四大穿刺术评分标准之欧阳家百创编

胸腔穿刺术评分标准
欧阳家百（2021.03.07）
考生姓名： 考试时间：
项目
操作要求
分值
得分
备注
提
问
部
分
30
分
适应症
1.诊断性穿刺，确定积液性质。
3
2.穿刺抽液或抽气，减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。
3
3.胸腔内注射药物。
3
禁忌症
出血性疾病及体质衰弱、病情危重、难以耐受操作者。
3
注意
事项
1.操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑。对精神紧张者，可术前半小时给安定10mg，或可待因30mg镇静止咳。
5
5.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手食指与中指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点缓缓刺入，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将抽取的液体注入盛液容器中，计量。如需化验或培养，用无菌试管接标本。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
（2）脐与耻骨联合中点上方1cm偏左或偏右1.5cm处。
（3）侧卧位可取脐与腋前线或腋中线相交处。
（4）少量或包裹性腹水，需B超指导下定位。
10
3.消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm（消毒二遍以上）。取腹穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。
2
3.腹腔内注射药物，协助治疗疾病。
2
4.人工气腹作为诊断和治疗手段。
2
5.进行诊断性穿刺，明.严重肠胀气。
2.5
2.妊娠或卵巢囊肿。
2.5
3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
2.5
4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆者。
2.5
注意
事项
1.术中密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、脉速等应停止操作，做相应处理。
8
器材准备：穿刺包（包括：弯盘1个、12号和16号穿刺针1个、无菌玻璃试管1个、无菌纱布2块）：5ml和10ml注射器各1个、无菌手套1副、载玻片15张、胶布、2%利多卡因5ml
8
药品准备：应当三查七对核对药物及有效期。按治疗要求做好药品的皮试、稀释和（或）溶解工作
8
操作中
1.定位（1）髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全；（2）髂后上棘：位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位；（3）胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙处。此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨穿刺，但此处骨质较硬，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险；（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突突出处。
3
2.操作中应密切观察患者的反应，如发生连续咳嗽或出现头晕、出汗、心悸等胸膜反应时，应立即停止抽液，并皮下注射肾上腺素或做相应处理。
3
3.一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50～100ml。减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓胸应尽量抽尽。做细胞学检查至少需100ml，并应立即送检。
3.了解蛛网膜下腔是否梗阻
4..鞘内注射药物
4
禁忌症
1.颅内压升高伴明显视乳头水肿；
2.休克、衰减、濒危状态；
3.穿刺局部皮肤有炎症；
4.颅后窝占位性病变
4
操作
前
准备
仪表端庄，着装整洁，剪指甲，戴口罩、帽子
3
准备用物：腰椎穿刺包、测压管、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、无菌手套、5ml注射器、试管、无菌纱布以及胶布。
6
2.穿刺点定位：可用甲紫在皮肤做标记。
（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩诊实音最明显部位，常选：1.肩胛下角线7～9肋间；2.腋后线7～8肋间；3.腋中线6～7肋间；4.腋前线5～6肋间。
（2）包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。
（3）气胸抽气减压：患侧锁骨中线2～3肋间或腋前线4～5肋间。
10
2
3.器械准备：胸穿包、无菌手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉球、胶布、局麻药）、椅子、盛放胸水的容器、试管、需做细菌培养者准备培养瓶。如需胸腔内给药，应准备好所需药品。
2
4.核对患者的床号、姓名、年龄，避免弄错。
2
5.衣帽整齐，戴口罩，规范洗手。
2
操
作
方
法
60
分
1.体位：嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。
8
4.局麻：核对并抽取麻药，用2％利多卡因自穿刺点皮肤向腹膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无血液、腹水。
5
5.穿刺：检查穿刺针，夹闭针尾胶管。术者左手拇指与食指固定穿刺点皮肤，右手持针在穿刺点垂直逐步刺入腹壁，当针体抵抗感突然消失时，表示已穿入腹腔，接上50ml注射器，松开止血钳抽液，助手用止血钳协助固定穿刺针，并随时夹闭乳胶管，以防空气进入。将腹水置于无菌试管中送检。抽取的腹水注入盛液容器中，计量。诊断性穿刺可用20ml或50ml注射器和7号针头穿刺，直接抽足腹水送检。如需化验或培养，用无菌试管接标本。抽液毕如需注药，则将药物经穿刺针注入。
3
4.严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
3
5.避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
3
并发症
胸膜反应、血气胸、脓胸、空气栓塞等。
3
操
作
部
分
70
分
准
备
工
作
10
1. 向患者说明穿刺的目的、意义，操作过程及并发症，取得患者的同意并签协议书。
2
2.有药物过敏史者，必要时做普鲁卡因皮试。
10
局部麻醉：2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，先打皮丘后垂直进针，边进针边回抽边注射。
6
穿刺：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，缓慢进入，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脊膜时，有阻力突然消失的落空感。此时针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出
5
操
作
流
程
6步法洗手，医患沟通，告知穿刺必要性与可行性，缓解压力
10
体位：侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，脊柱与床平行，头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形
5
定位：以双侧髂后上棘与后正中线交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可上移或下移一个椎间隙。
5
消毒：消毒皮肤2～3遍，以穿刺点为中心由内向外消毒，直径大于15cm，洗手，打开腰穿包外层，戴无菌手套后，打开腰穿包内层，铺无菌洞巾。助手打开注射器放入腰穿包，术者检查腰穿针是否通畅、漏气、脱落。
8
2.体位：采用胸骨及髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。
8
3.消毒与麻醉：常规消毒皮肤，消毒直径约15cm，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸润麻醉，麻醉皮肤、皮下和骨膜。
8
4.穿刺：（1）固定长度：将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1cm）；（2）穿刺：以左手拇、食指固定穿刺部位皮肤，右手持针与骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，穿刺针应于骨面呈30°～40°角斜行刺入）。当穿刺针接触到骨质后，沿针体长轴左右旋转并推进，缓缓钻刺骨质。当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
25
6.术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，用无菌纱布覆盖，胶布固定。整理器物。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。
6
合计
得分
考官签名：
腹腔穿刺术评分标准
考生姓名： 考试日期：
项目
评分标准
分值
得分
备注
提
问
部
分
30
分
适应症
1.抽取腹腔积液进行各种检查，以便寻找病因，协助临床诊断。
2
2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
20
合计得分
考官签名：
25
6.术后处理：抽液毕，拔出穿刺针，压迫3～5分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定。大量放液后束多头腹带。整理器物。观察术后反应。
6
合计
得分
考官姓名：
腰椎穿刺术评分标准
考生姓名： 考试日期：
项目
评分标准
分值
得分
备注
目的
对中枢系统疾病进行诊断、鉴别诊断及治疗
3
适应症
1.了解脑脊液性质明确诊断；
2.测颅压；
15
测压放液：放液前先接上测压管测量压力，测压时，嘱病人放松，并缓慢将双下肢伸直，可见脑脊液在测压管内随呼吸波动，记录脑脊液压力；取下测压管，用试管接脑脊液送检。
10
抽液完毕，干棉球按压穿刺点，拔出穿刺针，助手协助消毒，盖以无菌纱布，胶布固定，嘱病人去枕平卧4～6小时，以免引起术后低颅压头痛。
8
观察
3.消毒：分别用碘酒、酒精在穿刺部位自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm（消毒二遍以上）。取胸穿包，确认灭菌标识及有效期。打开穿刺包，戴无菌手套，观察灭菌指标卡达标准色，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅。铺消毒洞巾。
8
4.局麻：核对并抽取麻药，用2％利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻醉，注药前注意回抽，观察有无气体、血液、胸水，方可推注麻醉药。
60
合计
得分
考官签名：
骨髓穿刺术评分标准
考生姓名： 考试日期：
项目
评分标准
分值
得分
备注
仪表