个人申请设置医疗机构证明单

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卫生行政管理部门的相关证明材料[工作范文]

四、备案：
备案所需文书：
1、设置医疗机构备案书
2、设置医疗机构备案回执
3、医疗机构设置备案处理意见书
五、附件：
附表1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）：（章）
年月日
填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
（8）医疗机构名称核定申请表。
（9）拟选医疗机构用房产权所属区域卫生行政部门意见。
申请设置社区卫生服务站，需提交相关社区卫生服务中心和社居委的意见。
（10）医疗机构法定代表人/主要负责人简明材料。由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构，须提交由各方共同签署的协议书；
个人申请设置医疗机构，需提供所在单位的人事关系证明，应为非在职人员；申请设置诊所，设置申请人应为执业医师，还需提供在医疗机构从事临床同一专业工作满5年的相关证明。
卫生行政管理部门的相关证明材料
篇一：医疗机构设置所需材料
医疗机构设置审批
一、许可依据：
1、国务院《医疗机构管理条例》

同意开设诊所的证明范文共8篇

同意开设诊所的证明范文共8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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增设诊疗科目申请书

增设诊疗科目申请书
尊敬的××××医院领导：
您们好！
我谨代表××科室，申请增设××××科。

现将有关情况报告如下：
一、增设该科目的必要性和可行性分析
(简要说明增设该科目的背景、必要性和可行性分析)
二、人员及设备配备情况
1.人员配备情况
医生××人，其中主任医师×人，副主任医师×人，主治医师×人...
护理人员××人...
2.设备配备情况
(列出拟增设科室所需的主要医疗设备)
三、预期社会效益和经济效益分析
(简要分析增设该科室后可能产生的社会效益和经济效益)
本科室真诚地希望能够获得贵院的支持和批准,以满足更多患者的就医需求,为地区医疗事业的发展做出应有贡献。

此致
敬礼！××科室年月日。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书设置单位(人) （章）年月日填表说明1、被申请机关：昆明市卫生局。

2、设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。

3、地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。

4、类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）》中医疗机构的类别；常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等；5、名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定，未经工商局核定的填写：待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称＋类别。

6、选址：申请设置的医疗机构的具体地址，无具体地址的应填写地址方位，应附方位图。

7、所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等；8、床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有口腔科的医疗机构填写牙椅数量。

9、服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。

10、诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等，11、投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。

个人或无上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。

12、注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写，工商局核定完毕后报卫生局登记。

13、经营性质：营利性或非营利性。

14、其他：其他需要说明的问题。

15、提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。

16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章，个人申请的盖个人人名章，合伙申请的盖主要申请人的人名章。

申办医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人) （章）居住地址电话邮编申报日期年月日1一、申办单位（企事业单位、社团）情况说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

设置医疗机构申请书(范本)

级别：
类别：
拟聘用科目：
印章
负责人：年月日
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位（人）（章）
组建负责人（章）
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
（医疗机构代码）
申请日期年月日
批准文号卫医设准字（）第号
中华人民共和国卫生部制
附表5-1-1
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
热水采用电加热，无废气排放。
5.3
绿化按因地制宜原则进行，在院内最大限度的植树栽花、培植草坪，以美化环境、降低噪声、减少尘埃，使绿化面积占总面积的35%以上。
5.4
医院设置专门的环境监测机构，配备一定数量的监测器具，并设专职人员负责环境监测工作。
第六章基础设施及消防安全
7.1
7.2xxxxxx
8.1
类别：________________________
医师资格证书编码：________________________
医师执业证书编码：________________________
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
◆任务：xxxxxx
◆服务半径：xxxxx
4.2
xxxxx医院环境影响评价报告，污水污物粪便处理方案以及环保部门的审查意见
5.1
（1）、《中华人民共和国环境保护法》
（2）、《建设项目环境保护设计规定》（国家计委、国务院环境保护委员会1987年3月国环字第2号文）；
（3）、《污水综合排放标准》GB8978-1996；

设置医疗机构的审核要点

1、申请设置个体诊所的医师应当担任该医疗机构的主要负责人；医师担任医疗机构主要负责人的，应当将该医疗机构作为其注册的主要执业机构；2、在城市设立诊所的个人需为执业医师，取得《医师执业证书》，需连续从事五年以上同一专业的临床工作；如果申请人不是执业医师，可以以公司或单位名义申请，在诊所名称中要体现申请单位；3、根据《山东省医疗机构行政许可及备案管理规程》（鲁卫发[2017]24号）文件规定，设置诊所的原男65周岁以下，女60周岁以下的年龄限制已经取消类别：1、医疗机构类别限于《2017版医疗机构管理条例实施细则》第三条规定的类别。

注意专科医院概念。

专科医院包括精神病医院、传染病医院、口腔医院、肿瘤医院、心血管病医院、儿童医院、血液病医院等。

整形外科医院与美容医院属于专科医院下的两种不同类别。

康复医院不属于专科医院！2、根据新版省卫计委医疗机构行政许可规程，审批医院、妇幼保健院时，应当根据《设置规划》、《医疗机构基本标准（试行）》和其功能任务、服务半径等因素，核定其级别，并在《设置医疗机构批准书》（以下简称《批准书》）中予以明确。

不再仅仅根据床位数划定其级别！3、根据《2017版医疗机构管理条例实施细则》第二十三条，变更《设置医疗机构批准书》中核准的医疗机构类别、规模、选址和诊疗科目，必须重新办理设置审批手续。

名称：1、医疗机构名称由识别名称和通用名称组成。

识别名称包括地名、单位名、个人姓名等，通用名称指医疗机构类别。

2、政府设置的医疗机构的识别名称中应当含有省、市、区、街道、乡、镇、村等行政区划名称。

其他医疗机构的识别名称中不得含有行政区划名称。

3、国家机关、企业和事业单位、社会团体或者个人设置的医疗机构的名称中应当含有设置单位名称或者个人的姓名。

4、妇幼保健院（所、站）是各级妇幼保健机构的专有名称，社会力量举办的医疗机构不得使用该名称。

5、关于“公司”的误解。

有《医疗机构管理条例》第四十二条规定的情形的，以“公司”等字样作为通用名称使用的，以历史或者当代名人名字命名的，以及可能产生歧义或误导患者的名称不予核准。

设置医疗机构申请书

设置医疗机构申请书尊敬的[审批机关名称]：我代表[申请人姓名/单位名称]，郑重向贵机关提出设置医疗机构的申请。

以下是本申请书的详细内容：一、申请人基本信息1. 申请人姓名：[申请人姓名]2. 身份证号码：[身份证号码]3. 联系电话：[联系电话]4. 电子邮箱：[电子邮箱]5. 申请人单位名称（如有）：[单位名称]6. 单位地址：[单位地址]7. 单位法定代表人（如有）：[法定代表人姓名]8. 单位联系电话（如有）：[单位联系电话]二、拟设置医疗机构的基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构名称]2. 医疗机构类别：[如综合医院、专科医院、诊所等]3. 医疗机构级别：[如一级、二级、三级等]4. 医疗机构选址：[详细地址，包括所在地区、街道、门牌号等]5. 医疗机构经营性质：[如营利性、非营利性]6. 医疗机构服务对象：[如社会公众、特定人群等]7. 医疗机构诊疗科目：[详细列出拟设置的诊疗科目，如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科等]8. 医疗机构床位数量（如有）：[床位数]三、设置医疗机构的可行性研究报告（一）市场需求分析1. 所在地区人口状况：[详细介绍所在地区的人口数量、年龄结构、性别比例、人口增长率等情况，分析对医疗服务的潜在需求。

]2. 所在地区疾病谱及发病率：[通过调查研究，了解所在地区的常见疾病、多发病的种类和发病率，评估医疗机构的市场需求。

]3. 所在地区医疗资源分布情况：[分析所在地区现有医疗机构的数量、规模、服务能力和分布情况，找出市场空白和潜在的发展机会。

]4. 市场需求预测：[根据以上分析，对未来几年内所在地区的医疗服务需求进行预测，为医疗机构的设置提供依据。

]（二）医疗机构的定位和发展目标1. 医疗机构的定位：[明确医疗机构的市场定位，如高端医疗、普通医疗、特色医疗等，确定医疗机构的服务特色和竞争优势。

]2. 发展目标：[制定医疗机构的短期和长期发展目标，包括医疗技术水平的提高、服务质量的提升、市场份额的扩大等方面的目标。

设置医疗机构申请书

关于申请设置XXX口腔诊所的选址报告XX区卫和计划生育局：为方便群众看病就医、全面落实为民、惠民、便民、利民政策，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，提高广大群众预防病病意识，促进身体健康，及时为患者提供优质服务，XX区XX街道办事处XX路设置诊所一处，住房面积XX 平方米，业务用房采光照明，通风良好，布局合理，配套设备齐全，所处位置交通便利，服务人口XX万人，恳请批准。

XX口腔诊所XXX年XX月X日设置医疗机构申请书被申请机关：XX区卫计局设置单位（人）：年月日XXX口腔诊所可行性研究报告随着我国改革开放的不断深化，社会主义市场经济体制不断完善，国家相维出台了一系列关于开放和规范医疗卫生市场的改革措施。

这为社会资金投资举办医疗卫生机构，多聚道筹集资金，拓展国内医疗卫生市场提供良好的发展机遇和广阔的空间，极大地推动了多元化办医疗机构的发展进程，具有生机活力的民营医疗机构应运而生。

经过对XX区及周边地区的多年调研和考察，同时也为真正达到改善和提高该地区广大群众的就医条件和诊疗环境及设施的目的，拟在定陶区投资设置一所集医疗，预防为一体的有专科特色的口腔诊所。

对设置XX口腔诊所的可行性多方面进行调查论证，现将可行性研究报告如下:我愿为XX街道办事处及周边地区卫生事业的发展尽一点微薄之力，为当地广大人民群众服务，为定陶的卫生事业的发展锦上添花。

拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径拟设置医疗机构名称: XX口腔诊所拟设置医疗机构地址: XXX区XX路拟设置医疗机构性质: 民营、营利性功能: XX区XX口腔诊所是集医疗、预防、为一体的诊所。

开展以口腔疾病的宣传和治疗。

服务区域: XX区XXX周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。

服务方式时间诊疗科目服务方式: 门诊服务时间: 上午8 点一下午8点，节假日照常门诊诊疗科目:(1) 临床科室: 口腔科(2) 辅助科室: 技工室组织机构、人员配备人员配备: 诊所配备口腔科临床医师1一2 人，并聘用护士1人。

个人医疗机构设置申请书

个人医疗机构设置申请书尊敬的卫生局领导：您好！我谨以此书面向贵局提交个人申请，拟在xx市xx区开设一家个体医疗诊所，以满足区域内人民群众日益增长的医疗需求。

为确保诊疗质量和患者安全，我将严格按照国家法律法规和诊疗规范进行经营，并积极响应国家关于招商引资、加快改革发展的号召，为当地经济发展和社会福祉作出贡献。

一、诊所基本信息1. 诊所名称：xx个体医疗诊所2. 选址：位于xx市xx区xx路xx号，地处繁华地段，交通便利，方便患者就诊3. 诊所类别：内科诊所4. 床位：暂设5张床位5. 服务对象：面向全体社会群体，重点关注慢性疾病和常见病的诊断与治疗二、投资与人员配置1. 总投资额：人民币500万元，其中注册资金为人民币200万元2. 人员组成：本人具备执业医师资格，从事临床工作多年，将担任诊所负责人。

同时，计划招聘具备相应资质的医生、护士、药剂师等专业技术人员，确保诊所的正常运营三、诊疗科目及设备1. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、中医科、医学检验科、医学影像科等2. 设备配置：购置心电图机、超声波仪、全自动生化分析仪、X光机等基本医疗设备，以满足日常诊疗需求四、经营理念本人秉持“患者至上、诚信为本”的经营理念，将诊所打造成一家集医疗、预防、康复于一体的综合性医疗机构。

在诊疗过程中，严格遵循国家法律法规和诊疗规范，确保患者安全与权益。

同时，积极引进先进的医疗技术和管理模式，提高医疗服务质量，为患者提供便捷、高效、优质的医疗服务五、发展规划在诊所开业初期，我将致力于打造一支高素质的医疗团队，提高诊疗水平，赢得患者的信任与口碑。

随着业务的发展和经验的积累，逐步拓展诊疗科目和规模，提高服务水平，将诊所发展成为区域内具有影响力的医疗机构。

为确保以上计划的实施，我已做好充分的前期准备，包括选址、装修、设备采购、人员招聘等。

在此，恳请贵局对我提交的申请给予审批，以便我尽快投入运营，为广大患者提供优质的医疗服务。

医疗机构设置审批、执业登记和校验

医疗机构设置审批、执业登记和校验一、许可依据和程序（一）设置许可依据：《医疗机构管理条例》第九条：单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。

《医疗机构管理条例》第十一条：单位或者个人设置医疗机构，应当按照以下规定提出设置申请：（一）不设床位或者床位不满100张的医疗机构，向所在地的县级人民政府卫生行政部门申请。

《中华人民共和国中医药条例》第八条：开办中医医疗机构，应当符合国务院卫生行政部门制定的中医医疗机构设置标准和当地区域卫生规划，并按照《医疗机构管理条例》的规定办理审批手续，取得医疗机构执业许可证后，方可从事中医医疗活动。

（二）执业许可依据《医疗机构管理条例》第十五条：医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。

《医疗机构管理条例》第十七条：医疗机构的执业登记，由批准其设置的人民政府卫生行政部门办理。

（三）执业校验依据：《医疗机构管理条例》第二十二条：床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。

校验由原登记机关办理。

（四）受理对象在南宁市辖区范围内不设床位或者床位不满100张的医疗机构的设置和执业许可和校验，执行卫生监督分级管理的规定。

市卫生局受理范围：1、市区各街道办事处行政区域范围内医疗卫生机构；2、市区乡镇行政区域范围内三个诊疗科目以上（含三个科目）的诊所、门诊部、医院（乡镇卫生院除外），以及申请设置产科、医疗美容科、精神卫生科、皮肤科、医学影像科、医学检验科等特殊诊疗科目的医疗机构；3、市区范围内社区卫生服务机构。

注：南宁市范围内的乡镇卫生院、未设街道办事处的乡镇行政区域2个科目以下的医疗机构设置、执业许可和校验到相应城区卫生局申请办理。

（五）办理地点：南宁市科园大道东五路6号市政务服务中心三楼卫生局窗口，咨询电话：3221278、3221250。

个体诊所申请书(完整模板)

个体诊所申请书（完整模板）xxx县卫生局：我叫xxx，xxx年xxx月生，毕业于xxx医药大学，大专学历，执业助理医师，从事中医临床20余年。

为方便居民就医，最大程度的满足社区居民对中医药的需求，使每个人都能享受到中医药服务的简、便、验、廉。

经过一年多的考察，并与退休执业医师xxx先生（主治中医师。

医师资格证号：xxx）协商并达成一致意见，共同筹建中医诊所（拟取名：xxx诊所）。

并聘请药剂师、护士各一名。

该诊所拟租赁xxx路xxx号xxx小区小区xxx号商铺为执业地点。

该商铺为楼房结构，实用面积约xxx平方米，水电、通讯、排污、消防等设施齐全。

该诊所预计投资xxx万余元，有xxx一次性投入并担任法定代表人。

我们以为，该区域常住人口xxx万余人，大多为中低层次收入家庭。

周围xxx米内无学校、托幼机构及食品加工企业，xxx米内无医院及门诊，符合相关法律法规及当地卫生规划，有利于卫生资源的合理分配和利用，建成后可满足附近居民的健康需求。

特此申请申请人：xxxxxx年xxx月xxx日合作协议书甲方：xxx（以下简称甲方）男 xxx年xxx月xxx日出生。

身份证号：xxx联系电话xxx乙方：xxx（以下简称乙方）男 xxx年xxx月xxx日生人。

身份证号：xxx.联系电话：xxx.本着“公平公正，诚实守信”的原则，甲乙双方经友好协商，达成如下聘用协议：一、甲乙双方共同筹建并经营“xxx诊所”，筹建诊所所需费用由甲方负担。

二、甲方为出资方并担任该诊所的法定代表人，履行法定义务，承担法定责任。

三、乙方以医师注册方式参与诊所的日常经营及监督管理工作。

四、乙方应严格遵守《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规，自觉遵守诊所的各项规章制度。

五、诊所的营余，按甲方6乙方4的利润分配方式分配。

六、本协议自签订之日起生效，有效期为五年。

其他未尽事宜，甲乙双方另行协商。

甲方：乙方签字：***2年5 月 16 日 ***2年5月16日xxx诊所选址报告xxx县卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《南宁市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： xxxxxx诊所；拟设置医疗机构地点： xxx县xxx路xxx号xxx小区xxx 号商铺一、机构选址的依据：依照《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《聊城市医疗机构设置条件》的要求，符合xxx县区域卫生规划。

医疗机构设置及变更

附表1：深圳市设置医疗机构申请书被申请机关：设置单位(人) （章）年月日附表2：申办社会医疗机构可行性分析报告申办单位（章）申办人(负责人)（章）居住地址电话邮编申报日期年月日一、申办单位（企事业单位、社团）情况说明：1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。

（验证后交复印件）2二、医疗机构负责人情况提交证件：（验原件后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。

5、非在职证明（如待业证、退休证）；3三、拟设医疗机构简况名称：电话：地址：邮编：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）主管单位名称或申请人姓名：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它诊疗时间：病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：万元；固定资产：万元；流动资金：万元科室设置：备注：说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码；2、“服务方式”在□中划√；3、“科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写(见后页)4四、医疗机构诊疗科目申请表请在□中划√代码诊疗科目代码诊疗科目□01.预防保健科□30.医学检验科□02.全科医疗科□31.病理科□03.内科□32.医学影像科□04.外科□50.中医科□05.妇产科□50.01.内科专业□06.妇女保健科□50.02外科专业□07.儿科□50.03.妇产科专业□08.小儿外科□50.04儿科专业□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业□10.眼科□50.06.眼科专业□11.耳鼻咽喉科□50.07耳鼻咽喉科□12.口腔科□50.08口腔科专业□13.皮肤科□50.09肿瘤科专业□14.医疗美容科□50.10骨伤科专业□15.精神科□50.11肛肠科专业□16.传染科□50.12老年病科专业□17.结核病科□50.13.针炙科专业□18.地方病科□50.14推拿科专业□□19.肿瘤科□50.15康复医学专业□20.急诊医学科□50.16急诊科专业□21.康复医学科□50.17预防保健科专业□□22.运动医学科□50.18其它□23.职业病科□51.民族医学科□24.临终关怀科□52、中西医结合科□25.特种医学与军事医学科□26.麻醉科5五、人员情况总表6六、聘用人员名单7七、聘用人员情况表简历：提交证件（验原件后交复印件）：1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；5、非在职证明（如离职证、退休证、待业证等）。

设置医疗机构审核意见表

设置医疗机构审核意见表附表2：医疗机构审核意见表名称：选址：床位（牙椅）：服务对象：服务方式：所有制形式：经营性质：诊疗科目：法定代表人（主要负责人）：备注：1.属地区（市）县部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日初审部门意见局长核批签字：年月日备注：申请单位或个人提交卫生行政部门2.附表3：资信证明设置单位（人）地址资金总额：XXX万元。

其中：固定资金XXX万元，流动资金XXX万元。

固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动资金XXX万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：年月日（章）财政部门或其认定部门意见附注：审查意见：流动资金来源按照会计科目具体项目填写。

注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

备注：申请单位提交3.附表1：医疗机构申请执业登记注册书医疗机构名称（章）设置单位（人）（章）法定代表人（章）（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制4.医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话法定代表人姓名性别□男□女出生年月专业职务职称最高学历建筑面积中业务用房面积姓名性别□男□女出生年月专业要职务职称负责最高学历人建筑面积占地面积绿化率（%）资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他核定床位数备注观察床位数牙科诊椅数5.医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数01.预防保健科□05.03计划生育专业05.04优生学专业02.03.医疗美容科、精神科、传染科、结核病科、职业病科、临终关怀科、特种医学与军事医学科、病理科、医学影像科、运动医学科、中医科、民族医学科等是医学领域的不同科目。

医疗机构申报条件与提交材料清单

医疗机构申报条件和提交材料清单一、申报条件(一)申办医疗机构1、单位或个人申办医疗机构，应当具备下列基本条件：（1）符合本市医疗机构设置规划；（2）符合郑州市医疗机构设置规范；（3）医院与同类医疗机构距离不少于2公里，门诊部与同类医疗机构距离不少于1公里，诊所与同类医疗机构距离不少于0.5公里；（4）总投资诊所不少于5万元，门诊部不少于10万元，医院每张床位不少于20万元；有满足执业需要的注册资金。

2、申办门诊部以上的医疗机构，主要负责人员必须符合下列条件：（1）取得中华人民共和国执业医师资格证书；（2）身体健康且能亲自主持医疗工作；（3）至申请日止，5年内未发生二级以上医疗事故；（4）在二级以上医疗机构从事临床工作5年以上；（5）年龄:男性不超过70周岁，女性不超过65周岁；（6）非在职人员。

3、申请设置个体诊所，除应当具备以上基本条件外，还必须同时具备下列条件：（1）具有本市常住户口2年以上；（2）在二级以上医院从事同一专业临床工作5年以上；（3）外地户口的人员除具备（2）外，职称必须是副主任医师以上。

4、不能独立承担民事责任的组织，不得申请设置社会医疗机构。

有下列情形之一的个人，不得申请设置社会医疗机构：（1）无民事行为能力或者限制民事行为能力的人员；（2）正在服刑或者劳动教养的人员；（3）在职人员（包括停薪留职人员）；（4）发生二级以上医疗事故未满5年的直接责任人员；（5）被吊销执业证书的医务人员；（6）被吊销《医疗机构执业许可证》未满5年的医疗机构的原法定代表人或者主要负责人；（7）患传染病未愈或者其他健康原因不宜从事医疗执业活动的人员；（二）医疗机构执业登记1、医疗机构申请办理执业登记手续，应当具备下列基本条件：（1）获得《设置医疗机构批准书》或《设置企事业内部医疗机构同意备案书》；（2）符合《郑州市医疗机构设置规范》；（3）有符合规定的组织机构；（4）有与所开展的业务相适应并符合规定的资金、仪器设备、卫生技术人员以及通讯、供电、上下水道等必要设施；（5）有相应的规章制度；（6）能够独立承担民事责任。

柳州市个体诊所(室)设置审批的管理规定

柳州市个体诊所(室)设置审批的管理规定一、适用范围：本规定适用于柳州市市区范围内执业人员（包括医师、护士）不超过3人的个体诊所（室）。

二、制定依据：《行政许可法》、《医疗机构管理条例》、《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法》、卫生部《医疗机构基本标准（试行）》和《医院感染管理规范》。

三、办证程序：（一）办理《设置医疗机构批准书》1、受理（1）申请人到办证大厅卫生局窗口，领取并填写《医疗机构设置申请表》。

（2）申请人须提交以下材料：①设置申请书；②设置个体诊所（室）的《可行性研究报告》；③选址报告书（内容：选址的依据、所在地区的环境和公用设施情况、选址与周围单位的关系及提供房屋所有权及使用权证明复印件）；④设置个体诊所（室）场所建筑设计《平面图》；⑤申请人的《身份证》、《学历证书》、《资格证书》、《执业证书》复印件和二级以上医院体检合格证明、不在职证明；⑥与拟开展诊疗业务相适应的《资信证明》。

（3）卫生局窗口工作人员对申请材料符合标准的，必须在规定时限内受理。

（4）对申请材料不齐全的，填写《申请材料补正通知书》，将需要补齐补正材料的全部内容、要求以书面形式当场或者五个工作日内一次性告知申请人，并将申请材料退申请人。

（5）对申请材料不符合标准的，不予受理，填写《行政许可申请不予受理决定书》交申请人。

2、审核与决定（承诺办证期限：15个工作日）（1）对符合要求的，发放《设置医疗机构批准书》，有效期为1年。

（2）对不符合要求的，发出《不予卫生行政许可决定书》，送达申请人。

（二）办理医疗机构执业登记和医疗机构执业许可证1、受理（1）申请人到办证大厅卫生局窗口，领取并填写《医疗机构执业登记申请书》。

（2）申请人须提交以下材料：①《设置医疗机构批准书》；②房屋所有权及使用权证明复印件；③设置个体诊所（室）场所建筑设计、业务用房《平面图》；④注册资金、验资证明复印件；⑤申请人和所有科目专业技术工作人员的《身份证》、《学历证书》、《资格证书》、《执业证书》复印件和不在职证明；⑥主要仪器设备名录清单；⑦规章制度和技术操作规程；⑧环境卫生和废弃物处理方案；⑨开展静脉用药业务的，必须递交专门申请书。

医疗机构需提交材料

医疗机构设置审批提交材料（100张床位以下医疗机构设置许可）1.授权委托书（法定代表人或负责人不能亲自办理时提交）及受委托人的身份证明复印件；如法定代表人或负责人亲自办理时，只需提交身份证原件及复印件；2.《设置医疗机构申请书》；3.设置可行性研究报告；内容包括：申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；所在地区的人口、经济和社会发展等概况；所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；拟设医疗机构的名称、地址、功能、任务、服务半径；拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；拟设医疗机构的组织机构、人员配备；拟设医疗机构的仪器、设备配备；拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；拟设机构的资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；拟设医疗机构的投资预算；拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

4.选址报告和建筑设计平面图；选址报告应包括以下内容：选址的依据；选址所在地区的环境和公用设施情况；选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；占地和建筑面积。

5.《医疗机构分类性质申请书》；6.申请设置医疗机构的单位或者设置人的资信证明；7.拟设医疗机构的名称，营利性医疗机构要提供工商管理部门的“企业名称预先核准通知书”；8.拟定的法定代表人及主要负责人的个人资质证明（身份证、离退休证、毕业证、资格证、执业证、职称证、任命书、人事关系证明）；9.由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，除提交以上材料外，还必须提交有各方共同签署的协议书；10.拟开办医疗机构场所有关房产文件、房屋租赁证明及所在地居委会或物业管理部门出具的同意开办医疗机构证明文件，并加盖公章；11.医疗机构设置公示相关证明；12.卫生行政部门规定的其他文件。

医疗机构设置流程(包含卫生审批和工商注册)

标明地理位置及显著地标农村地区应详细具体附房屋及周边彩色
照片
14、医疗机构规章制度目录内容包括行政管理制度人事管
理制度财务管理制度医疗管理制度护理管理制度医院感染管
理制度、传染病管理制度、药剂管理制度科研教学管理制度医疗
器械管理制度突发公共卫生事件案、后勤管理制度消防治安管理
上同一专业的临床工作证明及专业履历原件
3、二级以上医疗机构出具的六个月之内的健康体检表原件
4、自然人申请设置须提交不在公职证明原件及A4纸复印件。
期限材料齐全,符合法定形式。受理后30日完成。
费用不收费
附件①设置可行性研究报告应包括以下内容一问一答
位置及显著地标农村地区应详细具体附房屋及周边彩色照片
8、申请设置单位的资信证明附表4或设置申请人的银行存
款证明的原件及A4纸复印件
9、工商部门的《企业名称预先核准通知书》有效期内原件及
A4纸复印件
10、设置申请人符合申请条件的声明包含法人单位和个人不属
6拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制
7拟设医疗机构的组织结构、人员配备 8拟设医疗机构的仪器、设备配备
9拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响
10拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案
11拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况
于《医疗机构管理条例实施细则》第十二条附件③所列情形的声
明附表4 11、所在地区居委会农村地区为村委会和乡政府或物业管理
部门须征得业主委员会同意出具的医疗机构设置意见。
12、医疗机构用房产权证明、租赁协议及使用证明经营场所使
用证明、房屋租赁合同或无偿使用协议的原件及A4纸复印件

医疗机构(个体诊所、村卫生室)设置审批操作规范

医疗机构（个体诊所、村卫生室）设置审批操作规范一、行政审批项目名称、性质（行政审批编号）名称：医疗机构设置（个体诊所、村卫生室）审批性质：行政许可二、行政审批适用范围、对象适用范围：融水县辖区内个体诊所、村卫生室设置适用对象：公民、法人或其他组织。

三、设定行政审批的法律依据1.1事项设立的依据国务院《医疗机构管理条例》第六条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域内的人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布状况，制定本行政区域医疗机构设置规划。

”第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。

”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理暂行办法（修正）》第五条“县级以上卫生行政部门应当依据国家《医疗机构设置规划指导原则》，制定本行政区域的《医疗机构设置规划》，经上一级卫生行政部门审核同意，报同级人民政府批准，并纳入本地区社会经济发展总体规划和城乡建设发展总体规划。

机关、企业事业单位和社会团体需要设置医疗机构的，应当向县级以上卫生行政部门提出报告，由卫生行政部门纳入本地区的医疗机构设置规划。

”1.2办理程序的依据国务院《医疗机构管理条例》第九条“单位或者个人设置医疗机构，必须经县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准，并取得设置医疗机构批准书，方可向有关部门办理其他手续。

”国务院《医疗机构管理条例》第十二条“县级以上地方人民政府卫生行政部门应当自受理设置申请之日起30日内，作出批准或者不批准的书面答复；批准设置的，发给设置医疗机构批准书。

”广西壮族自治区人民政府《广西壮族自治区医疗机构管理办法》第六条“申请设置医疗机构的单位或者个人，应当按下列审批权限报批：（一）村卫生所（室）由所在地县级卫生行政部门审批，报设区的市卫生行政部门备案；（二）不设床位和设床位不满１００张的医疗机构，由设区的市卫生行政部门审批，并报自治区卫生行政部门备案；（三）设床位在１００张以上的医疗机构，由自治区卫生行政部门批准。

医疗机构设置审批、变更、注销程序

医疗机构设置审批、变更、注销程序一、法律依据1、《中华人民共和国执业医师法》；2、国务院149号令公布的《医疗机构治理条例》；3、卫生部35号令公布的《医疗机构治理条例实施细则》；4、陕西省人民政府38号令公布的《陕西省医疗机构治理条例实施方法》。

二、办理程序（一）、设置医疗机构申请1、审批权限：医疗机构的设置审批实行分级责任制。

不设床位的和设置床位不足１００张的医疗机构，由县级卫生行政部门负责审批；设置床位在１００张以上４９９张以下的医院、卫生院或１００张以上１９９张以下床位的中医医院由县级人民政府卫生行政部门初审同意后报地（市）卫生行政部门审批；５００张以上床位的医院或２００张以上床位的中医医院由地（市）卫生行政部门初审同意后报省人民政府卫生行政部门或省中医治理行政部门审批。

（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第三条）2、申请：（1）申请人的规定：地点各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。

（《医疗机构治理条例实施细则》第十三条）有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：①不能独立承担民事责任的单位；②正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；③医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；、④发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；⑤因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；⑥被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者要紧负责人；⑦省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。

有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者要紧负责人。

（《医疗机构治理条例实施细则》第十二条）⑧患传染病、精神病的；⑨国有或集体医疗卫生气构的医务人员擅自离职不足５年，开除公职不足７年的；⑩执业申请人因健康缘故不能坚持正常工作的；（《陕西省医疗机构治理条例实施方法》第四条）（2）申请需提交的资料：①设置申请书②设置可行性研究报告③选址报告和建筑设计平面图（《医疗机构治理条例》第十条）④申请人有关资质证明原件复印件。