流感样病例调查一览表
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附件3：
流感样病例调查一览表调查单位/地址：联系人：联系电话：
编号姓名性别年
龄
部门/班级/车间
联系
电话
发病
日期
临床症状及检查过去
一年
是否
接种
流感
疫苗
是否
接触
过病
死禽
畜
是否
接触
类似
病例
是
否
采
样
备
注
最高
体温
（℃）
咳嗽
咽
痛
注：接触类似病例：指病前7日内接触流感样病人；接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。调查员：调查日期：年月日