可证变更申请表》一式三份2、新的营业执照、卫生许可证和组织机构代码证、法人身份证复印件一式三份3、工商行政管理部门出具的企业名称变更证明原件及两份复印件生产条件发生重大变化1、《食品生产许可证变更申请表》一式三份2、《食品生产许可证申请书》一式三份3、营业执照、卫生许可证和组织机构代码证（或法人代表身份证）复印件一式三份4、现场核查表和现场核查报告一式三份5、食品生产许可证发证检验抽样单一式三企业迁址、扩址、异地增加新生产车间或生产线1、《食品生产许可证变更申请表》一式三份2、《食品生产许可证申请书》一式三份3、营业执照、卫生许可证和组织机构代码证（或法人代表身份证）复印件一式三份4、现场核查表和现场核查报告一式三份5、食品生产许可证发证检验抽样单一式三份6、检验报告以及审查细则要求提供的其他材料一式三份由于行政区划调整导致企业生产地址名称发生变化1、变更申请表一式三份2、变更后有效的营业执照、卫生许可证和组织机构代码证（或法人代表身份证）复印件一式三份3、工商行政管理部门出具的有效证明原件及两份复印件份6、检验报告以及审查细则要求提供的其他材料一式三份同一单元产品扩项1、《食品生产许可证变更申请表》一式三份2、《食品生产许可证申请书》一式三份3、营业执照、卫生许可证和组织机构代码证（或法人代表身份证）复印件一式三份4、食品生产许可证（QS证）复印件一式三份5、现场核查表和现场核查报告一式三份6、食品生产许可证发证检验抽样单一式三份7、检验报告以及审查细则要求提供的其他材料一式三份变更检验方式1、变更申请表一式三份2、现场核查表（仅第6项）一式三份3、现场核查报告（仅第6项）一式三份第四篇：食品生产许可证变更办理指南食品生产许可证变更办理指南一、办理事项名称食品生产许可证变更二、办理事项内容办理部门负责受理和审查获证企业的食品生产许可证变更申请。
药品经营许可证变更申请表
阴凉库
冷库
总面积
常温库
阴凉库
冷库
仓库地址
设施设备
提
供
审
查
资
料
目
录
联系人：
联系电话：
《药品经营许可证》
变更申请表
企业名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
法定代表人（负责人）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
申请日期： 年 月 日
贵州省药品监督管理局
填表说明
1、表1由申请变更《药品经营许可证》项目的企业ห้องสมุดไป่ตู้写。
2、非企业法人单位填写企业负责人。
3、本表所列各项内容填写不下时均可附页。
4、本表一式三份，省食品药品监督管理局、市（州、地）食品药品监督管理局、企业各一份。
5、本表可复印。
表1
项 目
原核准登记事项
申请变更登记事项
企业名称
经营场所地址
法定代表人
职称
职称
企业负责人
职称
职称
质量负责人
职称
职称
经济性质
电话
电话
经营方式
邮编
邮编
经营范围
许可证编号
许可日期
仓
贮
情
况
仓库面积
（m2）
总面积
药品经营许可证变更申请表
编号：
《药品经营许可证》（零售）变更申请表
企业名称：（盖章）联系：
申请时间：年月日
市食品药品监督管理局制
药品零售企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品零售企业从业人员名册
说明：
1、请在职务（岗位）或在备注中说明如下岗位的人员任职情况：企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理员、采购员、验收员、养护员、保管员、处方审核人员。
2、职称或资格里填写依法取得的药学职称（如主管药师、中药师）或执业资格（如执业药师、从业药师）或职业书。
3、体检情况注明合格或不合格或未体检。
4、本表填写应真实、完整。
《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表
受理编号：
《药品经营质量管理规范认证证书》
变更申请表
企业名称（盖章）
申请人须知
一、申请人变更所需提交材料：
（一）《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请表一份；
（二）《药品经营质量管理规范认证证书》原件；
（三）《药品经营许可证》正本、《营业执照》复印件各一份；
（四）行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明。
二、申请人所提交的资料应当统一使用A4纸。
三、要求变更的企业应当在《药品经营许可证》、《营业执照》变更后方可提出变更申请。
申请时间：
《药品经营质量管理规范认证证书》变更申请事项。
《食品生产许可证变更申请表》
企业基本情况
（变更前）
企业名称（盖章）
联 系 人
联 系 电 话
食品生产许可证编号
申请变更项目
申请变更原因
变更情况概述
变更前
变更后
申请人
意见
年 月 日（盖章）
当地质监局
意见
年 月 日（盖章）
审批意见
□不同意变更。
□同意变更。食品生产许可证编号不变。
年 月 日（盖章）印章的，负责人签字。2、变更情况批准后，应及时通知基层质监局。3、申请生产地址名称变更的需当地质监局盖章确认。
雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默
药品经营企业申请变更、登记审批表 一、申请变更、登记事项企业
药品经营企业申请变更、登记审批表
一、申请变更、登记事项（企业填写）
项目
原核准许可事项（逐项填写）
申请变更许可事项
法人代表
企业负责人
质量负责人
经营方式
经营范围
经营地址
仓库地址
项目
原核准登记事项（逐项填写）
登记事项备案
企业名称
经济性质
隶属单位
联系电话
邮政编码
联系人
企业申请
法人代表（签字）：企业盖章
年月日
注：此表须填写一式参份（企业1份，市局1份，省局1份）
二、审批意见
省药品市场监
督处审核意见
签字：年月日
省食品药品督
管理局审批意见
签字：年月日（盖章）
药品经营许可证
收回原许可证流水号
正本字第号
换发新许可证流水号
正本字第号
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编号：
《药品经营许可证》变更申请表
申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。
2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。
3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。
4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。
5、申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。
6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。
7、本表可直接到金华市药品监督管理局领取。
企业名称（盖章）
申请时间：年月日
金华市食品药品监督管理局制
药品零售连锁(零售)企业《药品经营许可证》变更申报材料
药品经营企业变更申请及核准事项
审查意见。