神经系统疾病营养支持共识
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《神经重症患者肠内营养护理专家共识》解读PPT课件
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03
肠内营养护理实践与操作规范
肠内营养管道选择与放置技巧
选择适当的肠内营养管道，如鼻 胃管、鼻肠管、胃造瘘管等，根 据患者具体情况和需求进行选择
。
放置肠内营养管道时，需遵循无 菌操作原则，确保管道放置位置
准确、稳定。
定期检查管道通畅性和位置，避 免管道堵塞、脱落等问题的发生
。
喂养液配制、保存及输注方法
肠内营养的适应症
对于胃肠道功能基本正常或具有部分胃肠道功能 的神经重症患者，应尽早给予肠内营养支持。
3
肠内营养的实施方式
包括口服、鼻胃/肠管、胃造瘘等途径，应根据 患者具体情况和营养需求选择合适的实施方式。
专家共识制定背景及意义
制背景
神经重症患者的营养支持是临床关注的热点问题，但目前尚缺乏针对神经重症患者的肠内营养护理指南或专家共 识，导致临床实践中存在较大的差异性和不确定性。
根据患者的营养需求和耐受能 力，配制个体化肠内营养喂养 液。
喂养液应严格遵循无菌配制原 则，并在规定时间内使用，避 免污染和变质。
输注喂养液时，需控制输注速 度和温度，避免过快或过慢引 起患者不适。
并发症预防与处理措施
肠内营养过程中，需密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。
常见并发症包括胃肠道反应、代谢并发症、感染等，需针对不同并发症采取相应的 预防和处理措施。
医生根据评估结果制定营养支持计划，营 养师提供个性化营养配方建议，护士负责 准备相关器材和药物。
实施过程
监测与调整
护士按照医嘱执行肠内营养护理措施，营 养师提供营养咨询和指导，医生定期查房 了解患者情况和营养支持效果。
医生、护士和营养师共同监测患者营养指标 和耐受情况，及时调整营养支持方案和护理 措施。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识（2022）摘要为促进神经外科重症患者营养治疗的标准化和规范化，改善神经外科重症患者营养状况，中华医学会神经外科分会，中国神经外科重症管理协作组组织国内神经外科、重症及营养领域的专家撰写本共识。
本共识系统总结了国内外文献，针对神经外科重症患者营养治疗过程中的营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理八个方面进行了论述并形成 43 条推荐建议，旨在为神经外科重症患者的营养治疗提供指导与参考。
关键词：神经外科(学); 重症; 肠内营养; 肠外营养; 营养管理; 专家共识神经外科重症患者是指因为严重缺血或出血性脑卒中、重型颅脑创伤、脑肿瘤、颅内炎性病变等疾患需要在神经外科重症监护室进行监护治疗的患者。
除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍：（2）代谢高、营养需求高；（3）部分患者气管插管或者气管切开、或进行机械通气；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）多存在需要愈合的外科伤口问题；（7）常合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。
以上均为营养不良高风险因素，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。
2016年，中国神经外科重症管理协作组曾牵头制定《中国神经外科重症消化与营养专家共识（2016）》［1］，随着神经外科重症管理理念的发展，2021年开始筹备并推进共识更新。
本共识是2016版共识的更新和扩展。
在制定本共识前，指南制定小组在原共识的基础上结合线上问卷调研的结果，并经专家讨论后，确定神经外科重症患者营养治疗中的关键问题清单，由秘书组按照PICO（patient，intervention，comparison，outcome，PICO）系统标准提出临床问题，涉及营养状态评估、营养治疗目标、肠内营养治疗、肠外营养治疗、神经外科重症患者的营养添加剂的使用以及特殊情况下的营养治疗、营养管理流程和护理的多个方面。
中国神经外科重症患者营养治疗专家共识PPT课件
充足能量供给
根据患者实际能量消耗，提供充 足的能量供给，以满足机体代谢 需求和促进康复。
合理蛋白质补充
神经外科重症患者蛋白质分解代 谢增强，应补充优质蛋白质，以 维持正氮平衡和促进伤口愈合。
营养治疗途径选择
肠内营养
对于胃肠道功能基本正常的患者，首选肠内营养，包括口服和管饲两种方式。 肠内营养更符合生理状态，有利于维持肠道黏膜结构和功能的完整性。
临床检查
包括肌力、皮肤状况、水肿等指标，反映患者当前营 养状况。
营养不良诊断标准
微量营养素缺乏
根据实验室检查结果，判断患者是否 存在维生素、矿物质等微量营养素的 缺乏。
营养相关并发症
患者出现与营养不良相关的并发症， 如感染、伤口愈合不良等。
03
营养治疗策略与方案
营养治疗原则
早期营养干预
神经外科重症患者常因意识障碍 、颅内压增高等原因导致营养摄 入不足，应尽早开始营养治疗， 以预防营养不良和免疫功能下降 。
确定能量和蛋白质目标量
根据患者的实际能量消耗和蛋白质需求，制定个 体化的能量和蛋白质目标量。
调整营养治疗方案
在治疗过程中，应根据患者的病情变化、营养状 况改善情况和胃肠道功能恢复情况，及时调整营 养治疗方案。
04
营养治疗实施与管理
营养治疗团队组建与职责
营养医师
负责评估患者的营养状况，制定个性化的营 养治疗方案，并监测治疗效果。
营养治疗过程中的监测与调整
对患者营养治疗过程中的各项指标进行监测，并根据监测结果及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
营养治疗相关并发症的预防与处理
针对神经外科重症患者可能出现的营养相关并发症，制定相应的预防 措施和处理方案，保障患者安全。
神经系统的营养支持
Nutritional Support for Patients Sustaining Traumatic Brain Injury: A Systematic Review and Meta-Analysis of Prospective Studies Xiang Wang , Yan Dong , Xi Han, Xiang-Qian Qi, Cheng-Guang Huang , Li-Jun Hou Published: March 19, 2013
经皮内镜下胃造口( percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG) 鼻肠管 ( nasaljejunal tube， NJT)
鼻胃管(NGT)简便易用，符合生理状态，不需常规X线平片确认 鼻肠管(NJT)适用于有反流或误吸高风险的患者(Ia级证据) 重症颅脑损伤患者NJT喂养比NGT效率高，肺炎发生率低（lb级证据）
能量与基本底物供给
2002年ASPEN推荐间接测热法，加强营养支持的个体化 2009年ESPEN推荐危重症患者可以 25 Kcal/(kg．d)作为 能量供给目标
CSPEN推荐根据病情轻重调整基本底物供给：
重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分( GCS)≤12分或
急性生理学和慢性健康状况评估( APACHE)Ⅱ>16分]须降
营养支持途径的选择
推荐意见：
—EN? or PN?
耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻胃 管、鼻肠管和经皮内镜下胃造口）喂养（A级证据） 不耐受肠内营养患者选择肠外营养
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版） 中华医学会肠外肠内营养学分会神经疾病营养支持学组
鼻胃管 ( nasogastric tube，NGT)
最新中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识
标准型配方适用于大多数患者 疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者
✓ 糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方（瑞代）
✓ 肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方 ✓ 肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，
Travasorb Hepatic ✓ 肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN
选择营养配方 ✓ 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。 ✓ EN按氮源可分为整常分为整蛋白型配方、氨基酸配方和短肽型配方
整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN 制剂适用于胃肠功能障 碍患者
✓ EN营养制剂又可分为 标准型配方和疾病适用型配方
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
0.9
1.5
蛋白质:脂肪:碳水化合物 15%:35%:50% 15%:30%:55%18%:50%:32% 15%:32%:53% 20%:35%:45%
蛋白质
牛奶蛋白 酪蛋白
酪蛋白
大豆蛋白 牛奶蛋白
大豆蛋白 大豆蛋白
脂肪 碳水化合物
来源
含量 g/100ml 渗透压 包装
蛋白质 脂肪 中链脂肪酸（MCT） W-3脂肪酸 碳水化合物 膳食纤维 mosm/L
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓ 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌 皮褶厚度等指标进行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反映个 体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误 吸风险等进行综合判断，可参考 营养筛查表
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
✓ 糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方（瑞代）
✓ 肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方 ✓ 肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方 Hepatic-Aid，
Travasorb Hepatic ✓ 肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN
选择营养配方 ✓ 根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。 ✓ EN按氮源可分为整常分为整蛋白型配方、氨基酸配方和短肽型配方
整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN 制剂适用于胃肠功能障 碍患者
✓ EN营养制剂又可分为 标准型配方和疾病适用型配方
肠内营养支持治疗途径、监测与并发症处理
0.9
1.5
蛋白质:脂肪:碳水化合物 15%:35%:50% 15%:30%:55%18%:50%:32% 15%:32%:53% 20%:35%:45%
蛋白质
牛奶蛋白 酪蛋白
酪蛋白
大豆蛋白 牛奶蛋白
大豆蛋白 大豆蛋白
脂肪 碳水化合物
来源
含量 g/100ml 渗透压 包装
蛋白质 脂肪 中链脂肪酸（MCT） W-3脂肪酸 碳水化合物 膳食纤维 mosm/L
神经外科重症患者营养评估
营养评估方法
✓ 血浆蛋白(白蛋白、球蛋白）、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌 皮褶厚度等指标进行评估，但受机体状态影响较大，不能很好的反映个 体的营养状态。需结合疾病严重程度、常用临床指标、胃肠道功能和误 吸风险等进行综合判断，可参考 营养筛查表
✓ 欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002 （Nutrition Risk Screening 2002，NRS2002）
最新神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识2011-药学医学精品资料
胃造口 减少对鼻咽喉、食管 价格昂贵、患者不 （≥4周） 的受压、缺血，减少 易接受 误吸，增加舒适度， 提高生活质量
三种EN适应症与禁忌症 管道 适应症 禁忌症
鼻胃管 短期昏迷胃肠道功能基本 频繁呕吐 （≤4周） 正常 胃反流 鼻肠管 短期昏迷鼻胃管喂养有吸 小肠运动障碍 （≤4周） 入危险胃功能异常而肠功 小肠吸收不良 能基本正常 胃造口 长期昏迷植物状态或痴呆 胃肠道机械梗阻 （≥4周） 神经性球麻痹机械通气依 腹水不可纠正的凝 赖 血障碍 近期生命垂危
疾病严重程度 营养需要量增加
没有：0分
正常营养需求 营养需求轻度提高：髋关节骨折、慢性疾病有
轻度：1分 中度：2分
急性并发症、肝硬化、血液透析、糖尿病、一 般肿瘤患者 营养需求中度增加：腹部大手术、脑卒中、重 度肺炎、血液恶性肿瘤
重度：3分
营养需求明显增加：颅脑损伤、骨髓移植、大 于APACHE10分的ICU患者
重力输 注
通过无菌管路与鼻胃 管连接持续10001500ml 通过营养泵，使用无 菌管路直接与鼻胃管 连接，每日一次连续 输注持续
持续营 养泵输 注
八、肠内营养支持监测
推荐意见
体重：每月测量体重1次(D级推荐)。 血糖：对血糖增高患者应根据血糖变化，调整营养制剂输 注速度以及胰岛素输注剂量(A级推荐)。胰岛素输注初始
神经系统疾病肠内营养支持 操作规范共识(2011版)
神经内科 张兰兰
2008年我国一项涉及15098例住院患者营养
状况的调查显示,神经科具有营养风险的患 者比例高达36.6％,但接受营养支持的患者仅 有9.2％,其中肠内营养仅2.8％；营养支持作 为重要治疗手段引起越来越多神经科医护人 员的重视。
二、能量与基本底物供给
神经系统疾病的营养支持及其临床效果
神经系统疾病的营养支持及其临床效果神经系统疾病是一类严重影响人类健康和生活质量的疾病，包括脑卒中、帕金森病、阿尔茨海默病、多发性硬化症等。
这些疾病不仅会对神经系统造成损害，还可能导致患者出现吞咽困难、消化吸收不良、代谢紊乱等营养问题，从而进一步影响疾病的治疗和康复。
因此，营养支持在神经系统疾病的治疗中具有重要的作用。
一、神经系统疾病患者常见的营养问题（一）吞咽困难吞咽困难是神经系统疾病患者常见的症状之一，尤其是脑卒中患者。
吞咽困难会导致患者进食量减少、进食时间延长、食物误吸等问题，从而引起营养不良、脱水、肺部感染等并发症。
（二）消化吸收不良神经系统疾病可能会影响胃肠道的神经支配和蠕动功能，导致消化吸收不良。
例如，帕金森病患者常出现胃肠道蠕动减慢、胃酸分泌减少、消化酶活性降低等问题，从而影响食物的消化和吸收。
（三）代谢紊乱神经系统疾病患者常存在代谢紊乱，如高血糖、高血脂、低蛋白血症等。
这些代谢紊乱不仅会加重神经系统的损伤，还会影响患者的营养状况和免疫功能。
（四）营养摄入不足由于疾病的影响，神经系统疾病患者往往食欲减退、进食困难，导致营养摄入不足。
此外，长期卧床、活动量减少也会降低患者的能量消耗，进一步减少营养需求。
二、营养支持的目标和原则（一）目标营养支持的主要目标是满足患者的营养需求，维持或改善患者的营养状况，提高患者的免疫力和生活质量，促进疾病的康复。
（二）原则1、个体化原则：根据患者的病情、年龄、性别、体重、身体活动水平等因素，制定个性化的营养支持方案。
2、循序渐进原则：营养支持应逐渐增加营养摄入量，避免突然给予大量营养物质，以免引起胃肠道不适。
3、均衡营养原则：营养支持应提供均衡的营养物质，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等。
4、安全原则：营养支持应注意食品安全和卫生，避免感染和并发症的发生。
三、营养支持的方式（一）肠内营养肠内营养是指通过胃肠道途径给予营养物质，包括口服营养补充和管饲营养。
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识1.
神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识一、营养风险筛查背景与证据：神经系统疾病伴吞咽障碍患者进食减少或不能进食，危重神经疾病患者分解代谢大于合成代谢，部分神经疾病患者病前就已经存在营养不足或营养风险，因此有必要进行营养风险筛查(nutrition risk screening，NRS)，以确定进一步的营养评估和营养支持方案。
2003年Kondrup等[1]对128个有关营养支持的随机对照研究进行了系统分析，经NRS2002筛查的8944例患者中，总分≥3分并予以营养支持的，良好结局比例明显增高(P=0.0006)。
由于NRS2002简便易用，并有循证医学支持证据,2003年美国肠外肠内营养学会(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN)和2006年中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)推荐。
NRS2002作为住院患者营养筛查的工具[2-3]。
推荐意见：对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍患者和危重神经疾病患者进行营养风险筛查(A级推荐)。
二、能量与基本底物供给背景与证据：急性重症脑损伤患者急性应激期代谢变化剧烈，能量供给或基本底物比例不适当可能加重代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局[4]。
为此,2002年ASPEN推荐采用间接测热法测量能量需求，加强营养支持的个体化[5]。
由于我国能够应用此法进行能量测定的医疗单位很少，故推荐根据患者病情轻重对能量和基本底物进行调整[6]，即重症患者应激期[格拉斯哥昏迷量表评分(GCS)≤12分或急性生理学和慢性健康评估(APACHE)Ⅱ>16分[7]降低能量供给，减轻代谢负担；降低热氮比，改善氮平衡；降低糖脂比，减少呼吸熵。
轻症卧床患者仅限制能量供给，基本底物比例不变。
4.(刘芳)神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识解读2016
持续培训
•形成营养护 理的规范化
制度与流程
高执行力
改进方案
给予鼻肠管进行营养支持
06 0 /2 18 / •9
胃潴留改善不佳时放置鼻肠管
•文献：
u胃食管反流率78%，误吸率为46% u十二指肠胃食管反流率48%，误吸率4%
•不提倡常规幽门后喂养，易出现小肠扩张或穿孔（2D）
•七、肠内营养输注方式的选择
推荐意见：
床位：床头持续抬高≥30°（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，（2-5d内达到全量）;速度：从慢到快;用输 注泵控制输注速度（A级推荐） 管道：每4h用温水冲洗管道1次 （A级推荐）
三、营养途径的选择
推荐意见： 耐受肠内营养患者首选肠内营养，包括经口和管饲（鼻 胃管、鼻肠管和经皮内镜下造口）喂养（A级推荐）；不耐受 肠内营养患者选择肠外营养。
• 刺激肠蠕动，改善肠道血液灌注 • 刺激胃肠激素分泌 • 预防应激性溃疡 • 保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位 • 提高免疫功能，预防感染
•推荐意见
• 对神经疾病患者特别是伴有吞咽障碍和危重症神经疾病患者 进行营养风险的筛查（A级推荐）
二、能量与基本底物的供给
推荐意见：应用经验公式法计算能量的需求（B级推荐）
•Harris-Benedict预计公式：
•静息能量代谢 •REE(男)=66.47+13.75×体重+5×身高-6.76×年龄 • REE(女)=65.09+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄
四、肠内营养开始时间
推荐意见： 急性卒中患者发病后7d内尽早开始喂养（A级推荐）。 颅脑外伤患者发病后3d内尽早开始肠内营养（B级推荐）
05-肠内外营养的实施与监测
4. 血清蛋白
正常患者血清蛋白每周至少监测1次（B级推荐）
特别注意前白蛋白变化（B级推荐） 血清白蛋白＜25g/l时，输注人血白蛋白（B级推荐），每次10g，连用 3～5天后复查（专家意见）
血清白蛋白和前白蛋白
血清白蛋白是危重症患者的重要监测指标，血清白蛋 白降低预示营养不足或机体处于强烈应激状态。 – 血清白蛋白每下降10g/L，病死率增加137%，并发症增加 89%，住重症监护病房(ICU)时间和住院时间分别增加28%和 71%。 – 血清蛋白下降(<25g／L)患者输注人血白蛋白，虽然不能提高 生存率，但可减少并发症，改善器官功能。 血清前白蛋白半衰期短(2d)，能早期反映机体代谢或摄 食变化，故除了监测血清白蛋白外，还应加强前白蛋 白的监测，以及早调整营养配方。
氨基酸- 浓度x 100 葡萄糖- 浓度x 50 电解质– 毫克当量数mEq/L Na x 2 Kx2 Mg x 1 Ca x 1.4 注：mEq/L=mmol/LX原子价 例如： 氨基酸7% 7 x 100=700 mOsm 葡萄糖7.5% 7.5 x50=375mOsm 钠35 mEq 35 x 2 = 70 mOsm 钾20 mEq 20 x 2 = 40 mOsm 镁8 mEq 8 x 1 = 8 mOsm 钙5 mEq 5 x 1.4 = 7 mOsm 总计1200 mOsm
（二）输注方式
多瓶串联输注：经“三通”或“Y”型输液器进行，不提倡，注意单瓶 脂肪乳剂输注时间应>6h。 全营养混合液（TNA）或全合一（All-in-One）营养液输 注：更为简便，更有利于合成代谢，需按规定程度进行配置。 隔膜袋输注（两腔袋或三腔袋）：配置、输注简便。三、营养支持的监测来自间歇输注VS 持续泵注
神经外科危重昏迷患者肠内营养专家共识
便。 经 鼻 胃管 （ ａｏａｔｃｔｂ ，Ｎ Ｔ） ｎ ｓｇｓ ｉ ｕ ｅ Ｇ 管饲 简便 易 ｒ
去戋ｔ等 努 （ ） ３
较 ÷卟菅 曩 具 蛰 一
著每 在
隹 赘 方 面
专 京推 荐 ： ： 囊 口正 常 撮 良 的 ｛ 盔 铃 誓 危 重 一置 圭
Ｉ｛Ｉ ｌ ７ （ Ｉ ￣ Ｉ ［ １ （１ ８ ５ ． ０１ １ ０１ 】 ： ０ ３ ６ ） Ｉｌ Ｊ ／ １ ＿ ＿ ０ ） ｓ ０ ０ ２ ０ １Ｏ
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显 ， 宣 弓导致 多毒苛 絮量 ， 包括 木 、 解 暖 、 斌 平 俺 电 鹜
专 家推 荐 ： 期肠 内营养 有 助 于 改善 危 重病 患 早 者 的临床预后 。在 生命 体 征稳 定 的情 况 下 ， 神经 外 科 昏迷 患者尽 可能在 伤 唔 １周 内获 得充足 的热 卡 ，
昏述 惠者 撮 文少．
昏迷患者 ， 一旦 胃肠 道功 能允许 ， 应该优先考 虑给 予
肠 内营养 治疗 。 当任何厚 因导致 胃肠道 不能使用或
应用 不足 时 ， 以考虑 肠外营养 ， 可 或联合 应用肠 内营
养：
丘： 囊≮丘导致扎 笨啦量 琶增 如 伴令 辱代 增 加 ，
々 危重昏迷患 考 中的 立 越 来越 受至 重 疆 ， 内 ｊ 杨
营专剖 ∞ 砷之复 多 勺 何 『 乏化使 这 些 荆戍
勺ｊ ｊ寺销 凌 自 ： ｆ疋 ０临ｒ 、 司 １ 营 养 支 持 途 径 的选 择
胀、 腹泻 、 秘等 并发症 的发 生 率增 加。 而早期使用 便 预 消化肠 内营养 配方制 剂可 明显减 轻 患者 的 胃肠道 负担 ， 能保证 完整而足 量 的营养 支持 ， 能有效促 且 还
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显 ， 宣 弓导致 多毒苛 絮量 ， 包括 木 、 解 暖 、 斌 平 俺 电 鹜
专 家推 荐 ： 期肠 内营养 有 助 于 改善 危 重病 患 早 者 的临床预后 。在 生命 体 征稳 定 的情 况 下 ， 神经 外 科 昏迷 患者尽 可能在 伤 唔 １周 内获 得充足 的热 卡 ，
昏述 惠者 撮 文少．
昏迷患者 ， 一旦 胃肠 道功 能允许 ， 应该优先考 虑给 予
肠 内营养 治疗 。 当任何厚 因导致 胃肠道 不能使用或
应用 不足 时 ， 以考虑 肠外营养 ， 可 或联合 应用肠 内营
养：
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营专剖 ∞ 砷之复 多 勺 何 『 乏化使 这 些 荆戍
勺ｊ ｊ寺销 凌 自 ： ｆ疋 ０临ｒ 、 司 １ 营 养 支 持 途 径 的选 择
胀、 腹泻 、 秘等 并发症 的发 生 率增 加。 而早期使用 便 预 消化肠 内营养 配方制 剂可 明显减 轻 患者 的 胃肠道 负担 ， 能保证 完整而足 量 的营养 支持 ， 能有效促 且 还
最新神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(版)
• 推荐意见：应用经验公式法计算能量需求 （B级推荐）。轻症（GCS> 12分或 APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35 K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比： 100~150:1。轻症卧床患者：20—25 K/(kg.d)，糖脂比=7：3~ 6:4，热氮比 =100~150:1。重症急性应激期患者：20～ 25 K/(kg．d)，糖脂比= 5:5，热氮比=100:1 （D级推荐）。
• 糖尿病或血糖增高患者：有条件时选用糖尿病适 用型配方（A级推荐） 。
• 高脂血症或血脂增高患者：选用优化脂肪配方（D级推 荐） 。低蛋白血症患者：选用高蛋白配方（B级推 荐） 。
• 推荐意见：胃肠道功能正常患者：首选整蛋白标 准配方（D级推荐） 。有条件时选用含有膳食纤 维的整蛋白标准配方（A级推荐）。
• 消化或吸收功能障碍患者：选用短肽型或氨基酸 型配方（D级推荐） .
• 便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方（D级推 荐） 。
• 限制液体人量患者：选用高能量密度配方（D级 推荐） 。
三、营养途径选择
肠外营养
(Parenteral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
通过外周或中心静脉途径
通过喂养管经胃肠道途径
• 肠内营养具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激 素分泌，改善肠道血液灌注，预防急性胃 黏膜病变，保护胃肠黏膜屏障，减少致病 菌定植和细菌移位等优势。
神经系统疾病肠内营养支 持作规范共识(2011版)
导语
2011年中华医学会肠外肠内营养学分会 神经疾病营养支持学组成立，对2009年《神 经系统疾病肠内营养支持操作规范共识》内 容进行了修改与完善，并标明了证据级别。
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10.营养输注停止
• 停止肠内营养输注
– 根据吞咽功能评估结果。
• 洼田饮水试验评分≤2分时可停止管饲喂养
D级推荐
亚洲最大的临床营养生产基地
占地面积:10.1万M2 26 建筑面积:4.1万M2
瑞代® 糖尿病及 应激性高血 糖
瑞高® 预防及有助于 纠正低蛋白血 症
瑞素®
通用型配方
瑞能® 肿瘤及 肺部疾病适用型
短肽型 (Short Peptide)
氨基酸型 (Amino Acid)
平衡型（balanced/standard）/ 疾病适用型（disease specific）/
5.营养剂型选择
• 9种情况的营养制剂选择
– 胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐）
– 消化或吸收功能障碍(选用短肽型或氨基酸型配方）
9.营养支持调整
• 呕吐和腹胀
– 减慢输注速度或/和减少输注总量
– 寻找原因和对症处理
– 仍不缓解时改为肠外营养
D级推荐
• 腹泻（稀便＞3次/d或稀便＞200g/d） – 减慢输注速度或/和减少输注总量 – 予以等渗营养配方 – 严格无菌操作 – 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级 推荐）。
为什么要重视管饲的污染问题？
Anderson(1984)等研究指出：
管饲病人的消化道症状与管饲制剂被污染有关；
自制匀浆膳较商用肠内制剂含有更多的细菌
(P<0.001)；
管饲患者的腹泻与制剂的污染有明显相关性。
工业化肠内营养制剂的优势
中、小分子营养素组成 化学成分明确且稳定 采用现代制药或食品工程技术配制 营养全面，搭配合理 易于消化、稍加消化、无需消化即可吸收 无渣或残渣极少 不含乳糖，适于乳糖不耐受者
• 速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml~50ml/h，次日
80ml~100ml/h，约12~24h内输注完毕。有条件情况下，可
用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐）
• 每4h用20～30ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后20～ 30ml温水冲洗管道。（A级推荐）
8.营养支持监测
• 9项监测指标
瑞先® 高能高 浓缩纤 维通用 型配方
肠内营养的剂型发展
粉剂
颗粒大小不均匀
灭菌时，产品利用旋 转灭菌釜进行最终灭 菌。灭菌工艺的Fo值 在12分钟以上，达到 药典对注射剂的无菌 要求。
• 中国药典规定，口服乳剂应在每 分钟4000转下高速离心15分钟而 不发生分层现象。这是区别乳剂
和混悬剂的关键指标。
其他神经系统疾病伴持续吞咽困难患者 ，短期（4周内）推荐鼻胃管喂养，长期（4
周后）推荐经皮内镜下胃造口喂养。（A级推荐）
任何原因引起的昏迷患者， 短期（ 4周内）昏迷推荐鼻胃管喂养，长期（4周以后）
昏迷（如持续植物状态）推荐经皮内镜下胃造口喂养（D级推荐）。
第二部分
神经系统疾病营养支持
操作规范共识
适应症
推荐意见
• 脑卒中伴吞咽困难患者推荐肠内营养支持，发病7天内尽早开始喂养，短期（4周内）
采用鼻胃管（NGT）喂养，长期（4周后）在有条件情况下采用经皮内镜下胃造口（PEG ）喂养。（A级推荐）
• • •
痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（B级推荐）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养，有条
件情况下采用经皮内镜下胃造口。（B级推荐）
– 20-25kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1
澳大利亚临床营养学会推荐（Austrian Society Of Clinical Nutrition. Recommendations
for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults. 2000. ）
慢性性疾病患者发生骨折。慢 性疾病，如肿瘤、糖尿病、肝 硬化、血液透吸患者、 COPD ， 发生急性并发症 比较大的腹部手术、中风、严 重肺炎、恶性血液肿瘤
2分 中度
3分 重度
3分 重度
脑损伤、骨髓移植、ICU病人 （APACHE>10）
年龄：≥70岁，+1分
无法称体重的患者
血清白蛋白<30g/L，营养风险评估为3分 • 无法站立 • 严重胸腹水无法得到准确BMI者 • 无肝肾功能明显异常
– 便秘（选用含不溶性膳食纤维配方） – 限制液体入量 （选用高能量密度配方） – 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐） – 高脂血症和血脂增高（选用优化脂肪配方） – 低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐） – 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配 方缓慢泵注，B级推荐） – 病情复杂 （根据主要临床问题进行营养配方选择）
匀浆膳营养素摄入不足问题 普遍存在
能量和营养素摄入不足患者比例高达43% 64%患者因摄入不足出现体重和血浆蛋白降低 上述不足中，蛋白质不足多余能量不足 普遍存在矿物质和维生素质缺乏 上述现象没有减少的趋势
匀浆膳的细菌污染
搅拌匀浆膳食物中含有的微生物数量约为 1000-100000CFU/ml 大多数污染来自大肠杆菌
结 论
营养风险评分方法-NRS2002
营养不良状况
0分
1分 轻度
疾病严重程度 0分 营养需求正常
营养状况正常
3个月内体重丢失>5% 1分 或前一周饮食是正常需求的50- 轻度 75% 2个月内体重丢失>5% 或BMI 18.5-20.5同时一般状 况差或前一周饮食正常需求的 25-60% 1个月内体重丢失>5% 或BMI<18.5同时一般状况差 或前一周饮食是正常需求的025% 2分 中度
– 25-35Kcal/kg/dl。糖:脂比=7:3~6:4，热:氮比=100~150:1
• 轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）卧床患者
– 20-25Kcal/kg/d。糖:脂比=7:3~6:4，热:氮比=100~150:1
• 重症（GCS≤12分或APACHEⅡ＞16分）患者急性应激期
NRS≥3 with NS （%）
PN:EN
519 (54.3)
4.4:1
281 (37.4)
3.4:1
187 (20)
17:1
562 (49.8)
23.9:1
57 (9.7)
8.6:1
150 (14.9)
2.3:1
2.能量与基本底物供给
• 轻症（GCS＞12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者
混悬剂
颗粒直径 10-100 微米 颗粒直径0.5微米 最难消化的脂肪乳粒, 可直接被肠粘膜吸收
乳剂
匀浆膳主要优缺点
缺点： 优点：
被污染的可能性更大 营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确/差异大 固体成份易沉降
价格较低 各级医院营养科均可制备 配方可调整
制作相对粗糙，粘度高，不易 通过细孔径EN导管
热量明确
简便易算
对肠道和胰腺外分泌刺激较轻
可经管饲喂养
工业化肠内营养制剂添加特殊营养素
谷氨酰氨
精氨酸 中链甘油三酯
n-3多不饱和脂肪酸
膳食纤维 核糖核酸 其他
TP
标准型营养配方，500kcal/袋 蛋白质：脂肪：碳水化合物=15：30：55
无膳食纤维的通用营养制剂
中国NRS 2002 多中心营养风险筛查调查
普外科 例数 营养不足 (%) NRS>3 (%) NRS<3 with NS （%） 2821 285 (10.1) 955 (33.9) 505 (27.1) 胸外科 2134 254 (11.9) 751 (35.2) 268 (19.4) 呼吸内科 2574 278 (10.8) 937 (36.4) 127 (7.8) 消化内科 2524 313 (12.4) 1130 (44.7) 456 (32.7) 肾内科 2322 209 (9) 590 (25.5) 55 (3.2) 神经内科 2714 95 (3.5) 1004 (36.6) 80 (4.6)
自制匀浆膳的有效性和安全问题
营养素的摄入不足
管饲的污染问题
患者实际摄入量与医院提供自然食物（匀浆制剂） 的“理论计算”量之间存在差距
Esatwood等研究 (N Engl J Med, 1997) 差距为11-27% McWhirter等 (Br Med J, 1994) Barton等 (Clin Nutr, 2000) Edwards等 (Health Serv J, 1997) Allison等 (J Nutr Health Aging, 2000) 差距达17-67%
• 正常患者每周1～3次 • 异常患者至少每天1次
– 血糖
• 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛 素输注剂量。（A级推荐） • 胰岛素输注初始每1小时～2小时检测血糖1次，血糖稳定后每 4小时检测血糖1次。（D级推荐）
• 血糖正常患者，每周检测血糖1次～3次。（D级推荐）
• 急性脑卒中患者血糖控制目标：＜10mmol/L。（D级推荐） • 危重症患者血糖控制目标：＜ 8.3mmol/L，注意避免低血糖发 生（D级推荐）
1.营养风险筛查
• 神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或 危重神经疾病患者进行营养风险筛查（Nutrition risk screening , NRS） • A级推荐
营养风险评分方法-NRS2002
初 步 筛 查
BMI<20.5 ？ 3个月内体重减轻了吗 ？ 上周内吃饭减少了吗 ？ 患者病重吗 ？ 回答“是” 回答“否” 下步筛查 每周筛查
D级推荐（专家意见）