电梯年度自检报告——样本

设备地点：XX南大街436号报告编号：BDDTDJ201004-0079

电梯年度自检报告

——曳引与强制驱动电梯

使用登记证号梯冀BDS

使用单位XX市新市区老槐树餐厅

整机编号出厂编号

设备名称乘客电梯

设备类型曳引式客梯

检验类型定期年检

自检日期2011.4.5

XX三洋电梯XX

说明

1.本报告依据《电梯监督检验和定期检查规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于定期检验自检使用。

2.本报告由XX三洋电梯XX统一编制，禁止盗版使用。

3.本报告无检验、审核人员签字和检验合格章无效。

4.使用本报告时，只打印填写封面和前6页，可以用钢笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔和铅笔。报告项目填写不得涂改，涂改报告无效。

5.使用本报告做监督检验，根据项目检验要求，将结果记录在“自检结果”并对检验结果作出“检验结论”。

6.本报告检验结果、检验结论及整改措施结果应由三洋电梯维修人员负责填写。结论用语“合格”、“不合格”。

7.本报告书中要求测量数据的项目（有█标记）必须在检验结果栏中填写实测数据；未要求测试数据但有需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，少量文字表述不清的，可以另页说明，并在检验结果栏注明“见附页”。凡检验项目，都须在检验结果栏中填写“符合”、“不符合”或“无此项”。

8.自检报告检验合格单位：电梯检验项目分为A、B、C三个类别，全部符合检验要求。

9.不合格的电梯，须经施工单位整改。自检或复检合格方能申报验收检验。

10.审核栏和复检审核栏应上交审核，用语为“同意检验结论，同意申报验收检验”，“同意检验结论，需要整改”。

11.本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。可提供复印件，如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。

XX三洋电梯XX

曳引与强制驱动电梯自检报告

设备基本信息

XXXXX电梯XX

曳引与强制驱动电梯自检报告第2页共5页

曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号BDDTDJ201004-0079 第3页共5页

曳引与强制驱动电梯自检报告

项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些检验项目列入检验报告。

注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注3：标有█的项目为根据规定，在检验过程中需要测量并记录数据的项目。

XX三洋电梯XX

曳引与强制驱动电梯自检报告

报告编号：BDDTDJ201004-0079 第5页共5页

附页：限速器实测记录

设备地点：XX市风帆一区报告编号：BDSY0001

XX三洋电梯XX

曳引与强制驱动电梯自检报告报告编号：BDSY0001

相关信息：

限速器实测记录：

经测试，限速器动作速度符合要求。

（数据粘贴处）

（数据粘贴处）

签字：

（测试单位章）

年月日