急性肺栓塞1

急性肺栓塞---溶栓治疗
适应证： • (1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者； • (2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流 动力学有改变者； • (3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中 毒和/或心排血量下降)者； • (4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰 竭者； • (5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧 饱和度下降等)的肺栓塞患者；
血液动力学和呼吸支持
• 急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的 首要原因。； • 去甲肾上腺素能改善右心室功能，同时刺激外周血管α 受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注， 但限于低血压患者。 • 多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE 患者有益； • 左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有 助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联 • 给予较低的潮气量（约6 mL /kg去脂体重），以保持吸 气末平台压力<30cmH2O。
肺栓塞的概念及其分类
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性
栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓 塞、肿瘤栓塞等。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)
是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致 疾病，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通 常所称的PE即指PTE。
实验室检查
• 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气 显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断肺栓塞 的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉 直径的影响，尤其在诊断亚段以下肺动脉血栓栓 塞中具有特殊意义。 • 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气下(20秒 内)完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强 度，直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注 区。该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度 和特异度均高，适用于碘造影剂过敏者。但目前 大多数专家和文献并不推荐此法在肺栓塞常规诊 断中使用。
急性肺栓塞治疗
• 低分子量肝素：
所有低分子量肝素均应按照体重给药（如100 IU/kg/次或1mg/kg/次， 皮下注射，每日1～2次）方法用药。对有严重肾功能不全的患者在 初始抗凝时使用普通肝素是更好的选择(肌酐清除率<30 ml/min)。因 为普通肝素不经肾脏排泄，方便监测同时易拮抗。可在疗程大于7天 时每隔2～3天检查血小板计数。
实验室检查
• 动脉血气分析:应以患者就诊时卧位、未吸氧、 首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧 血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒;血气完全正 常也不能排除肺栓塞。 • 血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作 用下产生的可溶性降解产物。对APTE诊断的敏 感度达92%～100%，但其特异度较低，仅为 30%～34%；近两年来，指南推荐采用年
VTE
危险因素
VTE相关的遗传性易栓倾向
Factor V leiden 导致蛋白C活化 抵抗
凝血酶原20210A基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏
激素替代治疗
肿瘤 口服避孕药 卒中瘫痪 产后 肿瘤
病理生理学
血流动力学改变：肺循环阻力增加，肺动脉压升高； 右心功能不全：肺动脉压升高、右心室扩张，室壁 张力增加，同时右冠供血不足，最终发生右心功 能不全 心室间相互作用：右室扩张会引起室间隔左移，导 致左室舒张末期充盈减少，心排血量减少，体循 环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血； 呼吸功能改变：混合静脉血氧饱和度降低。通气/血 流比例失调导致低氧血症。
• 新型口服抗凝药(NOACs)
• 指南首次就新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用作了全面推荐： • 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代华法林用于初始 抗凝治疗（ⅠB）。 • 利伐沙班和阿哌沙班可以作为单药治疗（利伐沙班：15 mg 2次/d）， 3周后改为20 mg 1次/d，；阿哌沙班：10 mg 2次/d，7 d后改为5 mg 2 次/d）； • 达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝至少5天后才能予以应 用（达比加群：150 mg 2次/d，>80岁患者：110 mg，2次/d）。 • 指南同时强调这4种新型口服抗凝药物均不能用于严重肾功能损害的 患者（Ⅲ A）。
实验室检查
• 胸部X线平片：肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤 • 肺动脉CTA
• 直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在 不透光的血流之内(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端 血管不显影； • CT肺动脉造影是诊断PTE的 敏感性为90%，特异性为78% ～100%。其局限性主要在于 对亚段及以远端肺动脉内血栓 的敏感性较差。 样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；
高危PE处理流程
非高危PE处理流程
肺动脉栓塞的鉴别诊断
• (1)呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快等 呼吸系统表现为主的患者易被诊断为其他的 胸肺疾病如肺炎、胸膜炎、支气管哮喘、肺 不张等； • (2)以胸痛、心悸、心脏杂音、肺动脉高压等 循环系统表现为主的患者易被诊断为其他的 心脏疾病如冠心病（心肌缺血、心肌梗死）、 高血压病、肺源性心脏病、心肌炎等； • (3)以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊 断为心律失常、脑血管病、癫痫、精神病等。
肺血栓栓塞症
燕达医院心内二科 李占兵
流 行 病 学
• 高发病率：发病率是100-200/10万，全球每年确诊为 下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞约数百万人； • 高病死率：4.5亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31 万例/年。其中突发致命性PE占34％，其中死前未能确 诊的占59%。
• 高误诊率：致死性病例中，约 60% 的患者被漏诊，只有7%的患者 得到及时与正确的诊断和治疗。
急性肺栓塞诊断流程
• 诊断意识十分重要！！ • 怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略， 第一步：进行临床可能性评估， 第二步：进行初始危险分层， 第三步：逐级选择检查手段以明确诊断
1、临床可能性评估
2、初始危险分层
PE=肺栓塞 a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压<90mmHg，或收缩 压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上 b.基于住院或30天死亡率
PTE的临床表现
• 血流阻塞直接引起的临床表现
呼吸困难（50%）、胸痛、咯血（8%）、咳嗽 呼吸急促、细湿罗音、哮鸣音、胸腔积液体征
• 右心负荷增加引起的临床表现
心悸、晕厥（6%） 肺动脉高压的体征、血压变化、休克
• 下肢血栓栓塞引起的临床表现
患肢疼痛、压痛 患肢周径>健肢2cm、浅静脉扩张、患肢压痛 呼吸困难、胸痛、咯血是较常见的，被称为 “三联征”。
基本概念 深静脉血栓形成（DVT） 纤维蛋白、血小板、红细 胞等血液成分在深静脉管 腔内形成凝血块。
静脉血栓栓塞症（VTE） PTE和DVT是同一疾病过 程中的两个不同阶段。统 称VTE
VTE常见获得性危险因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折 3个月内因心力衰竭、心房颤动 或心房扑动入院 髋关节或膝关节置换术 严重创伤 3月内发生过心肌梗死 既往VTE 脊髓损伤 中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术 自身免疫疾病 输血 中心静脉置管 化疗 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 应用促红细胞生成因子
急性肺栓塞的治疗
肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），简化版本
指标 年 1分
1分 1分 1分 1分
慢性肺部疾病
脉搏≥110bpm 收缩压<100mmHg
动脉血氧饱和度<90%
急性期治疗
使用低分子肝素一般情况下无需监测。但对肾功能不全的患者需谨慎
使用低分子量肝素。
口服抗凝药治疗
• 华法林
• 目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件； • 避免早期华法林的促凝作用，联合应用肝素(单用华法林 VTE发生率是合用肝素的3倍)； • 在合用肝素的情况下华法林可首剂负荷量。 • 此后每日2.5-3mg口服，根据INR调整剂量，将其控制在 2.0-3.0之间； • 合用肝素至INR达治疗水平2天后停用肝素(或至少5天)。
实验室检查
• 肺动脉造影：诊断肺栓塞的“金标准”，敏感性 为98%，特异性为95% 直接征象：肺动脉内充盈缺损，伴或不伴轨道征 的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢， 局部低灌注，静脉回流延迟； • 下肢深静脉检查：90%PTE患者栓子来源于下肢 DVT，70%PTE患者合并DVT。怀疑PTE患者应检测 有无下肢DVT形成。
• 诱发型PE：VTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手 术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱 发，称为诱发型PE。对于此类PE患者，如果暂时性危险因 素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月（I，B）。 • 无诱因PE：无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE，应 给予口服抗凝治疗至少3个月； • 肿瘤合并PE：肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。对 肿瘤患者，低分子量肝素(6月)可安全有效地替代华法林。 新型口服抗凝剂无相关循证证据，尚无明确建议。
急性肺栓塞治疗
• 抗凝治疗：高度疑诊或确诊APTE的患者应立即给 予抗凝治疗。 • 1) 普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000IU或 按80 IU/kg静脉注射，继之以18 IU/kg/h持续静脉 滴注。在开始治疗最初24小时内需每4小时测定 活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次，使APTT尽 快达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。治疗达到 稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。(对于重度 肾功能不全及严重肥胖者首选普通肝素)
• 阿司匹林
• 新版指南提高了阿司匹林在APE二级预防中的地位 • 阿司匹林可以降低30-35%静脉血栓的复发率（II b B） • 对于不能耐受或拒绝服用抗凝药物的患者，可以 考虑阿司匹林进行预防。