重庆理工大学心理咨询预约登记表(1)

预约心理咨询调查问卷模板

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解和满足广大师生对心理咨询服务的需求，我们特开展此次问卷调查。

本问卷旨在收集关于预约心理咨询的相关信息，以便我们优化服务流程，提高服务质量。

请您根据自己的实际情况认真填写，您的宝贵意见将对我们工作产生重要影响。

本问卷所收集的信息仅用于内部研究，我们将严格保密，请您放心填写。

一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您所在的年级：（）大一（）大二（）大三（）大四（）研究生（）其他3. 您所在的学院：____________________二、预约心理咨询情况4. 您是否曾经预约过心理咨询？（）是（）否5. 如果您曾经预约过心理咨询，请问您是通过以下哪种方式预约的？（）线上预约（）线下预约（）其他6. 您预约心理咨询的主要目的是什么？（）缓解心理压力（）解决心理问题（）提高心理素质（）其他7. 您在预约心理咨询时，通常选择以下哪种时间段？（）上午（）下午（）晚上（）其他8. 您在预约心理咨询时，通常需要等待多长时间？（）1天以内（）1-3天（）3-7天（）7天以上9. 您认为心理咨询预约流程的便捷程度如何？（）非常便捷（）比较便捷（）一般（）不便捷10. 您对心理咨询师的专业素养和沟通能力满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意三、心理咨询服务质量评价11. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够充分了解您的问题？（）是（）否12. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否给予您足够的关注和支持？（）是（）否13. 您认为心理咨询师在咨询过程中是否能够有效地帮助您解决问题？（）是（）否14. 您对心理咨询服务的整体满意度如何？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不满意四、其他建议15. 您对心理咨询服务的哪些方面有改进意见或建议？____________________感谢您参与本次问卷调查！您的意见和建议对我们改进工作具有重要意义。

祝您生活愉快！【问卷结束】。

心理咨询登记表(适合学生咨询)定稿

（适合学生咨询记录）
希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。

第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。

心理咨询登记表(适合成年人咨询)

心理咨询登记表
（适合成年人咨询）
为使咨询更有效率,节约你的时间, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密。

第一次咨询时间年月日点分、第二次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第三次咨询时间年月日点分、第四次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第五次咨询时间年月日点分、第六次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第七次咨询时间年月日点分、第八次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、第九次咨询时间年月日点分、第十次咨询时间年月日点分
至点分、至点分、。

心理咨询来访者登记表(完整资料)

心理咨询来访者登记表(完整资料).doc感谢您信任我们的咨询中心。

我们特别聘请了优秀的心理咨询老师提供部分免费网络心理咨询服务。

为了让您获得更有效的咨询，同时也提高咨询老师网络咨询的效率，我们需要您尽可能详细地描述情况，并填写以下登记表。

我们会根据您的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。

希望我们能帮到您。

心理咨询来访者登记表以下个人资料我们将严格为您保密！咨询师：XXX（国家二级心理咨询师）姓名：民族：籍贯：性别：年龄：兴趣：出生日期：年级/状态：宗教：联系方式：电话。

微信。

QQ：是否主动咨询：既往病史：家庭情况：1.住址：省市/县2.寄住：省市/县3.紧急联系：A.是，求助者是独生B.否，求助者不是独生【请填“排行”】排行：父母婚姻状况：A.良好 B.一般 C.离婚 D.再婚家庭和谐程度：非常/很有些/居于有些/很/非常1.2.3.4.5.6.7.8.9称谓喜爱程度喜爱程度喜爱程度父亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱姓名年龄学历职业爱好个性特点联系方式手机、QQ、Email等）母亲喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱家庭情况21.2.3.4.5.6.7.8.9喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱喜爱程度喜爱程度喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不太喜爱不喜爱1.2.3.4.5.6.7.8.9①无咨询经历②有咨询经历（时间。

地点。

咨询师姓名：）来访原因——困惑或难以摆脱的问题：个人描述（主要详细描述）：家长/陪同者描述：咨询问题：当前问题或症状的程度：以下是格式错误的内容，已经删除：咨询申请表发生时间及起因问题分类：研究困难人际关系适应人格自我认知恋爱问题强迫抑郁情绪困扰睡眠焦虑个人发展其他____________个人描述：个人描述包括家庭影响和其他环境影响，以及近期发生的重大事件。

家庭影响包括与亲人关系、亲人陪伴时间、亲人期望、亲人沟通/互动、对亲人的印象，以及家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你。

心理咨询来访者登记表(详细清单)

心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。

所有填写的信息将被保密。

个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。

我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。

请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。

请在填写完以上信息后提交本登记表。

感谢您信任我们的心理咨询服务。

学院心理咨询室预约制度

学院心理咨询室预约制度为节约来访者等候咨询的时间，方便心理咨询老师合理安排工作，提高咨询效果，心理咨询室现实行心理咨询预约制度。

具体制度如下：一、咨询的流程咨询预约——填写登记表——面谈咨询——咨询结束——预约下次咨询——咨询终结——电话随访二、预约方式1.电话预约：拨打热线电话******预约。

2.当面预约：本人前来心理咨询室预约，咨询室正常值班时间均可。

三、接受预约时间1.电话预约：24小时2.当面预约：咨询室正常值班时间。

四、预约主要包括1.个人情况简介。

包括姓名（可使用化名）、学院、年级、班级、专业、联系电话等，方便心理咨询室在需要更改咨询时间时能及时通知预约者。

2.咨询的具体问题。

包括问题的类型、主要表现、个人感受与体验、持续时间、发生次数和频率、严重程度、对工作、学习、生活、社交的影响程度，以前采取过哪些解决办法，效果如何。

如在以前接受过心理咨询或服用过药物，请说明，主要是方便工作人员将相关信息告之咨询老师方便日后咨询。

3.此次的求助目的，对心理咨询的期望和要求。

如果对心理咨询服务有任何疑问，请一并提出，我们将详细解答。

4.选择的咨询方式、咨询老师的特殊要求以及方便接受咨询的具体时间。

5.其他要说明的情况。

五、预约注意事项1.预约的主要对象应为本校在校学生。

对于非应激性心理问题，来访者需要提前至少1-2天进行预约；应激性心理问题，可根据情况做特殊处理，可立即进行咨询。

2.咨询时间确定后，应准时赴约；若因特殊原因不能准时赴约，或改变、取消预约，必须提前与心理咨询室进行联系。

3.来访者在接待室等侯咨询时不得喧哗，不得随意翻阅咨询室的相关咨询登记材料，不得随意闯入咨询室，不得刻意打听其他咨询同学的相关情况。

4.一般一次咨询时间为60分钟，特殊情况可适当延长。

来访者如果在未取消预约时间的情况下：（1）迟到20分钟以内,咨询老师将不相应延长咨询时间；（2）迟到超过20分钟以后,咨询老师可以接待另一位来访者。

心理咨询来访者登记表——初诊接待

心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日
编号：接待教师：
心理咨询协议
“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。

二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。

三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。

四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。

五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。

如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。

六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。

七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。

未尽事宜双方在今后协商补充。

八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。

来访者签字：心理咨询师签字：
年月日年月日
双方的责任、权利与义务：
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日
年月日。

学生心理咨询预约登记表

学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他。

心理咨询室预约流程经典实用免费

学校心理咨询室预约流程
1. 预约：学生可以通过学校心理咨询室的值班电话或直接前往心理咨询室进行预约
2.填写预约表：学生需要填写个人基本信息、咨询问题和期望咨询时间等内容。

3. 安排咨询师：心理咨询室的工作人员会根据学生的需求和咨询师的时间安排，为学生匹配最合适的咨询师。

4. 确认预约：心理咨询室的工作人员会与学生联系，确认预约时间和咨询师信息。

5. 进行咨询：学生按照预约时间前往心理咨询室，与咨询师进行咨询。

6. 咨询结束：咨询结束后，咨询师会与学生讨论咨询的效果和下一步的建议。

需要注意的是，心理咨询是一项非常专业的服务，需要严格遵守保密原则，保护学生的隐私。

同时，心理咨询也需要学生积极配合，坦诚地与咨询师沟通，才能达到最佳的咨询效果。

心理咨询室预约表
心理咨询室预约表
心理咨询室预约表。

心理咨询室预约、登记表格与计划

亲爱的来访者：你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。

或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！晴空心理咨询室开放时间周一19 : 00 ~ 21 : 00周四19 : 00 ~ 21 : 00周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约心理咨询记录表2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

晴空心咨室预约登记表心理健康教育教学工作计划本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：（一）做好心理辅导的日常工作一、认真上好心理健康教育课根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。

针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。

在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。

因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。

在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。

二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。

（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。

（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。

心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。

（3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。

三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。

四、进行相关心理测量，完善学生心理档案。

（二）加强学习，提高自身素质（1）学习有关心理健康教育资料，进一步提高认识，充实自我，掌握基本的心理辅导知识、方法、形式等，在自己的工作实践中运用心理知识及教育方法，不断丰富自己的教学策略，提高教育教学水平。

心理咨询门诊登记表

因家庭等原因，造成心理压抑、情绪低落、无意义感、焦虑、情绪不稳、易怒等，时间超过三周未缓解
指导医师建议
1.通过正常的途径释放压力，多跟朋友交流，多去外面走走。
2.自己和家庭成员进行沟通，试着改善家庭关系。
3.家人帮助，缓解其心理压力，常沟通常交流，带其多出去走走逛逛，看风景；带其参加一些聚会，缓解焦虑情绪。（李医师约其家人进行会谈）
4.辅助一些解压的药物治疗。
5.与其做到每周一谈，让其谈心声，诉情绪，进行排解心理压力。
心理咨询门诊登记表
姓名
张x芳
性别
女
年龄
Xx
个性特点
内向型，沉默不语。
咨询类型
因经济不好，家庭关系不和谐，造成心理压抑，情绪低落，生活信心不足。
咨询时间
第一次
月日
指导医师
李x勤
第二次
月日
指导医师
李x勤
第三次
月日
指导医师
李x勤
第四次
月日
指导医师
李x勤
第次
月日
指导医师
第次月日Leabharlann 指导医师咨询问题概要

学校心理咨询档案登记表

学校心理咨询档案登记表背景在学校心理咨询工作中，为了更好地了解学生的心理状态和提供相应的帮助和支持，需要建立一个学校心理咨询档案登记表。

该登记表将包含学生的基本信息和心理咨询相关的内容，以便于教师和心理咨询师能够更好地跟进学生的情况。

登记表内容学生基本信息1. 姓名：_________________2. 年级：_________________3. 班级：_________________4. 性别：_________________5. 出生日期：_________________6. 家庭住址：_________________心理咨询记录1. 咨询日期：_________________2. 咨询师姓名：_________________3. 咨询问题简述：_________________4. 咨询内容和进展：_________________5. 咨询师对学生的评估：_________________6. 建议或行动计划：_________________7. 后续跟进情况：_________________使用说明1. 心理咨询师在每次心理咨询后，应当及时将相关信息填写到该登记表中，确保记录的准确和完整。

2. 教师和其他相关人员应当保护学生的隐私和机密性，仅在必要的情况下查阅该登记表。

3. 该登记表的信息应当定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和可用性。

结论学校心理咨询档案登记表是一个重要的工具，它能够帮助教师和心理咨询师更好地了解学生的心理状态，以便提供更有效的支持和帮助。

同时，保护学生的隐私和机密性也是使用该登记表时需要注意的重要事项。

大家应当共同努力，使学校心理咨询工作更加顺利和有效。

06162615_重庆理工大学心理咨询知情同意书docx

重庆理工大学心理咨询知情同意书心理咨询知情同意书是关于心理咨询的一些基本约定，请你仔细阅读并在下面签字表明你了解相关权益，自愿参加咨询，并能为自己的行为负责。

【服务】1.我拥有对自己心理健康的知情权与选择咨询师的权利，也有开始与结束的权利。

2.我明白心理咨询师是我的咨询者和顾问，我是自己生命的主人，心理咨询过程中需要发挥我的自主性，在咨询过程中觉察和接纳自己，与咨询师的专业训练相结合，来达到咨询目标。

3.心理健康与成才服务中心（以下简称中心）提供非处方权的心理咨询与保健服务，无心理不适而具有其他意图的人和事，中心不安排预约或接待。

在中心面谈中评估为具有精神病、神经症、人格障碍倾向的来访者，遵循《精神卫生法》，中心将向我推荐其他专业治疗机构。

为了我的健康，需及时就诊；在和其他治疗机构接触的过程中产生任何的纠纷或其他的事件属于我个人行为范畴。

4.为了更好了解我和开展心理咨询，咨询师或可能使用我的心理测评数据。

【保密】关于我的事情、个人资料等，中心及心理咨询师都会保密，除了以下2种情况：1.曾经有过伤害自己或他人的纪录，或对此时正有此意者，咨询师必须采取必要的措施，防止意外发生，必要时通知有关部门或家属，或与其他心理咨询师磋商，作为学校的心理咨询师需要按照《重庆理工大学心理危机干预流程》处理。

2.当咨询师在受卫生、司法或有关公安机关询问时，不得做虚伪的陈述或报告，咨询师会根据实际情况据实回复。

同时，我能理解心理咨询师需要接受心理督导（专业督导或同侪督导），以提升咨询效果更好地帮助我。

在提交心理督导报告时，需得隐去有关我的个人标记信息，保证我的隐私，并提前经过我同意。

任何录音、录像、记录、咨询过程被观察，都需要事先得到我的同意，其记录的用途只能用于督导使用；倘若有其他用途需单独征得我的同意，并签署书面授权书才能生效。

【咨询设置】1.学校咨询室为本校在校学生提供心理咨询，咨询费用由学校代为支付。

学校咨询室对非在校学生提供心理咨询，咨询费用根据咨询师资质和流派不同，费用不同，计费方式不同。