杂物电梯年度自检报告(适用于2017年10月1日后新检规)

杂物电梯年度自检报告

答案：

根据《电梯安全条例》的规定，每年一次的年度自检是确保电梯安全和正常运行的重要步骤。杂物电梯年度自检报告是评估电梯在过去一年内的运行状态、维护情况以及可能存在的问题的综合性文档。

年度自检报告的主要内容包括：

1. 电梯基本信息：报告中应包括电梯的型号、制造商、制造日期、安装日期等基本信息。

2. 自检环境：报告中应描述进行自检的具体环境，包括自检时间、工作人员参与情况等。

3. 电梯运行状况：报告中应对电梯的运行情况进行详细描述，包括起升速度、刹车系统、灯光、按钮、安全装置等。

4. 维护记录：报告中应包括电梯在过去一年内的维护记录，包括定期维保和紧急维修情况。

5. 问题记录：报告中应详细列出在自检过程中发现的问题，包括可能存在的故障、安全隐患以及需要修复或更换的零部件。

6. 总结和建议：报告中应对电梯的整体状态进行总结，并提出维护和改进建议，以确保电梯的安全运行。

扩展内容和深入分析：

在年度自检报告中，为了确保准确性和全面性，有时可能需要使用

特定格式或模板。这样可以帮助工作人员更好地组织和记录相关信息，并方便后续的审查和维护工作。合理的电梯自检报告格式可以包括表格、图表、照片等多种形式，以清晰地呈现电梯的运行情况。

除了逐项记录电梯的运行状况和维护情况外，年度自检报告还应包

括一些重要的统计数据。例如，电梯的年度使用率、维修次数、故障

率等。这些数据可以反映电梯的稳定性和可靠性，并且有助于提出更

精确的改进建议。

在总结和建议部分，工作人员可以根据自检结果，提出一些针对性

的建议和改进措施。例如，如果发现电梯按钮灯光不够明亮或损坏，

杂物电梯年度自行检查报告范本

受控文件号：

杂物电梯

年度自检报告

报告编号

使用单位

自检日期

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

1、本报告格式适用于本公司维修保养的杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》

电梯使用维护说明书

3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不

合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

基本情况和技术参数及年度自检报告

使用单位

联系地址邮政编码

联系人手机号联系电话

设备使用地点用户编号

使用单位代码安全管理人员

制造单位制造日期年月

设备名称

规格型号产品编号

额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站门控制方式□信号□集选□并联□梯群□其它

控制柜编号曳引机编号维保联系电话

自检结论该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求，自检合格。检验：审核：维保单位（盖章）

杂物电梯自检报告

受控文件号：

曳引式杂物电梯

年度自检报告

报告编号

使用单位

XXXXXXXXXXXXXXX公司

说明

1、本报告适用于电力驱动曳引式杂物电梯(de)年度自行检查.

2、检验依据

TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1号修改单

TSG T5001-2009 电梯使用管理与维护保养规则

杂物维护说明书

3、“自检结论”和“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”.要求测试

数据(de)项目应填写实测数据.

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内.

5、检验条件应符合TSG T7006-2012电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯及第1

号修改单(de)规定.

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章(de)自检报告无

效.

7、本报告宜由计算机打印输出,或者用黑色钢笔、签字笔填写,字迹应工整,如作修改,

修改处应有修改人员(de)签章.

8、本报告一式三份,由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存.

注：对于按照JG135-2000及更早期标准生产得电梯,条文序号为(de)项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为（2）(de)项目,间接机械连接得门扇中未被锁住门扇上得电气安全装置可以不检验；其他标有★(de)项目,可以不检验.

年度自检报告

自检项目与结果

杂物电梯自检报告--年检(2017版)

报告编号：（公司如果有规定填写，没有的取

消）

曳引驱动杂物电梯

年度自检报告

使用单位名称

使用登记证编号

自检日期年月日

XXXXXXXXXX公X司

说明

1、本报告适用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、检验依据

TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》

TSG T5002 《电梯维护保养规则》

3 、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试

多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应根据设备实际状况分别填写“符合”、“不符合”和“无此项”。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的

规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，

如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

本报告格式为推荐格式，维保单位也可自行编制，但是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完整性，建议进行如下页面布局：页边距上下各20 毫米左右各18 毫米

版式距边界页眉15 毫米页脚17.5 毫米

XXXXXXXXX 公司公司质保体系文件中对此格式报告的编号XXXXXXXXXX

信息表

使用单位技术资料审查

经自查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSG T5001 《特种设备使用管理规则》和TSG T7006 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定，自查合格。

新杂物电梯年度自检报告(重庆版)

报告编号：

杂物电梯年度自检报告

使用单位：

设备代码：

设备类别：其它类型电梯

设备品种：杂物电梯

设备型式：曳引式□强制式□液压式自检日期：

**************************公司

注意事项

1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。

2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。

杂物电梯年度自检报告

其它检验项目

限速器校验报告

杂物电梯年度自检报告(适用于2017年度新检规)

维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）杂物电梯年度自检报告

使用单位名称：

设备代码：

设备类别：其它类型电梯

设备品种：杂物电梯

设备型式：□曳引式□强制式□液压式

检验日期：

**********公司

注意事项

1．本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯》（TSG T7006-2012）和《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于杂物电梯年度自检。2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。3、对于按照JG 135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检查；其他标有★的项目，可以不检验，其中条文序号为2.5(4)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检查。

杂物电梯年度自检报告

共8页第1页

限速器校验报告

杂物电梯检验自检报告

杂物电梯安装竣工自检报告

使用单位：

报告编号：

检验日期：

设备号：

东莞市华图仕电梯科技有限公司

填写须知

1、原始记录应用钢笔填写，字迹工整、清晰、文字、符号的表达应正确、完整。

2、需要以文字、数据和计量单位、符号等来描述现场检验情况的栏目有：

2.1检验仪器设备；

2.2设备概况；

2.3检验记录中的“检验结果”和“结论”；

2.4首次检验不合格记录与复检记录；

2.5附记；

2.6综合结论；

2.7附录中各种记录及其数据计算、处理过程。

3、在检验结果与结论两栏中的“□”内应统一用以下四种符号表示记录内容：

“√”——表示该项记录内容为“符合要求”或“合格”；

“×”——表示该项记录内容为“不符合要求”或“不合格”；

“—”——表示该项记录内容为“无此项”；

“△”——表示该项记录内容为“无法检验”。

4、凡是检验记录中“检验结果”或“结论”以“×”或“△”符号表示的，必须在原始记录“首次检验不合格项目记录与复检记录”栏中详细描述其内容。

5、检验结果栏中有“[ ]”的必须填写实测数据，无此项的也应填写“—”。

6、“附记”中主要记录需要说明的其它事项，如设备信息的变更情况等。

7、各项记录内容出现错误时应划改，不可涂擦，以免字迹模糊或消失，并将正确内容填写在其旁边，在正确内容附近加盖更改章。

8、检验员、校核人员的责任签署应齐全。

一、主要计量检测仪器性能检查

2、未使用的仪器可不填写。

二、设备概况

三、检验记录

四、首次检验不合格项目记录与复检记录：

五、附记

六、综合结论

附录A 电梯的顶部间距：单位：mm

附录B 曳引轮、滑轮或卷筒的节圆直径与悬挂绳的公称直径

电梯年度自检报告(-适用于2017年10月1日后新检规)

维保单位本记录编码（查质保手册）报告编号：（按维保单位质保手册规定编写）

电梯年度自检报告

使用单位名称 :

设备代码 :

设备类型 : 曳引与强制驱动电梯

设备型式□有机房□无机房

设备品种 : □曳引驱动乘客电梯□曳引驱动载货电梯

□强制驱动载货电梯

自检日期 :

**********公司

填写说明

1、本自检报告依据TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》和TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》，适用于曳引与强制驱动电梯的年度自行检查；

2、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”；

3、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”。

4、对于允许按照GB 7588-1995标准或者更早标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验；

5、标有☆的项目,已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

电梯年度自检报告

限速器校验报告

杂物电梯年度自检报告

报告编号：XX-XXXX-XXXX

报告日期：20XX年X月X日

报告摘要：

本报告旨在对杂物电梯的年度自检情况进行全面分析，并提供相关的问题修复和维护计划。根据《电梯维护与安全规范》的要求，我们对杂物电梯进行了系统、全面的检查，并列出了存在的问题及建议的解决方案。该报告将有助于确保杂物电梯的安全性和运行可靠性。

1. 检查目的

为了确保杂物电梯的正常运行和安全使用，我们进行了年度自检。本次自检的目的是确认杂物电梯的运行状态和工作性能是否符合标准要求，以及确定是否存在需要修复或改进的问题。

2. 自检范围

本次自检范围包括但不限于以下方面：

2.1 电梯主要部件的外观状况和功能性能检查；

2.2 电梯控制系统和安全装置的运行状态检查；

2.3 紧急报警装置和照明设施的功能性检查；

2.4 电梯轿厢、井道和门系统的整体状态和安全性检查；

2.5 其他与电梯安全使用和运行相关的检查项目。

3. 自检结果

根据对杂物电梯的全面检查，我们发现以下问题：

3.1 电梯轿厢内部照明不足，建议更换更亮的LED灯；

3.2 一楼电梯门开关装置有时存在失灵情况，需要进行维修；

3.3 井道内部安全护栏存在松动现象，需要进行紧固；

3.4 控制系统指示灯显示不准确，需要重新校准；

3.5 电梯紧急救援装置的测试按钮无法按下，需要修复。

4. 问题解决方案

针对上述发现的问题，我们提出了以下解决方案：

4.1 更换电梯轿厢灯

根据需要提高轿厢内照明的要求，建议更换更亮的LED灯，以提供更好的视觉体验和安全保障。

4.2 维修电梯门开关装置

杂物电梯-自检报告--年检(2017版)

报告编号： ( 企业假若有规定填写，没有的撤消）

曳引驱动杂物电梯

年度自检报告

使用单位名称

使用登记证编号

自检日期年月日

XXXXXXXXXXX企业

说明

1、本报告合用于曳引驱动杂物电梯的年度自行检查。

2、查验依照

TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》

TSG T5002 《电梯保护养护规则》

3、“自查结果”和“自检结果”栏中要求测试数据的项目应填写实测数据，测试

多个或一组数据时在附表或附图中记录，其余均应依据设备实质状况分别填写“切合”、“不切合”和“无此项”。

4、查验所用计量用具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、查验条件应切合TSG T7006 《电梯监察查验和按期查验规则—杂物电梯》的

规定。

6、无有关人员署名、未填写查验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用

章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或许用黑色钢笔、署名笔填写，笔迹应工整，

如作改正，改正处应有改正人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备查验机构、使用单位和平时维保单位分别保留。本报告格式为介绍格式，维保单位也可自行编制，可是项目和内容不得少于本推荐格式报告所含内容。

为保证每页内容的完好性，建议进行以下页面布局：页边距上下各20毫米左右各18毫米

版式距界限页眉15毫米页脚毫米

信息表

设备品种

产品编号

制造单位名称

使用单位名称

使用单位代码

设备使用地址

单位内编号

改造单位名称

重要维修单位名称

保护养护单位名称

应抢营救电话

额定载重量kg

层站门数层站

型号

制造日期

使用登记证编号

需填写详尽，如： XXX路 XX号 XXXX酒店

电梯年度自检报告

一、概述

本报告旨在对电梯的年度自检情况进行详细记录和分析，以确保电梯设施的正常运行和使用安全。我们对电梯所涵盖的各项检测项目进行全面检查，并根据检测结果提供相应的改进建议和措施，以确保电梯的稳定性和安全性。

二、检查范围

本次年度自检对电梯的各个组成部分进行了全面检查，包括但不限于：

1. 电梯轿厢

2. 电梯门系统

3. 电梯井道和导轨

4. 电梯控制系统

5. 电梯安全装置

三、检查细节和发现问题

在对电梯各项组成部分进行检查的过程中，我们发现了以下问题：

1. 电梯轿厢内灯光不足，需要更换亮度更高的照明设备

2. 电梯门系统存在开关不灵敏的情况，需要进行维修和调整

3. 电梯井道内部存在漏水问题，需要修补和加强防水措施

4. 电梯控制系统有时出现运行卡顿的情况，需要升级和优化控制软件

5. 电梯安全装置中的紧急制动装置需要更换，以确保在紧急情况下的安全性能

四、改进措施和建议

针对以上发现的问题，我们提出以下改进措施和建议：

1. 更换电梯轿厢内的照明设备，提升灯光亮度和舒适度，确保乘客安全感和视觉舒适度。

2. 进行电梯门系统的维修和调整，确保门的开关灵敏、可靠，避免意外夹人事故的发生。

3. 对电梯井道进行修补和加强防水措施，解决漏水问题，避免电梯设备因水问题损坏，确保设备的正常运行。

4. 升级和优化电梯控制系统的控制软件，保证电梯的运行流畅，提高运行效率，减少故障和卡顿的出现。

5. 更换电梯安全装置中的紧急制动装置，确保在紧急情况下的安全制动性能，保障乘客的人身安全。

五、总结

通过本次电梯年度自检，我们对电梯的各项组成部分进行了全面检查，并根据检测结果提供了相应的改进建议和措施。我们将按照建议

杂物电梯定检自检报告

报告编号：ELE-2024/07/16

报告日期：2024年07月16日

报告人：李工程师

一、概述

本次检查是对位于XX大厦的杂物电梯进行定期检查，目的是确保电

梯的安全性能符合相关标准要求和使用者的需求。

二、检查内容和结果

1.外观检查

外观检查主要目的是检查电梯的门、照明、显示屏等部件是否完好，

并对其进行清洁。本次检查结果显示，电梯的外观部件完好，无明显损坏，并进行了清洁。

2.电梯机房检查

电梯机房检查主要目的是检查电梯的驱动系统、传动系统、制动系统

等部件是否正常运转，并检查是否存在异常噪音或异味。本次检查结果显示，电梯机房内的关键部件正常运转，未发现异常噪音或异味。

3.电梯井道检查

电梯井道检查主要目的是检查电梯的导轨、滑动部件、安全装置等部

件是否正常运作，并检查是否存在杂物堆积或其他潜在危险。本次检查结

果显示，电梯井道内的关键部件运作正常，未发现杂物堆积或其他潜在危险。

4.电梯轿厢检查

电梯轿厢检查主要目的是检查电梯的井道灯光、紧急呼叫装置、扶手等部件是否正常运作，并检查是否存在拥挤、脏乱等情况。本次检查结果显示，电梯轿厢内的关键部件正常运作，未发现拥挤、脏乱等情况。

5.电梯安全检查

电梯安全检查主要目的是检查电梯的安全装置、紧急制动装置、超载保护装置等是否正常运作，并检查是否存在异常报警或故障。本次检查结果显示，电梯的安全装置、紧急制动装置、超载保护装置等均正常运作，未发现异常报警或故障。

三、结论

根据本次检查结果，杂物电梯的各项性能均符合相关标准要求，未发现明显的安全隐患。然而，为了确保电梯的持续安全运行，建议进行以下工作：

杂物电梯年度自检报告

尊敬的业主/物业管理团队：

根据我公司承担的电梯维护与管理工作职责，现向贵处提交杂物电梯的年度自检报告。自检工作于2021年12月1日至2022年1月15日期间进行，旨在全面检查设备的安全性和性能，确保电梯在正常运行并满足相关安全标准。

一、概述

杂物电梯位于楼栋A，共有5层，用于方便业主将生活杂物从地下室搬运至各楼层。年度自检工作的主要任务是对电梯的机械、电气、安全保护和运行记录等方面进行全面检查，并在必要时进行维修和更换。

二、自检内容

1. 机械部分

- 检查电梯轿厢、层门和门套的运行是否平稳，是否存在异响或松动现象；

- 检查电梯导轨、滑道和缓冲器等是否存在严重磨损或松动；

- 检查电梯机房内的驱动装置、制动器和轮槽等零部件是否正常运转。

2. 电气部分

- 检查电梯的电控系统是否正常，是否存在电气故障或漏电等问题；

- 检查电梯内的照明设备和报警装置是否正常运行；

- 检查电梯的按钮、显示屏和通讯设备等是否操作灵敏。

3. 安全装置

- 检查电梯的安全钳、限速器和紧急停止装置等是否能够正常启动

和运行；

- 检查电梯的紧急电话装置是否正常，以确保在紧急情况下能够及

时联系维修人员；

- 检查电梯的应急照明和逃生指示灯等是否能够正常发光。

4. 运行记录

- 检查电梯的维修记录，分析设备的故障情况和维修情况；

- 检查电梯的运行时间、故障停运次数以及工作负荷等数据，分析

设备运行情况。

三、自检结果

1. 机械部分

- 电梯轿厢、层门和门套的运行平稳，无明显异响或松动现象；

- 电梯导轨、滑道和缓冲器等无严重磨损或松动；

杂物电梯年度自检报告

尊敬的业主：

为了确保杂物电梯的安全运行，提供一个安全舒适的乘梯环境，根据相关法规要求，我公司在每年的年度自检中对杂物电梯进行了全面检查和评估。现将本次年度自检报告如下：

一、检查总结

杂物电梯自检工作于XX年XX月XX日至XX年XX月XX日进行。自检过程中，我公司派出专业技术人员对杂物电梯进行了仔细检查，包括电气系统、机械系统、安全装置等方面的功能和性能。通过检查，我们发现并纠正了一些问题，同时也发现了一些潜在风险，并采取适当的措施进行了处理。

二、检查内容

1. 电气系统

在电气系统检查中，我们对电梯驱动系统、控制系统、照明系统和报警系统等进行了细致的检查。通过测试，我们确认电梯的各项电气设备工作正常，符合相关标准和规范要求。

2. 机械系统

机械系统是保证电梯正常运行的关键部分。我们对电梯的轿厢、导轨、绳吊系统以及紧急制动装置等机械部件进行了全面检查。结果显示，电梯机械系统无异常，各项部件工作正常。

3. 安全装置

安全装置是保障乘客安全的重要措施，我们对安全装置的正常运行

进行了检验。包括安全门、限速器、过载保护装置、紧急停止装置等。经过测试，所有的安全装置均工作正常，可以确保乘客在乘梯过程中

的安全。

三、问题及处理措施

在本次年度自检中，我们发现并纠正了一些问题，同时对潜在风险

采取了适当的预防措施。具体情况如下：

1. 问题处理

a. 发现了一处机房内电缆接线松动的情况，存在一定的安全隐患。

我们立即对该处电缆进行了维修和固定。

b. 发现轿厢照明灯泡亮度不足，无法提供充足的照明，我们及时更

杂物电梯监督检验自检报告

NO: _______ 杂物电梯安装自行检查报告

使用单位：

注册代码：

设备名称：（曳引式、强制式、液压式）杂物电梯

设备类型：杂物电梯

设备位置：

自检日期：

XXXXX电梯公司

注意事项

1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造大修自行检查，由整机制造单位出具或者确认。

2、自检人员须持有相应的特种设备作业人员证。

3、对于杂物电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的监督检验中所列的项目进行检验之外，还需对定期检验所列项目（带“▲”的项目为定期检验项目，前述改造和重大维修涉及的项目除外）进行检验。

4、“自检结果”栏的填写：要求测试数据的项目应填写实测数据；无测试数据要求的项目划“√”、“×”和“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”；对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明。

“检验结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”等单项结论。

5、“整机自检结论”填写“合格”或者“不合格”。

6、检验仪器设备应经检定合格，并在有效期内，内部应有统一编号。

7、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》的规定。

8、本报告应有2名自检人员和审核人员签字，签名应为手签,未填写检验日期或无使用单位及自检单位盖章的自检报告无效。

9、本报告由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章和日期。涂改不得多于三处。

10、本报告应随施工进度及时整理，认真填写，检查和试验项目齐全，内容完整，如实反映工程的实际状况。

杂物电梯年度自检报告

一、基本信息

1、设备使用单位：＿____

2、设备注册代码：＿____

3、设备型号：＿____

4、设备编号：＿____

5、制造单位：＿____

6、安装单位：＿____

7、维护保养单位：＿____

8、安装地点：＿____

9、投入使用日期：＿____

二、自检依据

1、《杂物电梯监督检验规程》

2、《杂物电梯制造与安装安全规范》（GB 25194-2010）

三、自检人员

1、自检人员：＿____

2、自检人员资格证编号：＿____

四、主要仪器设备

1、万用表：型号_____，编号_____，检定有效期至_____

2、绝缘电阻测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____

3、限速器测试仪：型号_____，编号_____，检定有效期至_____

4、钢直尺：型号_____，编号_____，检定有效期至_____

五、自检项目及结果

（一）技术资料

1、制造资料

杂物电梯制造单位提供了有效的整机型式试验报告、产品质量证明文件，符合要求。

杂物电梯的井道布置图、机房布置图、电气原理图、安装使用维护说明书等齐全，符合要求。

2、安装资料

安装单位提供了安装告知书、施工方案、自检报告、安装质量证明文件等，符合要求。

安装过程的记录和验收文件齐全，符合要求。

（二）机房或者机器设备间及相关设备

1、通道

通往机房或者机器设备间的通道畅通，无障碍物，符合要求。

通道门的宽度和高度满足人员和设备进出的要求，符合要求。

2、机房或者机器设备间环境

机房或者机器设备间清洁，无杂物和灰尘，符合要求。

机房或者机器设备间的温度和湿度在规定范围内，通风良好，符合要求。