水中毒

二、水中毒（waterintoxication）

当给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现水中毒。

（－）原因

1．ADH分泌过多见于下列情况：

（l）ADH分泌异常增多综合征（syndromeofinappropriateADHsecretion，SIADH）：见于以下疾病的某些病例：①恶性肿瘤：如肺燕麦细胞癌、胰腺癌等；②中枢神经系统疾病：如脑脓肿、脑肿瘤、硬脑膜下出血、蛛网膜下腔出血、脑血管血栓形成、病毒性或细菌性脑炎、细菌性或结核性脑膜炎以及早老性痴呆等；③肺疾患：如肺结核、肺脓肿、病毒性及细菌性肺炎等。

经生物鉴定或放射免疫法测定，发现上述疾病患者血清、尿及癌组织提取液中ADH 或ADH样物质增多，其原因可能是由于肿瘤合成并释放较多的类似ADH的多肽类物质，或某些病变直接刺激下丘脑，使之分泌ADH过多所致。

（2）药物：异丙肾上腺素、吗啡以及多粘菌素等能够促进ADH释放和／或使其作用增强。

（3）各种原因所致的应激：见于手术、创伤及强烈精神刺激等,应激时交感神经兴奋而副交感神经受抑制，从而解除了副交感神经对ADH分泌的抑制，结果使ADH分泌增多。

2．肾排水功能不足见于急慢性肾功能不全少尿期和严重心力衰竭或肝硬化等，由于肾脏排水功能急剧降低或有效循环血量和肾血流量减少，肾脏排水明显减少，若增加水负荷易引起中毒。

3．低渗性脱水晚期由于细胞外液向细胞内转移，可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。

（二）对机体的影响

1.细胞水肿细胞外液因水过多而被稀释，故血钠浓度降低，渗透压下降，加之肾脏不能将过多的水分及时排出，水分乃向渗透压相对高的细胞内转移而引起细胞水肿。结果使细胞内、外液容量均增多而渗透压都降低。由于细胞内液的容量大于细胞外液的容量，所以潴留的水分大部分积聚在细胞内，因此在轻度水中毒患者，组织间隙中水潴留的程度尚不足以引起明显的凹陷性水肿。

2.脑神经细胞水肿和颅内压增高急性水中毒时，由于脑神经细胞水肿和颅内压增高，故脑症状出现最早而且突出，可发生各种神经精神症状，如凝视、失语、精神错乱、定向失常、嗜睡、烦躁等，并可有视神经乳头水肿；严重者可因发生脑疝而致呼吸、心跳骤停。轻度或慢性水中毒患者，发病缓慢，病状常不明显，多被原发病的症状、体征所掩盖，可出现低盐综合征（lowsaltsyndrome）表现，即嗜睡、头痛、恶心、呕吐、软弱无力及肌肉挛痛等症状。

3.尿比重较高水中毒时，因ADH增多，故尿比重较高，至于醛固酮的变化可因病因不同而异。

（三）防治愿则

1．防治原发疾患。

2．严格控制进水量，轻症患者在暂停给水后即可自行恢复。

3．促进体内水分排出，减轻脑细胞水肿。对急性重症水中毒患者，应立即静脉内输入甘露醇、山梨醇等渗透性利尿剂或速尿等强利尿剂，也可给3％～5％氯化钠溶液，迅速缓解体液的低渗状态，但需密切注意心脏功能，因钠离子过多可使细胞外液容量增大而加重心脏负荷。

第五节混合型酸碱平衡紊乱

混合型酸碱平衡紊乱(mixedacid-basedisturbances)是指同一病人有两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱并存。四种单纯型酸碱紊乱，可以分别组成多种混合型酸碱紊乱。其中有酸碱一致的混合型，即两种酸中毒并存，或是两种碱中毒并存;如果病人既有酸中

毒又有碱中毒，这种情况称为酸碱混合型。三重性酸碱紊乱仅见于代谢性酸中毒加代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒两种情况，因为呼吸性酸中毒与呼吸性碱中毒不可能在同一病人身上发生。

下面仅就常见的混合型酸碱平衡紊乱作简单介绍。

一、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒

呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒又名混合性酸中毒，临床上比较多见。常见于:①心跳呼吸骤停患者，呼吸和血液循环突然停止，通气换气功能停止引起急性呼吸性酸中毒，组织缺氧引起乳酸性酸中毒。②慢性阻塞性肺疾患并发感染中毒性休克患者，多为慢性呼吸性酸中毒，同时合并缺氧引起的乳酸性酸中毒。③肺水肿，特别是急性和慢性左心衰竭引起的广泛肺水肿，可导致呼吸性酸中毒和乳酸性酸中毒。

呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒的病人，由于两种紊乱都使血浆H+浓度增加，故pH值显著降低;由于代谢性酸中毒使血浆HCO3－浓度和PaCO2降低，而呼吸性酸中毒使这两项数值增大，其最终结果将取决于占优势的一方，比较常见的是HCO3－浓度降低，而PaCO2增高。例如某心跳骤停患者，血气分析结果为:pH7.4，PaCO211.3kPa(85mmHg)，[HCO3－]14.4mmol/L,BE-l2mmol/L。

二、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒

呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒的情况，临床上主要见于慢性肺源性心脏病患者。这类病例多数由于慢性阻塞性肺疾患引起显著的慢性呼吸性酸中毒，同时由于心力衰竭而长期大量应用利尿剂，不断丢失Cl+和K+，终于合并代谢性碱中毒。若患者伴有呕吐或应用碱性药物的条件，则更容易发生此种紊乱。

此类病人作血气分析时，由于呼吸性酸中毒使血浆H+浓度增高，而代谢性碱中毒使血浆H+浓度降低，血浆的pH值最终将取决于两种紊乱的严重程度，多数在正常范围内，也常低于正常值，少数病人可高于正常上限。由于两种紊乱都使PaCO2升高，使HCO3－浓度增加，故患者的血浆HCO3－浓度和PaCO2都显著加大。例如某肺源性心

脏病病人，有长期应用利尿药史，血气分析结果为:pH7.4，PaCO27.98kPa(60mmHg)，[HCO3－]34mmol/L，BE+l4mmol/L。

三、代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒

此种混合型酸碱平衡障碍可见于:①肾功能不全患者有代谢性酸中毒，又因发热而过度通气引起呼吸性碱中毒。如流行性出血热患者常有高热又有休克和肾功能严重损害。

②严重感染性休克患者，组织血液灌流障碍和肾脏泌尿减少引起代谢性酸中毒，高热时的通气过度引起呼吸性碱中毒。

这些病人多数是在代谢性酸中毒的基础上由于过度通气而并发呼吸性碱中毒。此时，代谢性酸中毒使血浆H+浓度增加，而呼吸性碱中毒使血浆H+浓度降低，血浆pH 值将取决于两种紊乱的严重程度，多数在正常范围内，但也可以增高或者降低。两种紊乱都使PaCO2降低、HCO3－浓度减小，故最终可使病人的血浆HCO3－浓度和PaCO2均显著下降。例如某流行性出血热患者，高热、全身酸痛、少尿、意识不清l周，血气分析结果为:pH7.36，PaCO22.66kPa(20mmHg),[HCO3－]14mmol/L,BE-l2mmol/L。

四、呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒

此种混合型酸碱平衡紊乱可见于:①发热呕吐的患者，因发热有过度通气引起的呼吸性碱中毒，同时严重呕吐丢失胃酸而致代谢性碱中毒。②肝硬化患者有腹水，因NH3刺激而通气过度，同时大量使用利尿剂或呕吐时。

呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒的病人，由于两种紊乱都使血浆H+浓度降低，故血浆pH值显著升高。此外，呼吸性碱中毒使PaCO2和血浆HCO3－浓度都降低，而代谢性碱中毒使这两项指标都增高，其最终结果将取决于占优势的一方。比较常见的是PaCO2降低，HCO3－浓度增高。如某高位肠梗阻患者，因严重呕吐致代谢性碱中毒，同时因剧烈疼痛和发热引起过度通气发生呼吸性碱中毒，血气分析结果为pH7.68，PaCO23.99kPa(30mmHg)，[HCO3－]38mmol/L，BE+l4mmol/L。

五、代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒