护理_查房记录

护理查房主持人：涛主讲人：紫薇主持人：各位老师，各位同学，大家下午好，首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次的教学查房，我是心科的王兵，是这次查房的主持人，这位是吴紫薇同学，是这次查房的主讲人。

今天我们主要是针对高血压病做的教学查房，这次查房主要分为四个部分，病史简介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。

下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病史。

（下面为PPT演讲主要容）病史简介秀兰女68 岁于2015年8月13号10点因“反复头晕8个月，再发4天”入院。

入院时做的常规是Ｔ：37.0℃Ｐ：88次／分Ｒ：18次／分ＢＰ：174／70ｍｍＨｇ，步入病房，神志清楚，精神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床跌倒评分：2分（服用降压扩血管药，年龄）65岁）braden评分：22分（营养足够扣一分），饮食习惯：偏咸睡眠习惯：正常（5—7h），大小便：正常（大便每日一次）情绪：担心病情，焦虑。

入院时做的辅助检查：（8月13日）头颅CT示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：高血压病3级/很高危入院后做的处理：给予科护理常规一级护理按需吸氧低盐低脂饮食测血压脉搏q8h用药的处理：口服药：氢氯噻嗪12.5mg qd（po）厄贝沙坦0.15 qd （po）左氧氟沙星0.2 Bid(po)阿托伐他汀20mg qn(po)脑力隆1粒Bid（po）拜阿司匹林0.1g qd（po）静脉输液：0.9%NS100ml+丹红注射液30ml qd（vd）0.9%NS100ml+小牛血提取物1200mg qd（vd）病史进程：入科前病史：患者有“高血压”病史8年有余，收缩压最高达200mmhg，8个月前因头昏发现脑梗死，平时口服“阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁”治疗，回家自行停服阿司匹林，4天前再次出现头昏不适，为阵发性的，自行缓解，无视物旋转，为求进一步诊治，收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。

目前，患者饮食欠佳大小便正常。

入科后的病史进程：08月14日9点患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理08月15日患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。

08月18日患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。

身体检查介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体温、检查病人的口腔黏膜有无破损、口唇，面部，甲床有无紫绀、骶尾部和足踝部有无破溃。

病人的身体检查结果：血压130/70mmhg,脉搏76次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃，病人口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。

讨论环节：身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议：护士长：这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作，取的病人的配合心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。

王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线主讲人病史总结回顾。

护理问题和护理诊断分别由6位同学提出：护理问题和护理措施8月13日15点P1焦虑与血压控制不满意有关I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O：8月15日10点焦虑明显改善8月13日10点P2：疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷I1：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓I2：保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。

护理操作应相对集中，防止过多干扰加重病人的不适感。

I3指导放松情绪I4用药护理O：8月16日患者头疼明显好转8月14日8点P3：潜在病发症1、有受伤的危险2.高血压急症I1：如有头晕头痛症状应卧床休息，协助使用便盆床上大小便。

避免过热的水洗澡或蒸气浴。

I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。

I3：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。

I3一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。

O：无受伤，无出现高血压急症8月16日11点P4：便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。

I1：遵医嘱给予酚酞片口服I2: 指导患者合理饮食I3鼓励患者适当活动I4必要时给予腹部环形按摩O:患者于8月18日开始排便通畅，1次/天。

8月14日10点P5：知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识I1：疾病知识指导：向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。

I2：用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。

指导病人及家属坚持服药治疗。

教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。

提醒病人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。

I3：饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，多进食高维生素低脂易消化饮食，如瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、脏、鱼子、腌制食品等。

少量多次饮水，每日饮水量约1500ml。

在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的意义，瓷勺一平勺食盐约为18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6g I4：生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体重，保持心情愉快。

根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运动和力量型运动O：患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。

8月15日P6：睡眠形态紊乱：与病程长，焦虑有关与周围环境改变有关I1：告诉病人睡眠与血压关系，消除或减轻情绪紧的促进因素，保持最佳心理状态I2：晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数I3：合理安排治疗检查的时间I4：指导病人促进睡眠的方法，如热水泡脚，听轻音乐等O：主诉睡眠质量提高，夜间睡眠时间增加讨论环节：主持人：各位老师和同学们，针对以上我们所提出的护理诊断，不知道大家还有没有补充或者是提的不准确的地方。

王红：我觉得应该把疼痛放在第一个护理诊断，因为这个病人她血压高引起的头痛和头晕是我们要解决的首要问题。

周莉：第四个护理诊断是便秘，但从病程上没有体现出来，我认为应该完善一下病程王雅莉：潜在并发症里面有高血压急症，我觉得应该把这方面知识着重讲一下，让我们了解它的护理措施丹：我们心科经常会收到高血压病人。

这一次提出的护理问题护理措施还有这个出院指导，都还蛮让我学习的，对我帮助蛮大的。

静：我觉得都还蛮好的，就是对于患者的知识缺乏，我们可以给他介绍一些本科室成功的案列，增强病人的信心。

主持人：非常各位老师和同学的补充，现在对这个患者进行一个出院指导。

·出院指导：1.控制高血压的危险因素要戒烟限酒、低盐低脂低胆固醇饮食，控制血压、血糖、血脂，坚持锻炼，保证足够的休息、睡眠、情绪稳定，多食水果蔬菜，保证大便通畅，避免刺激性食物，改变不良生活方式。

2.降压药物教育遵医嘱按时服药，不随意停药或增减药物，注意观察药物的不良反应3.监测血压，定期复诊相关知识回顾一、高血压的五大降压药物1.利尿剂•包括噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（氨苯蝶啶）三类•适用于轻、中度高血压•能增强其他降压药物的疗效•噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时2.β受体阻滞剂•常用的有美托洛尔，阿替洛尔•适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者•不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷•禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病3.钙通道阻滞剂（CCB）•硝苯地平，地尔硫卓•起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用•开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4.血管紧素转换酶抑制剂（ACEI）•卡托普利，贝那普利•起效缓慢，3～4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强•特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者•不良反应：刺激性干咳和血管性水肿•高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mg/dl患者慎用5.血管紧素II受体阻滞剂（ARB）•缬沙坦•起效缓慢，持久而平稳，6～8周达最大作用作用持续时间能达到24小时以上低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗•治疗对象和禁忌与ACEI相同，引起刺激性干咳讨论环节：主持人：通过今天的查房，不知道同学们还有什么要了解的提问的。

同学1：PPT上面患者有好多的口服药，就想问老师这些口服药有什么作用？？心科老师：阿司匹林，这个药物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃这些药的时候，它有的不良反应是会出现出血，要告知病人服用这些药物的时候，尽量避免碰撞，要注意观察出血的状况，刷牙的时候要用软毛刷，以防牙龈出血，夜间上厕所的时候，要开灯，防止滑倒或跌伤，晚上睡觉的时候，床栏要拉起来，防止晚上睡觉的时候跌伤，导致他的出血状况。

阿托伐它汀钙片，是他汀类的，它有软化血管的作用，服用药物的时候有可能会导致他的肌肉酸胀，我们要定期检测病人的肾功能，防止出现肾功能损伤。

厄贝沙坦这个药物，是降压的作用，吃这个药物的时候会有一些不良反应，比如：引起刺激性干咳。

脑力隆是治疗头晕的，无明显的副作用。

主持人：非常丁老师为我们做的一个详细的解释，还有同学想要提问的嘛？同学2:请问老师高血压患者心血管危险分层标准？心科老师：用于分层的危险因素：男性>55岁，女性>65岁；吸烟；血胆固醇>5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。

靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177μmol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。

并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变主持人：非常韦老师对高血压患者心血管危险分层标准的介绍，相信各位同学都已经有所了解了。