一例上消化道出血的护理个案护理
消化道出血个案
采
2 予休克体位头
取
偏一侧
措
施
3 监测尿量
4 制定合理输液计划
评价：患者低血容量性休克得到纠正，未出现输血输液过多过快
引起急性肺水肿。生命体征、尿量维持在正常范围。
[1]李黎.上消化道出血伴休克患者的抢救措施和护理[J]. 当代护士(中旬刊). 2017(09) [2]张雨轩.最新消化内科专科护理技术创新与护理精细化查房及健康宣教指导实用书[J]. 人民卫生出版社 [3]王攀茹.上消化道出血患者的病情观察及护理[J]. 中国实用医药. 2017(24）
09-07-06:00患者情 绪稳定，积极配合治 疗
讲解疾病饮食药物知 09-14掌握相关知识 识
护理重点
聚焦
护理过程中 三大重点
重点一
u维持有效循环血容量
重点二
u配合内镜治疗安全管理
重点三
u 术后管理
护理重点1—维持有效循环血容量
患者HR95次/分，Bp88/48mmHg，休克指数1.08
1 建立三路静脉通道
09-07-16:00 患者 24小时补液量 2800ml，尿量 1300ml
观察呕血、黑便的量 性质、次数判断是否 有继续出血和再出血
09-0708:30BP119/57m
mhg，未见出血
1.床栏拉起 2.专人陪护，巡视 q1h
心理疏导，介绍成功 案例
09-13-09:00 患者 住院期间未发生跌倒
个案汇报 一例消化道出血的护理
消化内科
前言
概念：上消化道出血是指十二指肠悬韧带（Treitz韧 带）以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和 胆管的出血。
病因：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、食管胃底静脉 曲张和胃癌。
一例上消化道出血的护理_个案护理
临床表现 大便隐血试验阳性 黑便 呕血
可因组织液与脾贮血补充 血容量不出现全身症状 头晕 心悸 乏力
急性周围循环衰竭，失血 性休克
继续或再次出血判断
呕血、黑便次数 增多，转暗红
门静脉高压的病人不 见脾恢复肿大
周围循环衰竭经过补 液输血未改善
补液充足尿量正常， 血尿素氮增高
Hb,红细胞计数 不断下降，网 织红细胞增加
10.5号 11:00 • P2:有效血容量不足：与消化道大量出血有关 I1治疗上:建立有效的静脉通道，遵医嘱予以输血补 液； 应用止血药；遵医嘱予以备血；透析时注 意肝素的使用剂量，防止加重患者的出血情况；严 格交接班 2：平卧位，头偏一侧保持呼吸道通畅 3：监测生命体征，神志的变化，准确记录出入量， 呕血及黑便次数，了解贫血程度，出血是否停止， 如有异常及时汇报 4：禁食禁水，出血停止后逐渐温凉半流过度尿毒 症 透析饮食 O:10.9 15:00 患者出血好转，生命体征平稳
临床表现
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 1.失血性贫血2失血23-4小时才 贫血，失血24小时以内网织红 3.氮质血症 细胞升高，如持续升高，提示 出血未停止 4.发热 出血后2-5小时，白细胞可达 10-20*10^9/L,血止后2-3天恢 5.血象： 复正常
临床表现
出血量 >5-10ml/天 50-70ml以上 250-300ml 400ml以下 超过400-500ml 超过1000ml
临床表现
1.可分肠源性，肾前性、肾性氮 质血症2.出血后数小时血尿素氮 开始升高，24-48小时达高峰， 3-4天后恢复正常，3.在血容量 补充充足的情况下，血尿素氮 仍持续增高，提示仍有出血或 出血未停止
1.呕血，黑便 2.失血性周围循环衰竭 大量出血后一般24小时内可出现低热， 3.氮质血症 一般不超过38℃，可持续3-5天，机制： 循环血容量减少，体温调节中枢障碍， 4.发热 体温超过39℃，考虑有炎症 5.血象
一例上消化道出血患者的个案护理
02
患者的一般情况
The general condition of the patient
姓名：刘*，女，38岁 诊断：右侧输尿管狭窄，右肾积液 主诉：双侧腰区疼痛3月余 既往史：子宫肌瘤切除术后，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认食物药物过敏史。 现病史：右肾积液，右腰疼痛评分：3分，患者左下腹可触及一类圆形包块，大小约 3x4cm,,
上消化道出血
出血部位：引起上消化道大量出血的病因很 多，但以胃、十二指肠溃疡和食管、胃底静 脉曲张破裂引起的出血最为常见。
临床表现：呕血和黑便，全身症状：贫 血
处理原则：找出出血原因，止血治疗， 大量出血时手术治疗。 胃镜检查:对出血部位与病因常可作出 迅速而正确的诊断，已列为首选检查 方法。
PLEASE REPLACE THE WRITTEN CONTENT
次要护理问题：有意外受伤的危险。
时间 护理问题 护理目标
护理措施
效果评价
22与021长9-3-期卧有伤意的床外危，受险。皮患现肤者跌潮不倒出及湿有1.床关头悬挂“跌倒风险”警示标识
坠床的现 象。
2.教育患者/家属预防跌倒的方法及注意事项
把患者需要的物品（水杯、尿壶等）放置妥当，留陪护
一名，24h陪护患者。
护理问题、 措施及评价
03
功能及系统评估7-7
系统 生命体征 神经系统 循环系统 呼吸系统 感觉功能 内分泌系统 消化系统 营养状态 排便功能 皮肤评估 自理能力 活动能力
评估内容 T 36.4℃，血压：109/64 mmHg ，P：98次/分，R：20次/分 GCS:15分，自动睁眼，遵嘱活动，反应灵敏，言语清晰。 无心前区不适，心电图大致正常。 胸片无异常。 听力视力正常 血糖正常。 无腹胀，肠鸣音3次/分 营养评分2分，7月6日抽血查总蛋白59.4/L↓白蛋白29.0g/L↓血红蛋白99g/L 每天排黑色软便3次，每次量约150g 面色口唇甲床颜色苍白 ADL评分55分；生活重度依赖。 绝对卧床
上消化道出血患者的个案护理
上消化道出血患者的个案护理个案护理报告题目：上消化道出血患者个案护理报告姓名：赵志琳专业：护理科室：消化内科二病区工号：5193上消化道出血患者的个案护理报告【病史介绍】主诉：黑便两天现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。
遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。
自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。
既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。
高血压病史五年收缩压最高大150mmHg ，自服降压药，控制血压，具体药物不详。
否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。
个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。
婚育史：月经史14282654--50，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体健。
家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。
【初步诊断】1、上消化道出血2、门脉高压3、高血压病【治疗方案】1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。
2、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。
3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。
【护理诊断】1、潜在并发症：血容量不足。
2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。
3、有受伤的危险：窒息，误吸。
4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。
5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。
6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。
【优选】一例上消化道出血的护理个案护理PPT资料
1.是上消化道出血的特征性表现， 均有黑便但不一定有呕血，
2.呕血多为咖啡色或者棕褐色， 3.量大可为鲜红色伴血凝块
临Hale Waihona Puke 表现1.上消化道大出血最重要的临床表 现
2.程度随出血量的多少而异
1.呕血，黑便 3.表现：头晕，乏力，出汗，心悸，
（2）安全的护理：指导患者坐起，站起时活动缓慢，出现头晕，心慌，出汗立晕即厥卧床，休脉息并搏告细知护速士，；血压下降，收缩
慢性肾衰出血原因讨论分析
• 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不 仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占 尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。实 用内科学[M]北京：人民卫生出版社， 2001:1940）目前有关血液透析患者合并上 消化道出血发生率及胃镜表现的报道很不 一致。西方学者认为消化性溃疡是血液透 析患者出现上消化道出血的主要原因。
3.氮质血症 10月5号 11:00
上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病率高，严重者甚至危及生命，约占尿毒症死亡总数的5%左右[1]（陈頻珠。 失血性贫血2失血23-4小时才贫血，失血24小时以内网织红细胞升高，如持续升高，提示出血未停止
4.发热 号 14:00 患者未发生窒息
应用止血药； 针对不同病因采取相应治疗，对基础病尿毒症治疗是关键。
常见原因
• （1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解的 细菌作用下使胃肠道氨气和碳酸铵含量增加，这些 刺激性的物质刺激胃肠粘膜后引起胃肠粘膜糜烂、 溃疡、出血。胃肠粘膜病变除尿毒症毒素外，还与 患者营养不良有关，营养不良可导致胃黏膜保护机 制减弱、修复减慢。
• 体格检查： • T:36.5 ℃ P:95次/分 R: 18次/分BP114/67mmhg
31页上消化道出血个案查房
就诊医院：北京市某三甲医院
既往病史：无
诊断过程
02
初步诊断
初步诊断为上消化道出血
根据患者临床表现，如呕血、黑便等，结合既往病史和体查，初步判断为上消 化道出血。
排除下消化道出血
通过询问病史和体查，排除因肠道疾病、痔疮等原因引起的下消化道出血。
确诊过程
实验室查
进行血常规、尿常规、粪便潜血 等实验室检查，以确定出血量和 失血程度。
出血控制情况、并发症发生情况、患者康 复情况等。
讨论与思考
诊断与鉴别诊断
探讨该病例的诊断依据，与相似疾病的鉴别 要点。
治疗方案选择
分析各种治疗方案的优缺点，讨论最佳治疗 方案。
并发症预防与处理
讨论如何预防该病例常见的并发症，以及并 发症发生时的处理措施。
患者教育与随访
探讨如何向患者及家属进行健康宣教，以及 出院后的随访计划。
患者恢复饮食后，无 再次出血现象，病情 稳定。
护理与康复
04
日常护理
01
02
03
04
饮食调整
避免刺激性食物和饮料，选择 软、易消化的食物，少量多餐
。
口腔护理
保持口腔清洁，预防口腔感染 。
皮肤护理
保持皮肤清洁干燥，避免皮肤 破损和感染。
休息与活动
适当休息，逐渐增加活动量， 避免剧烈运动。
康复训练
内镜检查
通过内镜检查，直接观察上消化 道黏膜情况，明确出血部位和病 因。
诊断结果
诊断为胃溃疡出血
根据内镜检查和病理检查结果，确诊 为胃溃疡出血。
病因分析
分析患者胃溃疡出血的病因，可能与 胃酸过多、幽门螺杆菌感染、长期服 用非甾体抗炎药等因素有关。
上消化道出血护理个案
上消化道出血护理个案专科护理个案：消化道出血患者护理患者基本信息：男性，18岁，因反复上腹痛2年伴随黑便和呕血2天入院，诊断为上消化道出血，既往病史为十二指肠球部溃疡并出血。
入院情况：患者体温36.9℃，心率84次/分，呼吸20次/分，血压109/71mmHg。
患者出现黑便和乏力2天，经当地医院护胃治疗未见明显改善，今日出现呕暗红色血液200g。
患者神志清晰，发育正常，营养中等，轻度贫血，睑结膜苍白，全身浅表淋巴结无触及肿大。
腹部平软，剑突下明显压痛，无反跳痛。
检查结果：血常规、尿常规正常，大便潜血阳性，凝血分析、CEA均无异常，肝肾功能正常，心电图正常，胸片提示两肺、心膈未见异常，腹部B超提示肝胆胰腺脾脏未见异常，胃镜提示十二指肠球部溃疡（A2期），HP阳性，BADL评分为100分，RSST阴性。
治疗及护理：入院后，患者接受禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理，病情稳定。
护理重点包括：1.保证营养摄入：相对卧床休息，平卧位并将双下肢抬高，保证脑部供血。
患者有活动性出血，暂禁食水。
告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性，以取得配合。
及时添加止血药物，观察药物疗效及不良反应。
建立静脉双通道，使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注，以保证患者的肠外营养治疗顺利进行。
定期监测患者各项营养状况指标。
2.防止跌倒坠床：准确评估患者现状活动能力，启用跌倒风险护理单。
观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状，若上述症状较重，应指导患者绝对卧床休息，床上大小便，防止跌倒。
准确及时地应用各种治疗药物或血液制品，补充血容量，避免贫血加重。
加强巡视，当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。
监测患者的外周血象变化，根据结果指导其活动。
患者于2016年3月16日生命体征平稳，未表现特殊不适，精神状态良好，没有贫血的表现。
大便转为黄色且成形，大便潜血检测结果为阴性。
目前患者病情稳定，接受埃索美拉唑肠溶片、胶体果胶铋胶囊、克拉霉素片和阿莫西林分散片根治幽门螺杆菌的治疗。
一例消化道出血的个案护理
一例消化道出血的个案护理英文回答：Case Study: Nursing Care for a Gastrointestinal Bleeding Patient.Introduction:I would like to share a case study of a patient with gastrointestinal bleeding and discuss the nursing care provided. This patient, let's call her Mrs. Smith, is a 65-year-old woman who was admitted to the hospital due to severe upper gastrointestinal bleeding. She presented with symptoms such as hematemesis (vomiting blood) and melena (dark, tarry stools). Mrs. Smith has a medical history of peptic ulcer disease and takes nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for chronic pain management.Assessment and Diagnosis:Upon admission, I conducted a thorough assessment of Mrs. Smith's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and oxygen saturation. I also assessed her level of consciousness and performed a physical examination to check for signs of abdominal pain, tenderness, or distension. Laboratory tests were ordered to determine her hemoglobin and hematocrit levels, as well as coagulation studies to assess her clotting function.Based on the assessment findings, Mrs. Smith was diagnosed with an upper gastrointestinal bleed. The cause was likely the peptic ulcer disease exacerbated by the use of NSAIDs. This diagnosis was confirmed by an esophagogastroduodenoscopy (EGD) procedure, which revealed active bleeding from a gastric ulcer.Nursing Interventions:1. Hemodynamic Monitoring:To ensure Mrs. Smith's stability, I closely monitored her vital signs, especially her blood pressure and heartrate. I also assessed her level of consciousness and urine output to detect any signs of hypovolemic shock. In case of hypotension, I would administer intravenous fluids andblood products as prescribed by the physician.2. Medication Management:Mrs. Smith was started on proton pump inhibitors (PPIs) to reduce gastric acid secretion and promote ulcer healing.I educated her on the importance of taking the medicationas prescribed and advised her to avoid NSAIDs in the future. Additionally, I administered medications to manage her pain and prevent further bleeding, such as histamine-2 receptor antagonists and antacids.3. Blood Transfusion:Due to significant blood loss, Mrs. Smith required a blood transfusion to restore her hemoglobin levels. I ensured the proper identification of blood products, monitored her vital signs during the transfusion, and assessed for any adverse reactions.4. Nutritional Support:As Mrs. Smith was unable to tolerate oral intake due to nausea and vomiting, I initiated enteral nutrition through a nasogastric tube. I monitored her tolerance to the feeding and adjusted the rate and composition of the enteral formula as needed. I also provided her with small, frequent meals once her gastrointestinal bleeding was controlled.5. Emotional Support:I understood that Mrs. Smith might be feeling anxious and scared due to her condition. I provided emotional support by actively listening to her concerns, explaining procedures and treatments in a reassuring manner, and encouraging her to express her feelings. I also involved her family in the care process and ensured they were updated on her condition and progress.Conclusion:In conclusion, caring for a patient with gastrointestinal bleeding requires close monitoring of vital signs, medication management, blood transfusion if necessary, nutritional support, and emotional support. By providing comprehensive and compassionate care, nurses can help patients like Mrs. Smith recover and regain their health.中文回答：个案护理，消化道出血的护理。
一例上消化道出血的护理个案护理
向患者及家属介绍上消化道出血的常见原因，如胃溃疡、胃炎、肝硬化等，以及 可能出现的症状，如呕血、黑便、腹痛等。说明治疗方法和注意事项，如药物治 疗、内镜治疗和饮食调整等。强调预防复发和及时就医的重要性。
生活与饮食指导
总结词
指导患者调整生活方式和饮食习惯，促进康复和预防复发。
详细描述
建议患者在出血活动期应卧床休息，缓解期适当运动，避免 过度劳累和精神紧张。提供适合患者的饮食建议，如软质易 消化食物、避免刺激性食物和烟酒等。提醒患者按时服药、 定期复查，以及出现异常症状及时就医。
护理效果评价与总结
护理效果评价
患者情况改善
通过有效的护理措施，患者上消 化道出血症状得到控制，病情稳
定，未出现再次出血的情况。
护理效果显著
在护理过程中，患者对护理措施 的接受度和满意度较高，护理效
果显著，患者恢复良好。
护理操作规范
在护理过程中，护理人员操作规 范，遵循了医疗护理原则，未出
现操作失误或并发症。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道畅通 。
监测呼吸状况
密切观察患者的呼吸频率、节律和深度， 以及时发现异常。
引起其他并发症，如 电解质紊乱、肾功能 不全等。
监测电解质水平
定期检测电解质，如 钾、钠、氯等，以确 保维持正常水平。
监测肾功能
密切观察患者的尿量 和肾功能指标，以及 时发现肾功能不全。
患者因胃溃疡导致上消化道出血 ，呕血、黑便等症状明显。
诊断依据
通过胃镜检查，发现胃溃疡并伴 有出血。
治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、制酸剂等药 物进行治疗，以控制出血 和缓解症状。
饮食调整
一例上消化道出血的护理个案护理
术前准备
协助患者完成术前检查，评估患者身体状况，向患者解释手术过 程和注意事项，消除患者紧张情绪。
术中配合
协助医生进行内镜下止血操作，密切观察患者生命体征和病情变化 ，及时处理异常情况。
术后护理
术后密切观察患者有无出血、穿孔等并发症，指导患者饮食和休息 ，促进康复。
PART 06
总结反思与经验分享
本次护理个案成果回顾
护理目标达成
通过精心护理，患者上消化道出血症状得到有效 控制，生命体征平稳，无并发症发生。
护理措施实施
严格执行医嘱，密切观察患者病情变化，及时调 整护理方案，确保患者安全。
护理团队协作
与医生、营养师等多学科团队紧密合作，共同为 患者提供全面、优质的护理服务。
PART 02
上消化道出血原因分析
病因分类与特点
01
02
03
炎症性病因
如胃炎、食管炎等，常导 致局部黏膜充血、水肿， 易于出血。
溃疡性病因
如胃溃疡、十二指肠溃疡 等，溃疡底部血管易受侵 蚀破裂出血。
肿瘤性病因
如胃癌、食管癌等，肿瘤 组织坏死、破溃或侵犯血 管时可引起出血。
诱发因素探讨
饮食不当
如暴饮暴食、过度饮酒或 食用刺激性食物，可加重 胃肠负担，诱发出血。
年龄：45岁 性别：男
职业：公司高管
既往病史及家族史
既往病史
高血压病史5年，规律服药控制； 2型糖尿病史3年，饮食控制及口 服降糖药治疗。
家族史
父亲有高血压病史，母亲有糖尿 病史。
本次入院原因及诊断结果
入院原因
患者因呕血、黑便伴头晕、乏力等症 状到急诊就诊，经初步检查后收入院 治疗。