心理咨询预约登记表(简易版)
心理咨询记录表格
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）
5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）
6．你做了或没做什么家庭作业？
（第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议
1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
3.心理咨询预约登记、初步评估表
3.心理咨询预约登记、初步评估表
来访者须知
您好！欢迎您来到我们※※学校未成年人心理成长指导中心（心理咨询室），感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在本页最下方和背面的《心理咨询（辅导）预约登记表》下方签字。谢谢合作！
1.请您如实填写预约登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2.每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询老师协商。
3.您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4.根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询方案，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5.心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
6.不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
7.心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
心理咨询登记表
兴仁市凤凰中学心理咨询（辅导）登记表
（请在来访前填好本表，辅导时交给辅导老师存档）小可爱，你好，感谢你对我的信任，为使咨询更有效果及节约时间，请你在预约咨询前详细填写此预约登记表。为了使你的预约能够顺利安排上，请至少提前1天预约，并如实填写你的个人相关信息，希望你能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。心理咨询遵守保密原则，咨询员负有为咨询对象保密的责任和义务，你不必顾虑，我们承诺严格保密！
兴仁市凤凰中学心理辅导来访须知
来访前请认真阅读如下条款
1、请在约定时间前到心灵驿站进行辅导。无法赴约应提前5 小时主动通知预约老师。
2、在辅导过程中你可随时提出中断辅导关系。超出心理辅导老师能力范围时建议进行转介。
3、辅导约需30-50分钟，提前协调好其他事务。
4、请珍惜免费辅导，迟到10 分钟自动取消。
5、除涉及人生安全以外所有辅导信息均保密。未经同意，绝不进行任何形式录音或录像。一般来说，来访者是否接受过咨询以及咨询的内容都不会被透漏给辅导室以外的非专业人员。但下述几种情况除外：（1）来访者出现自我伤害或伤害他人的倾向。（2）来访者的问题涉及法律责任。（3）为了能更好的帮助来访者，咨询师提出个案讨论或申请督导，但仅限专业场合，同时须隐去来访者的个人化信息。
6、考试、出差、假日等冲突的辅导自动取消。
7、来访前请认真填写下列表格信息以及背面的登记表，进行真实的自我评估。
8、不善于言辞或思路镇密的同学，可提前写出发言提纲或问题清单。
心理咨询来访者登记表格模板
心理咨询来访者登记表格模
板
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
您好！首先感谢您对于我们的信任。咨询中心特别聘请了优秀的心理咨询老师开展部分免费网络心理咨询服务。有效咨询的前提，必在于完善的了解信息，为了帮助您更有效的咨询，同时也为了提高咨询老师网络咨询的效率，请尽可能的完整描述情况，完成下表，咨询师会根据你的情况给予回复，并视情况给出是否需要进一步深入咨询的建议。希望能帮到您。
心理咨询来访者登记表
*以下个人资料我们将严格为您保密！
咨询师：李洋（国家二级心理咨询师）
附录（网络心理咨询必备）
个人照片(至少4张，一张1寸免冠照片，3张生活照片)
心理咨询相关内容告知
“洛阳市阳光心理健康咨询中心”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿（或无偿）提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：
一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
三、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
四、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；
学校心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表为使咨询更有效果及节约时间，希望您能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
您预约的时间: 年月日: —: 星期
心理老师
联系电话：
QQ：
E-mail:
学生心理咨询预约登记表
学生心理咨询预约登记表
★★★严格遵守职业道德为求助者保守秘密★★★预约日期：年月日接待人：编号：
请您认真填写以下内容
姓名性别年龄年级与班级
家庭住址
兴趣特长联系电话
父亲年
龄学
历
工作单位
母亲工作单位
学习经历：（小学、初中所在的学校：值得自豪的事、伤心的事）
自我评价很满意较满意一般较差很差人际关系
学习情况
情绪状态
行为习惯
身体状况
自控能力
求助原因与要求（烦恼与困惑）：
咨询要求：1、您想选择老师帮助我；2、您方便咨询的时间：
3、其他
心理咨询来访者登记表(完善信息)
心理咨询来访者登记表(完善信息)
基本信息
- 姓名：[填写来访者的姓名]
- 年龄：[填写来访者的年龄]
- 性别：[填写来访者的性别]
- 联系[填写来访者的联系电话]
- 邮箱：[填写来访者的邮箱]
来访问题
- 问题描述：[填写来访者需要咨询的问题的简单描述]
- 出现时间：[填写问题出现的时间段，例如最近几天、几个星期、几个月等]
- 对问题的感受：[填写来访者对问题的感受和影响]
历史情况
- 过去相关经历：[填写来访者过去与问题相关的经历，例如类似问题、求助经历等]
- 过去解决尝试：[填写来访者过去尝试解决问题的方式和效果]
- 是否咨询过其他人或机构：[填写是否向其他人或机构咨询过问题，并填写相应的结果]
其他信息
- 咨询目标：[填写来访者希望在咨询中达到的目标]
- 首次咨询：[填写是否为来访者的首次咨询心理问题]
紧急联系人信息
- 紧急联系人姓名：[填写紧急联系人的姓名]
- 紧急联系人[填写紧急联系人的电话]
- 关系：[填写来访者与紧急联系人的关系]
请来访者根据上述要点提供完整信息，并确保填写的内容真实有效。谢谢！
心理咨询预约登记表三篇
心理咨询预约登记表三篇
篇一：心理咨询预约登记表
为使咨询更有效率,节约你的时间,
希望朋友们在咨询前有详细提供如下资料,
我们承诺进行严格保密
你希望预约咨询时间年月日点分
您好！欢迎您来到我们XX心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。
1.姓名：___________ 年龄：____________
联系电话：____________职业：________________
电子信箱：____________________________
您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时
提示：至少要提前3天预约
2.您目前的居住地址（或联系方式）是：
_____________________________________________
3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________
A 初次预约咨询
B 再次预约咨询
4.您是否需要指定的咨询师________
A 不需要
B 需要，我指定的咨询师是：_____________
5.性别__________
A 男
B 女
6.您的身份是：___________
A 社会人员
B 在校学生
7.学历___________
1.心理健康咨询登记表封面(含流程图)
※※※※学校
未成年人心理成长指导中心心理咨询记录册
心理咨询老师：
来访者预约编号：
第一次咨询时间：
第二次咨询时间：
第三次咨询时间：
第四次咨询时间：
第五次咨询时间：
第六次咨询时间：
心理咨询流程图
心理咨询室预约、登记表格与计划
亲爱的来访者：
你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！
晴空心理咨询室
开放时间
周一19 : 00 ~ 21 : 00
周四19 : 00 ~ 21 : 00
周五14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约
心理咨询记录表
2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。
晴空心咨室预约登记表
心理健康教育教学工作计划
本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划：
（一）做好心理辅导的日常工作
一、认真上好心理健康教育课
根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。
在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。
二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。
（1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。
（2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。
学校心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表为使咨询更有效果及节约时间，希望您能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
您预约的时间: 年月日: —: 星期心理老师
联系电话：
QQ：
E-mail:
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
学校心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表为使咨询更有效果及节约时间，希望您能在咨询前详细提供如下资料，我们承诺严格保密。希望您能尽量填写真实、有效、准确的信息，尽量描述清楚所要咨询的问题发生的时间、经过、以及您对此问题的看法、处理方式等。
您预约的时间: 年月日: —: 星期
心理老师
联系电话：
QQ：
E-mail:
心理咨询预约表
来访者须知
您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！
1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。
7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。
心理咨询预约表格模板
心理咨询预约表格模板
来访者须知
您好，欢迎您来到我们XXX心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《XXX心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！
1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。
2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。
3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。
4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。
5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。
5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。
6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相干资料，均属专业信息，我们将为您严厉失密。
7、我们会严厉遵守失密原则，在法令许可的规模内最大限度地为您失密，若心理咨询过程中，一旦发觉您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽可能防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或举行转介，或与其他心理咨询师举行磋商，但我们包管会将有关信息的暴露程度限制在最低规模以内。
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表
尊敬的消费者：
如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：
1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。