一例小儿腹泻病例讨论分析

感染性病因分析（细菌）
伤寒及其他沙门氏菌感染 无发热，无皮疹，无肝功能异常，无嗜酸性 粒细胞降低，无伤寒面容，既往使用抗生素 （包括头孢三代），效果不理想，不支持， 进一步行肥达氏试验（发病第1周阳性率为 50%，第2周起阳性率增高，第4周可达90%） 或血培养。
感染性病因分析（细菌）
抗生素相关肠炎 1。金黄色葡萄球菌 2。伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌，停抗生
肠镜检查。
诊断方面存在的疑问
目前患儿病因诊断方面尚不明确，是否存 在感染？是一个还是多个致病菌感染？是 否一直是一某种致病菌感染或是先后感染 不同致病毒？目前致病菌为何？还是存在 非感染性因素？或是在非感染性因素前提 下合并致病菌感染？
治疗方面
积极做好液体疗法 营养治疗 肠黏膜保护剂 微生态制剂
病例特点：
体征：失水征（—），皮肤湿润，弹性可，双眼 眶无凹陷，肠鸣音稍活跃，8次/分，余无特殊。
辅助检查：曾查大便白细胞+（起病时），潜血+ （7月6日外院）。入院后查二便常规正常，肝功 能、生化、CRP、ESR及ASO皆示正常。血常规 示：WBC:7.1 10^9/L,NE:27.9%,LY:55.3%, PLT:448 10^9/L.
个人史，既往史及免疫接种史无特殊，生长发育 正常，起病前数天转换奶粉。
诊断
诊断依据：大便性状改变、次数比平时增 多
病程分类：迁延性腹泻（2周~2个月） 病情分类：轻型（无脱水，无中毒症状）
病因分类
感染性：霍乱、痢疾及其他感染性腹泻 非感染性：食饵性腹泻
症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻
病理生理（感染性）
细菌毒素作用：
肠毒素
前列腺素
环磷酸腺苷
水稀便
肠黏膜细胞分泌功能亢进
病原菌直接侵袭：
使肠黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚致
发生溃疡
黏液脓血便
病理生理
渗透性腹泻： 肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，以双 糖酶先天性或继发性缺乏最常见。影响水 的吸改，更使细胞外液渗入肠腔的液体增 多引起。（此亦为病毒性腹泻发病机制之 一）
治泻九法《医宗必读》
一曰淡渗；一曰升提；一曰清凉；一曰疏 利；一曰甘缓；一曰酸收；一曰燥脾；一 曰温肾；一曰固涩。
本病治法治则
脾胃虚弱 治则：虚者补之 治法：健脾益气，化湿止泻 方：参苓白术散加减。
谢谢大家！
中医辨证分析
《景岳全书》：“若饮食失节，起居不时， 以至脾胃受伤，则水反湿，谷反为滞，精 华之气不能输化及致合污下降而泻痢也”。
《症因脉治》：“脾虚泻之因，脾气素虚， 或大病后，过用寒冷，或饮食不节，劳伤 脾胃，皆成脾虚泄泻之症”。
《医宗必读》：“脾土强者，自能胜湿， 无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与 热，皆得干之为病”。
阿米巴病，腹泻可反复发作，或与便秘交替出现， 里急后重，脓血黏液便，呈褐果酱状，奇臭，大 便活动滋养体。
隐孢子虫，本病为人畜共患，造成渗透性腹泻， 表现为发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭，腹痛， 大便常规可见虫卵囊。
肺炎支原体感染：亦可引起呕吐、腹泻等症状， 胸片示支气管炎，肺炎支原体抗体（1：40），但 患儿咳嗽症状不明显。
病例讨论
小儿腹泻
病例特点：
患儿，男，1岁，体重：
主诉“腹泻1月余，加重2天”
主要症状：起病时见腹泻为稀烂便，夹奶 瓣及粘液，无脓血，量中；症状曾有一度 好转，1周前曾有一日大便已减少至1次/日； 现见大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘 液，量中；病程曾有发热，咳嗽，现皆无 此症状。小便量正常，口渴引饮，汗出， 无皮疹，
素后痊愈，可排出伪膜） 3。绿脓杆菌 4。霉菌性
感染性病因分析（病毒）
轮状病毒（小儿腹泻病原第一位） 腺病毒
弧菌和病毒不引起迁延性腹泻，除此外的引 起急性腹泻的病原菌皆可致慢性腹泻。
感染性病因分析（其它）
真菌性，如念珠菌肠炎，由肠道菌群失调，真菌 中占首要地位；表现为大便呈泡沫状水样或有黏 液，有发酵气味。
非感染性病因分析
食饵性腹泻 症状性腹泻（继发全身性原发病） 糖原性腹泻（先天性乳糖酶缺乏或急性肠
炎时较大面积损伤小肠微绒毛） 过敏性腹泻（蛋白过敏）
非感染性病因分析
非特异性肠炎（少见） 1。溃疡性结肠炎（血性腹泻，发热，腹痛，
贫血、营养不良等），行肠镜检查。 2。Crohn病，腹痛，腹泻，伴粘液脓血，行
中医四诊摘要
解黄色水样便，日数次，夹渣，完谷不化 口渴喜热饮，每饮不多，汗出，面色萎黄， 口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹淡红滞于风 关见。
中医辨证分析
泄泻（脾胃虚弱）
小儿脾常不足，加之后天饮食不当，不节 饮食，伤食后脾胃虚弱，脾虚不能运化水 谷，故见泻下完谷不化；脾土生肺金，母 病及子，肺脾不足，卫外不故，藩篱疏则 见汗出；脾胃虚弱不能上承津液故见口渴 喜热饮；非为真津不足故见每饮不多；面 色萎黄，口唇淡白，舌质淡，苔白，指纹 淡红滞于风关皆为脾胃虚寒之象。
本患儿大便常规示正常，CRP、ESR皆正常， 血常规示白细胞正常，以淋巴细胞为主，既 往使用抗生素，效果不理想，不支持细菌感 染。进一步大便培养有助诊断。
感染性病因分析（细菌）ห้องสมุดไป่ตู้
痢疾杆菌（急性病变累及整个结肠，以渗 出性炎症为主，表现为呕吐、腹泻，大便 日10~30次，带粘液脓血，伴发热；慢性菌 痢：慢病变部伴以直肠、乙状结肠常见， 肠粘膜水肿增厚，可见溃疡，常迁延不愈， 其发生原因主要是因体质瘦弱、营养、佝 偻病或贫血等合并症）。不支持，应进一 步大便培养。
本患儿特点
大便为黄色水样，带渣及奶瓣，见粘液， 量中。（病理生理？）
感染性病因分析(细菌)
致泻性大肠杆菌 1。产毒性大肠杆菌(最常见) 2。致病性大肠杆菌（耐药株易致病情迁延） 3。侵袭性大肠杆菌 4。吸附性大肠杆菌 5。出血性大肠杆菌（o157,o26,o111）
感染性病因分析（细菌）
空肠弯曲菌 耶氏菌