2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
非肌层浸润性膀胱癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
非肌层浸润性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表浅性膀胱癌（superficial bladder cancer）占初发膀胱肿瘤的70%，其中T a占70%、T1占20%、T is占10%[1]。T a和T1虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但两者的生物学特性有显著不同，由于固有层内血管和淋巴管丰富，故T1容易发生肿瘤扩散[2]。
某些因素同非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关。其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率，尤其是术后3个月时有无复发、肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期[3-7]。膀胱颈处的肿瘤预后较差[8]。根据复发风险及预后的不同，非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：
1. 低危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌单发、T a、G1（低级别尿路上皮癌）、直径<3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。
2. 高危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌多发或高复发、T1、G3（高级别尿路上皮癌）、T is。
3. 中危非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌除以上两类的其他情况，包括肿瘤多发、T a～T1、G1～G2（低级别尿路上皮癌）、直径>3cm等。
欧洲膀胱癌指南根据EORTC评分表的肿瘤评分，将非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌分为低危、中危和高危（参见九（二）《膀胱癌的预后因素》一节）。
（一）手术治疗
1．经尿道膀胱肿瘤切除术经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-BT）既是非肌层浸润性膀胱癌的重要诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的确切病理分级、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理结果获得[9,10]。经尿道膀胱肿瘤切除术有两个目的：一是切除肉眼可见的全部肿瘤，二是切除组织进行病理分级和分期。TUR-BT术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。肿瘤切除后，建议进行基底部组织活检，便于病理分期和下一步治疗方案的确定。对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率[11,12]。
肌层浸润、非转移性膀胱癌治疗—AUAASCOASTROSUO指南
肌层浸润、非转移性膀胱癌治疗—AUAASCOASTROSUO指
南
编译：王强来源：肿瘤资讯
美国泌尿学会（AUA）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）联合制定了膀胱肌层浸润、无转移尿路上皮癌的循证治疗指南，并提前在线发表于The Journal of Urology。
预计2017年美国新发膀胱癌79,030例，死亡16,870例。约25%的新确诊患者为肌层浸润性病变，这一比例相比10年前而言并无改变。吸烟仍是膀胱癌最常见、最重要的危险因素，估计促进了50%的膀胱肿瘤发生。其他已证实的危险因素还有致癌物（如芳香胺、多环芳烃、氯代烃）的职业性暴露、因其他恶性病变行盆腔放疗、血吸虫感染、遗传易感性。
近期，美国泌尿学会（AUA）、美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）联合制定了膀胱肌层浸润、无转移尿路上皮癌的循证治疗指南，并提前在线发表于The Journal of Urology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。
患者首诊评估及会诊
1. 治疗前，应充分了解病史并详细体检，包括经尿道切除膀胱肿瘤时麻醉状态下检查有无浸润。（临床原则）
2. 肌层浸润膀胱癌（MIBC）治疗前，应进行全面分期评估，包括胸部影像检查、腹部及盆腔横断面影像检查，无禁忌症时应行增强影像检查。实验室检查则应包括全套生化检查（全血计数、肝功能、碱性磷酸酶、肾功能）。（临床原则）
3. 如果考虑有不同的组织学亚型（如微乳头状、巢状、浆细胞样、神经内分泌分化、肉瘤样分化、广泛鳞状或腺样分化）、或肌层侵犯并不明确，则应由有经验的泌尿专科病理医师评估患者的病理资料。（临床原则）
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)汇总.PPT69页
END
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 Fra Baidu bibliotek7、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)汇总.
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
最新：非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗指南
最新：非肌层浸润性膀胱癌患者的治疗指南
膀胱癌是一种发生在膀胱内的恶性肿瘤，根据其是否侵犯膀胱肌层，可以分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC）。NMIBC约占膀胱癌的75%,其中原位癌（TiS期）分化差，发生肌层浸润风险高，属于高风险肿瘤。NMIBC的治疗目标是消灭肿瘤细胞，防止复发和进展，同时尽可能保留膀胱功能和生活质量。
NMIBC的常规治疗
NMIBC的常规治疗是经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）,即通过尿道插入一个带有电切环和摄像头的器械，将膀胱内的肿瘤切除并送检。TURBT 既是诊断也是治疗的手段，但由于NMIBC容易复发和进展，单纯TURBT 治疗效果不佳，因此需要在术后进行辅助药物治疗。
目前，最有效的辅助药物治疗是卡介苗（BCG）膀胱灌注，即将一种弱化的结核杆菌制剂注入膀胱内，刺激免疫系统对抗肿瘤细胞。BCG灌注可以显著降低NMIBC的复发率和进展率，提高生存率。但BCG灌注也有一定的局限性，包括：
-BCG灌注需要多次进行，一般需要6次诱导治疗和1-3年的维持治疗，对患者的耐受性和依从性有一定要求。
-BCG灌注可能引起不良反应，如尿频、尿急、尿痛、血尿、发热、寒战等，严重者可能导致全身感染或结核性关节炎等。
-BCG灌注可能失效或无应答，即患者在接受足够剂量和时间的BCG灌注后仍然出现肿瘤复发或进展。
表10NM1BC患者膀胱灌注治疗推荐意见NM1BC患者膀胱灌注治疗推荐意见
推荐等级低危患者术后可只进行单次即刻膀胱灌注化疗推荐
中高危患者术后即刻灌注化疗后，应维持化疗药物或BCG灌注强烈推荐高危患者术后首选BCG膀胱灌注，至少维持1年，最好3年强烈推荐
非肌层浸润性膀胱癌诊治中几个问题
由于 BCG治疗失败的膀胱原位癌容易进展为肌肉浸润性癌 ,膀胱切 除术是 BCG抵抗膀胱原位癌的主要治疗方法 ,但是手术时机尚缺乏 可靠证据。
免疫治疗、光动力学治疗等 放疗对膀胱原位癌无效
原位癌治疗-EAU推荐
膀胱原位癌行BCG膀胱内灌注，且至少持续一年
前列腺尿道原位癌，行TURP并 BCG 膀胱灌注
Fradet研究显示，58例病人的113处原位癌病变中，PDD 检出率为92%，而WL检出率为68%，在42%的病人中， PDD单独检出原位癌病变。
在Hungerhuber的研究中，活检组织存在38%的假阳性率 ，归因于电切术后膀胱炎症及疤痕的形成；Grossman的 研究证实，PDD的平均假阳性率为39%，WL为31%
◦ TaT1期肿瘤，不推荐常规行随机活检 ◦ 但TaT1期肿瘤，尿脱落细胞学阳性时或者外向生长的肿瘤呈现非乳头状样
外观时需随机活检。
原位癌的诊断-光动力学诊断
Photodynamic Diagnosis PDD，用光敏剂（如 hexylaminolaevulinate，HAL）膀胱灌注，感光性的物 质在快速生长的细胞（如肿瘤细胞）中选择性积聚，再应 用特定（荧光）膀胱镜在特定光背景下检查
卡介苗灌注治疗可以延缓或阻止复发及进展。
卡介苗治疗剂量及维持阶段的治疗方案尚存在争议。
原位癌治疗-BCG灌注
非肌层浸润性膀胱癌的治疗进展
２１ ０ １年 ７月 第 ２ ３卷 第 ７
・
讲座与综述 ・
非肌层浸润性膀胱癌 的治疗进 展
李 毛 毛 ， 国 斌 翁
ｄ ｉ ０３６ ￣ｉ ｎ１７ －８ ０ ０ １ ７０ ５ ｏ： ．９ ９ ．ｓ． １ ０ ． １． ． １ ｓ ６ ０ ２ ０ ６ 【 中图 分 类 号 】 Ｒ ３ ．４ 【 献 标 志码 】 Ｃ ７ ７１ 文 【 文章 编 号 】 １ ７—８ ０２ １）７０ ３ —３ ６ １００ （０ １０ —８ ５０
部 肿 瘤 ， 是 切 除组 织 进 行 病 理 分 级 和 剂为血卟啉衍生物 （ Ｄ 类 物质 ， 一 ＨＰ ） 存
替 哌 的治 疗 效 果 更 好 。虽 然 它不 如
分 期 。 国泌 尿 外 科 学 会 （ 荚 Ａｍｅｉ ｎ — 较 大 的不 良反应 ， 之 在 临床 应 用 上 受 介苗有效， ｒ ａ Ｕｒ ｃ 使 但不 良反应很小， 因此常被用 ｏｏ ｉ ｌ ｓｃａ ｏ ，ＡＵ ｌ ｃ ｏｉｔ ｎ ｇ ａ Ａｓ ｉ Ａ） 指 出 ， 行 到 限 制 。 近几 年来 ， 人 用 ５氨 基 果 糖 于 Ｂ Ｇ 禁 忌 或 Ｂ Ｇ 治 疗 失 败 的 患 者 。 有 一 Ｃ Ｃ
再 ＵＲ Ｔ为 高分 级 Ｔ 期 的膀 １ １ ３ 患者 死 于 膀 胱 癌 “ ４３ ０例 所 有 恶 指 出 ， 次 Ｔ Ｂ 。在 性 肿 瘤 的 治 疗 中 ，膀 胱 癌 也 是花 费 医疗 胱 肿瘤 患者 提 供 了 重要 的预 后信 息 。 。
膀胱癌指南学习（21）：膀胱病变的组织病理学
膀胱癌指南学习（21）：膀胱病变的组织病理学
膀胱癌的病理
膀胱病变的组织病理学评估代表了病理学中更具挑战性的领域之一。在某种程度上，这反映了尿路上皮的可塑性和可能影响膀胱的各种过程。经常缺乏客观的辅助标志物来确认或排除诊断导致膀胱活检或切除术分析的额外复杂性。在本章中，我们将概述影响膀胱的常见病变，并强调诊断中的各种挑战。
从肾盂到尿道近端部分的泌尿道由称为尿路上皮（以前称为移行上皮）。尿路上皮的厚度取决于膀胱膨胀的程度，因此可以从4 到7 个细胞层。许多条件可以改变尿路上皮的厚度和形状，例如炎症和反应条件，并且可能使膀胱组织的组织学评估更具挑战性。大约 98% 的膀胱恶性肿瘤起源于上皮（尿路上皮），其中绝大多数（约90%）是“常见的”尿路上皮癌（以前称为移行细胞癌）。大多数最初诊断的尿路上皮癌 (UCs) 是乳头状和浅表性的，在大约 70% 的病例中，会在局部切除后出现多次复发而没有肿瘤进展。已报道的与复发和进展相关的病理特征包括浸润深度（如果有的话）、多灶性、既往尿路上皮肿瘤病史、肿瘤大小和分级。
扁平尿路上皮原位癌 (CIS)
CIS 代表高级别膀胱肿瘤，通常表现出特征性特征，例如明显增大的细胞核（通常 > 淋巴细胞大小的 4 倍）、深染、紊乱、核极性丧失、内聚力丧失和频繁的有丝分裂活动，这可能是非典型的并延伸到尿路上皮的上部。与其他乳头状肿瘤相比，细胞凝聚力的丧失有助于在尿细胞学检查中检测到这些高级别病变的比率更高。CIS 的诊断通常相对
简单，尽管许多形态学变异由于其稀有性而可能具有挑战性 [ 4 ]。
非肌层浸润性膀胱癌的诊治现状及进展-1
非肌层浸润性膀胱癌的诊治现状及进展
在刚刚结束的2014年美国泌尿外科年会上，对非肌层浸润性膀胱癌的诊治策略进行了较为详细的阐述，总结了近年来较权威的一些观点，现介绍给大家，以供参考。
根据统计学家预测[1]，美国2014年将新发膀胱癌病例74690例，死亡15580例，约89%的患者年龄在55岁以上，是男性中在前列腺癌、肺癌、结直肠癌之后占第4位的肿瘤。在女性常见肿瘤中占第10位。也是从确诊到死亡花费最多的肿瘤之一。
准确的进行膀胱癌临床分期和病理分级依赖于经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）以及膀胱镜活检的质量。对于T1G3的患者强烈推荐进行二次TUR再次评估其分级、分期。需要关注的特点包括肿瘤单发还是多发、有无合并原位癌（CIS）、肿瘤的大小以及术后3个月随访时的情况等。
膀胱癌的治疗采取多阶段干预策略。对于肉眼可见的肿瘤，主要行TURBT 治疗，化疗及免疫治疗所起的作用有限；围手术期的治疗比如术后即刻灌注化疗则主要是防止肿瘤的种植；对于亚临床的残留肿瘤，化疗和免疫治疗占据重要的地位；化学预防则是针对新生的原发肿瘤。
一、膀胱肿瘤的风险分层与治疗策略的选择
根据EAU 2013年的指南，非肌层浸润性膀胱癌分为以下3种情况：①低风险：T a G1，单发，初发，肿瘤直径在3cm以。在所有膀胱癌中约占50%。②中风险：多发肿瘤，复发的T a肿瘤，低级别，最大径在3cm以。约占35%。③高风险：CIS，T a G3或者T1G3；复发的多发T a低级别肿瘤且直径在3cm以上。约占15%。
不同风险的非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略也随之不同。低风险：只需围手
膀胱癌诊疗指南(非肌层浸润性)
THE END
尿细胞学
移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核 大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多 是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明 浓染，核质比明显增大。
尿液膀胱癌标记物
敏感性高； 特异性却普遍低于尿细胞学检查； 没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和 尿细胞学检查 。
对于肿瘤切除不完全、标本内无肌层、高级别肿
瘤和T1期肿瘤，建议术后2~6周再次行TUR-BT。
P=0.017
P=0.033
J Urol, 2006, 175:16411644.
荧光电切镜
5-ALA(5-氨基乙酰丙酸) 407um 给药途径：静脉-膀胱灌注 150ml
非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗 经尿道激光手术；
影像学检查
超声检查 途径：
经腹、经直肠、经尿道
经直肠超声显示膀胱三 角区、膀胱颈和前列腺 较清楚。
超声检查-鉴别诊断：
KUB+IVP
可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤
CT
CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显
CT
MRI 、MRU
MRU：肾功能差者
胸部检查 胸部X线片、胸部CT 。
Urology,2005,53(4):709-719.
术后膀胱灌注免疫治疗
卡介苗（BCG）
2021年非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读(全文)
2021年非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识解读（全文）
我国男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位，女性膀胱癌发病率排在第十位以后。
膀胱癌的分期
膀胱癌的分期指肿瘤浸润深度及转移情况，是判断膀胱癌预后最有价值的指标之一，目前普遍采用国际抗癌联盟（UICC）2017年第8版TNM分期法。非肌层浸润性膀胱癌的诊断及治疗的首选方案为TURBT，其术后的肿瘤高复发率与TURBT不完全导致肿瘤细胞残留及TURBT术后膀胱内游离的肿瘤细胞立刻种植创面有关，因此，TURBT术后需进行辅助治疗，其常用的术后辅助治疗方法为膀胱灌注治疗。
非肌层浸润性膀胱癌危险分层
根据复发风险及预后的不同，可将NMIBC分为低、中、高三个危险度，近年来，在高危中又分出另一类——最高危（最高危NMIBC在拒绝或不适合进行膀胱根治性切除术的情况下可以进行膀胱灌注治疗）。
低危
必须同时具备以下条件：单发；Ta期；低级别（G1）；肿瘤直径＜3cm。中危
除外低、高危的其他情况，包括肿瘤：多发；复发；Ta期低级别（G1-G2）；肿瘤直径＞3cm。
Tis；具备以下任一条件：多发且复发的Ta期低级别；高级别（G3）；T1期。
最高危
满足以下任何一项：T1期高级别癌合并原位癌；多发、复发或肿瘤直径＞3cm的T1期高级别癌；TURBT后病理组织标本伴有淋巴血管浸润或特殊类型尿路上皮癌（腺样分化、鳞状分化、神经内分泌分化、浆细胞样改变和微乳头样改变等）。
膀胱灌注治疗
膀胱灌注治疗即通过向膀胱内注入细胞毒性药物直接杀伤肿瘤细胞或注入免疫抑制剂（如卡介苗（BCG）、干扰素等）直接杀伤肿瘤细胞或诱导体内非特异性免疫反应，从而降低肿瘤复发和进展的风险。膀胱灌注治疗可以单独使用，亦可作为经尿道手术后的局部辅助治疗手段，对机体影响小，患者接受度较高，是目前泌尿外科最常见的操作之一。
(优选)膀胱癌诊疗指南非肌层浸润性
尿细胞学
尿标本的采集:自然排尿；膀胱冲洗。
敏感性为13%～75%，特异性为85%～ 100%。
敏感性与癌细胞恶性分级密切相关。分级 低的膀胱癌敏感性较低，一方面肿瘤细胞分 化较好，其特征与正常细胞相似，另一方面 由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多 的癌细胞脱落到尿中而被检测到。
尿细胞学
移行细胞癌细胞大小不等，形态异常，胞质嗜碱，核 大且高度畸形，核边不规则呈锯齿状，核染色质增多 是重要指征，核染色质致密粗大或颗粒重叠，不透明 浓染，核质比明显增大。
10%
20%
70%
Ro et al,1992.
肿瘤复发相关的因素
复发相关因素
肿瘤数目、大小
肿瘤的复发频率
肿瘤进展相关的因素
肿瘤进展 相关的因素
病理分级
肿瘤分期
原位癌
非肌层浸润性膀胱癌的治疗--手术治疗
经尿道膀胱肿瘤切除术 ❖既是诊断方法，也是治疗手段； ❖建议进行基底部组织活检；
经尿道膀胱肿瘤切除术
超声检查-鉴别诊断：
KUB+IVP
可了解肿瘤是否浸润输尿管口及有无上尿路肿瘤
CT
CT可判断浸润深度及范围，增强强化明显
CT
MRI 、MRUFra Baidu bibliotek
MRU：肾功能差者
胸部检查 胸部X线片、胸部CT 。
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗专家共识护理课件
及时、规范地进行膀胱灌注治疗，能够提高患者的生存率，使患者获得更好的治 疗效果和生活质量。
03 膀胱灌注治疗方 法
药物选择
01
02
03
化疗药物
如丝裂霉素、阿霉素等， 用于抑制癌细胞生长和扩 散。
免疫调节剂
如卡介苗（BCG），通过 调节免疫系统来预防肿瘤 复发。
生物反应调节剂
如干扰素，具有抗病毒、 抗肿瘤和免疫调节作用。
分析现有研究的不足与挑战
虽然膀胱灌注治疗取得了显著的 成果，但仍存在一些挑战和不足
之处。
现有的研究主要集中在化疗药物 和免疫疗法上，对于基因治疗等 新型治疗手段的研究还相对较少
。
在临床实践中，如何制定个性化 的治疗方案，提高治疗效果和患 者的生活质量，仍需要进一步研
究和探讨。
展望未来研究方向与临床应用前景
在灌注前，护理人员应对患者的病情状况进行评估，了解患 者的疼痛程度、生活质量等情况。根据患者的具体情况，制 定个性化的护理计划，确保患者在灌注过程中得到全面的护 理。
灌注后护理
灌注后的护理对于确保治疗效果和预防并发症的发生具有 重要意义。护理人员应密切观察患者的情况，注意患者的 疼痛、排尿情况等指标的变化。同时，应指导患者进行适 当的活动和休息，避免剧烈运动和过度劳累。
定期检查肝肾功能、血常规等指标， 及时发现和处理不良反应。
膀胱癌诊疗指南解读
复发 0 3 6 0 3 0 2 4 0 1 0 1 0 1 2 0～17
Hale Waihona Puke Baidu
进展 0 3 3 0 3 0 2 2 0 4 0 6 0 0 5 0～23
评分 0 1~4 5~9 10~17
1年的复发概率 15% (10%~19%) 24% (21%~26%) 38% (35%~41%) 61% (55%~67%)
膀胱癌诊疗指南复习
非肌层浸润性膀胱癌的随访推荐意见
• • • • • 所有患者应以？为主要随访手段 膀胱镜 在术后？接受第一次复查 3个月 低危肿瘤患者如果第一次膀胱镜检阴性， 则？进行第二次随访，此后改为？ • 9个月后 每年一次直至5年
非肌层浸润性膀胱癌的随访推荐意见
• • • • • • • 高危肿瘤患者前？年中每？个月随访一次 前2年中每3个月随访一次 第三年开始每？个月随访一次 6个月 第五年开始？随访一次直至？ 每年随访一次直至终身 中危肿瘤患者的随访方案介于两者之间， 由个体的预后因素决定
* * 新的分类主要基于光镜 下的显微组织特征,相关形态特 征和组织结构.
ISUP International Society of Urological Pathology 国际泌尿病理学会
5年的进展概率 0.8% (0%~1.7%) 6.0% (5%~8%) 17% (14%~20%) 45% (35%~55%)
非肌层浸润性膀胱癌膀胱灌注治疗策略
Ａ ｓｒｃ Ｉ ｒｖ ｓ ａ ｉｓｉ ｔ ｎａ ｅ ａ ｓ ｒｔｒｌｅ ｅ ｔ ｎｏ ｌｄ ｅ ｍｏ Ｔ ＲＢ ） ａ ｅ ｎｃ ｎ ｉｅｅ ｓｔｅ ｂ ｔａｔ ｎ ａ ｅ ｉ ｌｎ ｔｌ ｉ ｆ ｒｒｎ ｕｅｈａ ｒｓ ｃｉ ｆｂ ｄ ｒ ｕ ｒ（ Ｕ Ｔ ｈ ｓｂ ｅ ｏ ｓｄ ｒｄａ ｔ ｃ ｌ ｏ ｔ ｔ ａ ｏ ａ ｔ ｈ
ｍｏ ｔｉ ｏ ａ ｔａ ｄ ｅｆｃｉ ｔｏ ｏ ｈ ｒｖ ｎｉｎ ａ ｄｔ ａｍｅ ｔ ｆｎ ｎｍｕ ｃｅ ｉ ａ ｉ ｌｄ ｅ ａ ｃ ｒｆ ＭＩＣ） ｓ ｍｐ ｒ ｎ ｎ ｆ ｔ ｅ ｍｅｈ ｄ ｆｒ ｅ ｐｅ ｅ ｔ ｎ ｒ ｔ ｎ ｏ ． ｓ ｌ ｎ ｓ ｅ ｂａ ｄ ｒｃ ｎ ｅ Ｎ Ｂ ． ｔ ｅ ｖ ｔ ｏ ｅ ｏ ｖ ｖ
非肌层浸润性膀胱癌治疗与监测循证临床实践指南研究方案
膀胱 癌是泌 尿系统最 常见 的恶 性肿瘤 ，发 病率居
ＮＭＩＢＣ的治疗 以手术 治疗为 主 ，经 尿道膀胱肿 瘤
泌尿 系统恶性 肿瘤首 位 ，世界范 围 内，男性 膀胱癌发 电切术 （ｔｒFra Baidu bibliotekｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｂｌａｄｄｅｒ ｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）
不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性
不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌效果及安全性
1. 引言
1.1 非肌层浸润性膀胱癌概述
非肌层浸润性膀胱癌是一种常见的泌尿系统恶性肿瘤，它通常发生在膀胱内壁的上皮细胞。这种类型的膀胱癌主要特点是癌细胞尚未渗透进入膀胱壁肌层，因此被称为非肌层浸润性膀胱癌。在临床实践中，非肌层浸润性膀胱癌常规情况下并不会扩散至其他器官，但如果不及时治疗，癌细胞可能逐渐向深层组织扩散，导致病情恶化。
非肌层浸润性膀胱癌的发病率呈逐年上升的趋势，尤其在老年人群中更为常见。早期症状一般表现为血尿、尿频、尿急等非特异性症状，容易被忽视或误诊。一旦发现症状异常，就应及时就医进行进一步检查和诊疗。
对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗，手术是常见的治疗方式之一。随着医疗技术的不断进步，针对该病的手术治疗方式也在不断更新演进。本文将从经典切除术、保留膀胱手术以及新型治疗方法等方面探讨不同手术方式治疗非肌层浸润性膀胱癌的效果和安全性，以期为临床治疗提供参考依据。
1.2 手术治疗在膀胱癌治疗中的重要性
膀胱癌是一种较为常见的泌尿系统肿瘤，而非肌层浸润性膀胱癌是其中一种较为严重的类型。手术治疗在膀胱癌治疗中扮演着至关重
要的角色。对于非肌层浸润性膀胱癌患者来说，手术是主要的治疗方
式之一，有助于及时切除病灶，减轻病情和提高生存率。
手术治疗可以彻底清除患者体内的肿瘤组织，防止癌细胞扩散到
其他组织和器官，从而提高治愈率。手术治疗还可以帮助医生确定病
灶的确切位置和范围，为后续的治疗方案制定提供重要依据。
对于非肌层浸润性膀胱癌患者来说，及时进行手术治疗至关重要。患者在面临手术选择时，应该充分了解不同手术方式的适应症和禁忌症，以便选择最适合自己病情的治疗方式，提高治疗效果和生存率。
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2017 AUA非肌层浸润性膀胱癌治疗指南
1.发病率：
2015年美国新发膀胱癌74,000例，其中75%为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。膀胱癌男女发病比例为3:1，发病率在男性恶性实体肿瘤中居第4位。
2.病因学：
危险因素：吸烟、职业暴露于致癌物、其他肿瘤化疗、Lynch综合征、感染、盆部外放疗。分子机制和遗传学改变：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS 等基因突变、9p杂合性缺失、p16表达缺失、CDKN2A纯合性缺失。
3.分期分级：
推荐使用2004年WHO/国际泌尿病理协会（ISUP）分级系统对NMIBC进行分级，分为增生（扁平和乳头样）、反应性不典型增生、意义不确定的不典型增生、尿路上皮异型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳头状瘤、非肌层浸润性低级别乳头状尿路上皮癌、非肌层浸润性高级别乳头状尿路上皮癌。
4．对NMIBC的风险分层系统：
低危：具备下列条件之一：单发直径≤3cm的低级别肿瘤；低度恶性乳头状尿路上皮癌
中危：具备下列条件之一：术后1年复发的低级别Ta期肿瘤；单发直径>3cm的低级别肿瘤；多灶性低级别Ta期肿瘤；≤3cm高级别Ta期肿瘤；低级别T1期肿瘤。
高危：高级别T1期肿瘤；复发性高级别Ta期肿瘤；直径>3cm或多发的高级别Ta期肿瘤；原位癌；BCG治疗失败的高级别肿瘤；变异型膀胱癌；肿瘤伴血管淋巴浸润；高级别肿瘤累及前列腺部尿道。
5.诊断：
在经尿道切除肿瘤时，应进行彻底的尿道及膀胱镜检查，明确肿瘤大小、位置、形态、数目及周围粘膜的异常。在技术可行时，应该切除全部肉眼可见肿瘤。要评估上尿路情况。对于有NMIBC病史、膀胱镜检查正常但细胞学阳性的患者，应考虑进行前列腺部尿道活检和上尿路影像，并使用增益膀胱镜技术如蓝光膀胱镜、输尿管镜或膀胱随机活检。
6.变异型膀胱癌：
变异型膀胱癌, 包括微乳头状癌、巢状癌、浆细胞样癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌，还要关注是否存在广泛的鳞状或腺样分化，以及是否有血管淋巴浸润。变异型膀胱癌患者如果考虑保留膀胱治疗，应在初次TURBT术后4-6周进行二次电切。
由于变异型膀胱癌分期往往较高，应考虑进行膀胱根治性切除术。
7.确诊膀胱癌后的尿液标志：
NMIBC的随访中，不应以尿路上皮生物标志物代替膀胱镜检查。
低危膀胱癌如果膀胱镜检查正常，随访期间不应常规使用尿液生物标志物。
NMIBC患者，可以使用生物标记物如FISH评估膀胱内灌注BCG的反应。
8.二次电切的时机、方法、目标、适应症：
NMIBC患者初次电切不彻底，技术可行时应该进行二次电切或内镜下处理残余肿瘤。
高危、高级别Ta期肿瘤，应该在初次电切后6周内进行二次电切。
T1期肿瘤应该在初次电切后6周内进行二次电切，并要求切除深度达膀胱肌层。
9.膀胱内治疗：BCG维持灌注、化疗/BCG联合：
低危、中危膀胱癌，术后24小时内给予单次膀胱内化疗（丝裂霉素C或表柔比星）。疑有膀胱穿孔术后不予以即刻灌注。
低危患者，不需要持续膀胱灌注。
中危患者，术后应进行为期6周的膀胱内化疗或免疫治疗。
高危患者并发现CIS、高级别T1、高危Ta肿瘤时，术后应进行为期6周的BCG诱导治疗。中危患者如果对膀胱内诱导化疗反应良好，应该持续灌注。
中危患者如对于BCG诱导反应良好，能耐受的情况下，应该维持BCG灌注1年。
高危患者如果对于BCG诱导反应良好，能耐受的情况下，应该维持BCG灌注3年
10.BCG灌注后复发和挽救性治疗：
中危、高危患者，如果膀胱灌注后肿瘤持续存在、复发或细胞学阳性，应该在更换其他膀胱内灌注药物前进行前列腺部尿道活检以及上尿路检查。
中高危患者在BCG诱导后肿瘤持续存在，或复发Ta期肿瘤，或CIS，应该进行第二周期的BCG灌注。
在一个周期BCG治疗后出现高级别T1期肿瘤，如果适合手术，应行膀胱根治性切除。
对于不能耐受BCG灌注的患者，或者在2个周期BCG诱导灌注、诱导灌注+维持灌注的6个月内出现高级别肿瘤复发或原位癌，不应继续进行BCG灌注。
中、高危NMIBC肿瘤持续存在或复发，进行两个周期的BCG诱导后，如果患者不愿或者不适合做膀胱根治性切除，建议纳入临床试验，没有临床试验入组时进行膀胱内化疗。
11.NMIBC行膀胱根治性切除：
Ta期低、中危膀胱癌不应行膀胱根治性切除，除非保留膀胱治疗失败。
高危患者，持续存在高级别T1期肿瘤，或T1期肿瘤合并CIS、血管淋巴浸润或变异型膀胱癌，如果适合手术，建议行膀胱根治性切除。
高危患者，经过两个周期的BCG或BCG持续灌注1年后，肿瘤持续存在或复发，建议行膀胱根治性切除。
12.增强膀胱镜检查：
NMIBC患者，条件具备时在TURBT时可以进行蓝光膀胱镜或窄带成像检查，能增加肿瘤检出率，降低疾病复发。
13.随访策略：
NMIBC初次治疗后，术后3-4个月进行第一次膀胱镜检查。
低危患者如果首次膀胱镜检查无复发，6-9个月后再进行第二次膀胱镜检查。然后每年进行一次。5年内无复发者，由医生和患者商讨随访方案。
有低危NMIBC病史的无症状患者，不常规检查上尿路影像。
有低级别Ta期和亚厘米级别乳头状肿物病史患者，医生可以进行电灼，不必在麻醉下切除。中危患者，如果首次复查膀胱镜无复发，2年之内每3-6个月复查膀胱镜，第3-4年每6-12个月复查膀胱镜，然后每年复查一次。
高危患者首次复查膀胱镜无复发，前2年内每3-4月复查，第3-4年每6月复查，然后每年复查。
中高危患者，每1-2年应行上尿路影像学检查。