非肌层浸润性膀胱癌诊治进展

～般来说，高危ＮＭＩＢＣ的治疗为两次ＴＵＲ＋ＢＣＧ。 尽管ＢＣＧ有很高的短期反应率，但最终会有３０％～ ５０％的患者复发。ＢＣＧ治疗失败后行膀胱切除术可明 显改善疾病特异性生存率（ＤＳＳ）。高危患者的目标是
识别根治手术后将要受益的患者的预后因素。以下不 利预后因素对高危ＮＭＩＢＣ非常重要：再分期后二次 ＴＵＲ、持续Ｔ１疾病、Ｔ１期ＴＵＲ标本深肌层缺如、Ｔ１期 ＮＭＩＢＣ旁ＣＩＳ、亚期Ｔ１ｂ／ｃ、Ｇ３、微乳头状ＢＣａ、淋巴血 管浸润以及实体肿瘤。Ｓｏｌｓｏｎａ等对１９１例接受膀胱内 治疗（其中７５例用ＢＣＧ）的高危ＮＭＩＢＣ患者进行多元 分析，发现重要的进展因素是治疗３个月肿瘤存在、 Ｔ１、ＣＩＳ、Ｇ３、前列腺包膜侵犯，对这些病例作者均提倡 行早期膀胱切除。只要密切监察，发现进展即做膀胱切 除。ＴＵＲ＋ＢＣＧ辅助＋随后的膀胱切除似乎仍是大多 高危患者合理的选择。实际上，几个研究均显示，高危 或Ｔ１Ｇ３ ＮＭＩＢＣ患者当ＢＣＧ治疗失败后留给膀胱切除 的时间窗很窄。总之，基于回顾性资料和固有的认识， 高危ＮＭＩＢＣ二次ＴＵＲ后推荐ＢＣＧ诱导及紧随其后的 维持治疗；ＢＣＧ治疗失败（６个月后连续显示高危病 变）及基于不利预后因素显示患者有更高的进展风险 推荐膀胱切除。对于有选择余地或拒绝膀胱切除的患 者，可选择继续ＢＣＧ治疗、膀胱内化疗或辅助装置化 疗‘４５碰１。
４随访策略
最常用的方法（ＡＵＡ指南）是ＮＭＩＢＣ患者电切术 后，２年内每３个月、５年内每６个月做尿液分析、膀胱 镜和细胞学检查，之后每年进行。 ５结论
ＮＭＩＢＣ是一种有着多变肿瘤学结局的常见异质性 疾病。ＦＣ对ＷＬＣ是一种有价值的补充，因为Ｆｃ使 ＴＵＲ更彻底并且复发率更低。目前尚不清楚Ｆｃ是否 也能使进展率下降。多发、肿瘤大小、前复发率是复发 的最重要的参数。分级、分期以及原位癌是进展最重要 的参数。新的ＷＨＯ ２００４分类系统没有与ＷＨＯ １９７３ 分类系统一一对应。虽然新系统得到广泛应用，但在观 察指标及其预测价值上仍缺乏严格意义上的研究。Ｔ１ 期ＮＭｌＢＣ亚期对预后有重要价值，但最佳分期方式还 有待确定。低危ＮＭＩＢＣ采用ＴＵＲ及单次化疗药物灌 注，尤其对单发、小且原发病变最有效；中危患者采用辅 助膀胱内治疗。高危ＮＭＩＢＣ是用卡介苗还是膀胱切除 术仍存争议。
【参考文献】
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在西方国家，膀胱癌在男性最常见恶性肿瘤中排第 四位。其中尿路上皮肿瘤占９０％～９５％…。膀胱癌中 大部分（７５％一８５％）为非肌层浸润性膀胱癌（ＮＭＩ－ ＢＣ），其中约７０％的患者处于Ｔａ期，２０％处于Ｔｌ期， １０％原位癌。虽然ＮＭＩＢＣ总体预后较好，但仍有３０％ ～８０％的患者会复发，ｌ％～４５％的患者５年内会发展 为肌浸润性膀胱癌旧。Ｊ。因此，ＮＭＩＢＣ要求密切随访， 反复治疗，从而使之成为肿瘤中从诊断到死亡费用最高 的一种。 １复发的预后因素
原位癌和其他高级别ＮＭＩＢＣ需要用膀胱内治 疗【３３｜。进一步是采取化疗还是选择卡介苗（ＢＣＧ）免疫 治疗取决于是需要减少复发还是进展的风险。几个 Ｍｅｔａ分析显示辅助腔内治疗（化疗或ＢＣＧ）可降低复 发，而ＢＣＧ更有效，但毒性更大。是ＢＣＧ而不是灌注 化疗减少了高危ＮＭＩＢＣ患者的进展风险。坚持应用 ＢＣＧ是预防进展所必须的㈣－３７］。尽管指南推荐，但根 据ＳＥＥＲ（Ｓｕｒｖｅｉｌｌａｎｃｅ，Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ，ａｎｄ Ｅｎｄ Ｒｅｓｕｌｔｓ）数 据显示，在美国权威医疗机构膀胱内治疗应用率只有 ３１％，明显治疗不足”引。总之，低危患者推荐一次灌 注，中危患者推荐附加膀胱内化疗或ＢＣＧ，高危患者则 一定首选ＢＣＧ膀胱内治疗，尽管ＢＣＧ维持灌注预防进 展是否有肯定疗效一直受到质疑。
【作者简介】潘铁军，男，教授，博士。中国泌尿外科学会委员。研究 方向：泌尿系肿瘤。
序，它的使用却越来越多，欧洲大约有７５０家单位、美国 和加拿大约１００家在应用。总之，ＦＣ较ＷＬＣ有更高的 灵敏度，尤其是对原位癌，电切会更加彻底。复发率降 低提示其具肿瘤学意义及经济效益。但其是否能降低 进展率尚不清楚¨“。 ２进展的预后因素
幸运的是，ＮＭＩＢＣ发展为肌浸润性膀胱癌的概率 要比复发小得多，但５年进展为肌浸润性膀胱癌的可能 性在１％～４５％，预测进展最重要的因素是原位癌、Ｇ３、 Ｔｌ期Ｈ≯Ｊ。现已有多种用于评估ＮＭＩＢＣ预后的分子标 记物，其中有些已经被证明与浸润性病变有关并有希望 用来预测肿瘤的进展¨卜１『７Ｊ。ＷＨＯ ２００４分级系统分为 三级［乳头状尿路上皮肿瘤潜在低度恶性（ＰＵＮＬＭＰ）、 低级别、高级别ＢＣａ］。提出新系统主要原因是 ＷＨ０１９７３的三级系统缺乏明确定义以及更高比例的 ＮＭＩＢＣ病例被归类为Ｇ２，新的分级系统引入了详细的 组织学标准，减少观察指标，比较理想的是，ＰＵＮＬＭＰ患 者复发率更低，低级别ＢＣａ患者在随访过程中几乎无 进展为肌浸润性ＢＣａ病例。对新系统主要的批评是与 旧的ＷＨＯ １９７３分级系统相比它一直以来缺乏临床证 、据和合适的有长期随访的研究以评估其重现性和预测 价值¨¨驯。因此，美国泌尿外科学会（ＡＵＡ）和欧洲泌 尿外科学会（ＥＡＵ）指南均同时引用两个分级系统，直 到２００４系统得到验证【２＇５ Ｊ。然而，新系统的优势超过 ＷＨＯ １９７３系统的可能性不是很大，因为两者问观察指 标差异性较大。患者之间Ｔｌ期ＮＭＩＢＣ的预后有显著 差异，原因之一是分期不准确。Ｂｏｌ ＭＧ等旧¨请三位专 家重新评估１３０个Ｔａ和Ｔｌ期肿瘤。最初被归类为Ｔｌ
［２］Ｂ洲ｕｋ Ｍ，Ｏｏｓｔｅｄｉｎｃｋ Ｗ，Ｓｙｌｖｅｓｔｅｒ Ｒ，ｅｔ ａ１．ＥＡＵ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｏｎ ｎｏｎ· ｍｕｈｔｉｅ．ｉｎｖａｓｉｖｅ ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｏｆ ｔｈｅ ｂｌａｄｄｅｒ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ ２００８，
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【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｏ ｒｅｖｉｅｗ ｒｅｃｅｎｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｎｏｎ—ｍｕｓｃｌｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ（ＮＭＩＢＣ）．Ｉｎ ＮＭＩＢＣ。ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ ７０％
有研究通过减少剂量或加用氧氟沙星减少ＢＣＧ毒 性，而复发及进展率并未明显增加【３９－制。数据令人鼓舞， 但还需要进一步验证及更长时间的随访。新的制剂 ［ＭＭＣ优化治疗、新药如吉西他滨与ａｐａｚｉｑｕｏｎｅ（Ｅ０９）］ 和方法［如热化疗及电动给药（ＥＭＤＡ）、基因治疗、光动 力治疗等］提供了令人鼓舞的结果【４卜４４Ｊ，但在成为标准 的第一或第二线治疗之前，必须得到验证有效。
３３
非肌层浸润性膀胱癌诊治进展
潘铁军，田雨冬
（广州军区武汉总医院泌尿外科，湖北武汉４３００７０）
【摘要】 非肌层浸润性膀胱癌７０％处于Ｔａ期，２０％处于Ｔｌ期，１０％原位癌。复发预测最重要的变量仍是多发、前
复发率及肿瘤大小。预测进展最重要的因素是肿瘤分期、分级、原位癌。低危患者行经尿道肿瘤切除及单次化疗药物灌
注，中高危患者需再次经尿道肿瘤切除及辅助膀胱内治疗，而顽固性高危患者需行早期膀胱切除。
【关键词】 非肌层浸润性；膀胱癌；诊断；治疗
【中图分类号】Ｒ７３７．１４
【文献标识码】Ａ
பைடு நூலகம்
【文章编号】１６７２－６１７０｛２０１０）０２－００３３－０３
Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ ＰＡＮ Ｔｉｅ－ｊｕｎ．
ｔｈｅ
ｍｏｓｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｐｒｏｇｒｅｓｓ．Ｌｏｗ－ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ（ＴＵＲ）ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎｓｔｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｒｅ－ＴＵＲ ａｎｄ ａｄｊｕｖａｎｔ ｉｎｔｒａｖｅｓｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｉｎ ｈｉｇＩｌ—ｒｉｓｋ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｅｄｙ ｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ
ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｔａ ｐｅｒｉｏｄ，２０％ｗｅｒｅ ｉｎ ｔｈｅ Ｔ１ ｐｅｒｉｏｄ，ａｎｄ １０％ｗｅｒｅ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｎ ｓｉｔｕ（ＣＩＳ）．Ｔｈｅ ｍｏｓｔ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｖａｒｉａ－
ｍ ｈｉｅｓ ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｌｅｓｉｏｎｓ，ｔｈｅ ｆｏｒｍｅｒ ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ａｎｄ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ．Ｔｕｍｏｒ ｓｔａｇｅ。孕们ｅ－ａｎｄ ＣＩＳ
复发预测最重要的变量仍是多发、前复发率及肿瘤 大小Ｍ胡Ｊ。年龄、性别、细胞学、尿核基质蛋白２２ （ＮＭＰ２２）作为有ＮＭＩＢＣ病史患者的复发预测因素＂Ｊ。 白光是经尿道电切（ＴＵＲ）过程中发现并切除可疑病灶 的金标准，完全切除白光膀胱镜（ＷＬＣ）看到的所有病 灶并不能达到彻底切除肿瘤的目的，高达３０％一５０％ 以上的患者被发现有肿瘤残留‘１０，１１］。荧光膀胱镜 （ＦＣ）对恶性病变检测优势非常明显。Ｇｒｏｓｓｍａｎ ＨＢ 等¨到做了Ｆｃ与ｗＬＣ大型多中心对照试验，Ｆｃ对Ｔａ 和Ｔｌ的检出率分别为９５％和９５％，而ＷＬＣ分别为 ８３％和８６％（Ｐ＝０．０００１）。尤其是病变较平坦时，ＦＣ 更为敏感。虽然ＦＣ的费用有所增加，但由于其在７年 内ＴＵＲ次数由２次（ｗＬＣ—ＴＵＲ）减少到０．８次（ＦＣ— ＴＵＲ），显示出其有很好的成本效益¨３Ｉ。其无复发生存 （ＲＦＳ）率亦显著降低。虽然ＦＣ还未形成标准操作程