全身麻醉的发展史（六）

全身麻醉的发展史（六）
全身麻醉：静脉麻醉药的发展
静脉麻醉药已有70多年的发展史，在起效快的静脉麻醉药出现前，全麻诱导必须吸入气体和蒸汽，对患者而言这是一个非常难受的经历。

亚里士多德认为动脉中含有气体，盖伦在活体动物上证实了动静脉中含有血液。

但盖伦的错误在于他认为血液产生于肝脏，然后流到其他器官。

按照这种说法，静脉注射药物就不能产生全身性作用。

1616年，哈维宣布了他对血液循环的发现，血液流经心脏到动静脉，然后再回到心脏，但是这一成果直到1628年才公开发表。

哈维分析循环的至关重要的一点是静脉系统的血液回到心脏而不是外周。

从此开启了静脉治疗的大门。

在1656-1657年间，Christoopher Wren和Timothy Clark将多种物质，如酒、阿片类、牛奶、乙醇、乳汁、啤酒、苦味泻素等注入到动物的静脉做实验。

1872年Pierre-Cyprien Ore首次在人身上实施水合氯醛的静脉麻醉。

尽管他认为此方法优于氯仿麻醉，但是他的同事均不接受此方法。

在第一次世界大战期间和之后，副醛曾一度被用作静脉麻醉药，同时，静脉联合应用吗啡和东莨菪碱受到普遍推崇，尤其是在产科麻醉。

但因为这几种药物的联合应用在某些患者身上发生了不可预期的副作用而逐渐被淘汰。

三溴乙醇最初通过直肠给药用作全麻，尽管这种药物的直肠给药方法被很多学者推广，但由于有报道三溴乙醇直肠给药后发生了直肠溃疡而没有得到普遍应用。

此后，出现了静脉应用三溴乙醇，但由于通过此途径给药三溴乙醇可产生较长的作用时间、严重的呼吸抑制和可能的肝脏毒性作用等副作用，因此人们继续在寻找更为合适的静脉麻醉药。

1864年Adolf von Baeyer发现了第一个巴比妥类药物巴比妥酸，但此药物无镇痛作用。

第一个有镇静作用的巴比妥类药物由德国柏林的Emil Fischer于1903年合成，但短效的静脉麻醉药如苯巴比妥到30年后才出现。

被称作静脉麻醉方法创始人的Helmut Weese于1932年报道了几千例苯巴比妥的静脉麻醉病例。

1934年，继苯巴比妥后出现硫喷妥钠。

John Lundy是第一个描述其药物作用的医生。

在他早期的平衡麻醉中，即在麻醉中联合应用多种药物的概念中，硫喷妥钠的使用是非常重要的一环。

Lundy认为，联合使用多种药物的全身麻醉较单用
其中一种药物安全。

因为可使用较小的药物剂量，同时药物的副作用也较少。

不久后发现在某些情况下应用硫喷妥钠是危险的。

1941年珍珠港事件中被炸伤的军人接受硫喷妥钠全麻诱导时频发猝死事件，当时认为主要是缘于此药对循环系统的严重抑制。

但是随后调查结果并没有表明该药与高死亡率之间的联系。

其他常见的短效类巴比妥类药物中仅有甲基戊巴比妥和氧巴比妥对心血管有抑制作用。

因甲基戊巴比妥有明显的抗惊厥作用，常被用作电击治疗的麻醉药。

依托咪酯是一种常被用作麻醉诱导的静脉麻醉药，出现于1973年。

它仅有轻微的心血管抑制作用，常用于容量低下者和有严重心脏疾患者，但是在一些患者的诱导中能引起意料不到的肌痉挛。

地西泮、咪达唑仑、劳拉西泮等苯二氮卓类是非常有效的缓解焦虑的静脉麻醉药物，对于这类药物的实验性研究开始于1933年。

1960年开发出首个应用于临床的苯二氮卓类安定药氯氮卓，地西泮、咪达唑仑分别出现于1963年、1978年，同时也研究了特异性的拮抗剂。

1966年氯胺酮首次应用于麻醉，静脉和肌肉注射均可使用。

但随着术后幻觉的报道，人们开始重新评价其作用。

现在经典的用法是联合应用其他镇静药物。

对于麻醉医生来说，氯胺酮是一个必备的特殊药物，因为它即使在大剂量使用时对心血管仍无抑制作用。

丙泊酚于1977年首次应用于临床，它是苯酚类化合物，它具有戊巴比妥类药物不可比拟的优越性，有明显的抗呕吐和抑制喉反射作用。

自从出现后得到了广泛的推广，部分原因是因其有快速消除的特点。

丙泊酚常用于全麻中靶控输注维持，同时可合用吸入麻醉药。

当丙泊酚合用镇痛药如阿片类物质时，能够提供完善的全身麻醉所需要的要求，这个方法称为全凭静
脉麻醉（TIVA）。

它能减少吸入麻醉药的需要量。

丙泊酚有明显的心血管抑制作用，同时静脉注射部位有显著的疼痛。

尽管曾经认为静脉应用阿片类药物很不安全，但患者使用阿片类药物进行自控镇痛已在大多数医院使用。

疼痛是一种客观感受，只有患者自己才能估计对镇痛药物的需要并且平衡由其产生的副作用。

可以锁定给药时间间隔来避免药物的过量应用。

术后静脉自控镇痛方法是麻醉医生在30多年前建立的，如今在医院内已被多个科室广泛接受和采用。