非肌层浸润性膀胱癌疾病知识.

切除所有可见肿瘤
获取组织，明确肿瘤诊断，分级，分期，为后续治疗及判断预后提
供依据
诊断手段（2）
影像学检查
B超、CT、IVP、MRI
尿脱落细胞学检查 尿液肿瘤标记物的检测
核基质蛋白22（NMP22）— 操作复杂，时间长，临界值较难确认 膀胱肿瘤抗原BTA —包括BTA Stat和BTA Trak实验，敏感性和特 异性随肿瘤分级、分期升高 荧光原位杂交（FISH）— 操作复杂，但是特异性较高，能更早 的发现膀胱癌复发 Immunocyt实验法— 操作相对简单，敏感性较高
4%-8%的T1期肿瘤病人需要2nd TUR手术
•对于T1期病人，2nd TUR手术可以延长无复发生存和无进展 生存期
Divrik， J Urol，175， 2006
2nd TUR手术- when and how?
体积较大（≥ 3 cm）及多发的肿瘤
切除标本病理未及浅肌层
首次TUR手术后，肿瘤所在基底层中活检仍为阳性 高分级，可疑残留肿瘤
TUR术后膀胱灌注治疗：
重要的手段
影响预后因素
肿瘤分级 浸润深度（分期） 肿瘤数量与大小
原位癌的存在
既往复发史 血管淋巴系统浸润
影响预后因素
复发的危险因素依次为： 肿瘤多发最重要，其次依次为复发次数，肿瘤大小，分 级和分期 肿瘤多于6个，几乎100%复发 进展的危险因素依次为： 分级、分期 T1G3肿瘤进展率大于50%
Tis虽是非肌层浸润性膀胱癌，但多分化差，恶性程度高 ，
应与Ta 、T1期区别对待。
诊断手段（1）
经尿道膀胱镜检查：了解肿瘤数目、大小、形态和部位 可采用5-ALA荧光膀胱镜检查，可以发现普通膀胱镜难以发现的小肿瘤或
原位癌，提高诊断率，但损伤、感染、炎症、疤痕可能造成假阳性。
诊断性经尿道电切术（TUR）：影像学检查无明显肌层浸润征象可进行
EORTC. Oosterlinck W. Minerva Urol Nefrol 2004: 56(1):65
EAU预测复发与进展概率评分表
2008 EAU Guideline
TaT1期膀胱肿瘤的危险因素分级
Recurrence Score 0 1-4 5-9 1年复发概率 15% 24% 38% 5年复发概率 31% 46% 62% 复发危险组 Low Risk Interrmediate Risk
所有的T1期肿瘤（T1G3）
•在2-6周内进行 •必须包含首次TUR手术的肿瘤切除部位
按照危险因素评估采用最佳术后辅助治疗及 后续治疗方案
膀胱灌注治疗
预防经尿道电切术后肿瘤局部复发
去除原位癌和残留病灶
阻止肿瘤进展 延长膀胱无瘤生存期
•明显降低表浅性肿瘤TUR术后的复发率 •降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间待确认
•目前没有标记物可以替代膀胱镜检查 •建议使用多种标记物联合细胞学检查的方法，提高诊断率
非肌层浸润性膀胱癌的治疗
经尿道膀胱肿瘤切除——TURBT
切除所有可见肿瘤
获取组织，明确诊断、分级、分期 建议进行基底部组织活检 疗效确切、安全性好
高复发率：
未解决的问题
TUR 术后1年内20%-70%患者复发
10-17
Progression Score 0
61%
1年进展概率 0.2%
78%
5年进展概率 0.8%
High Risk
进展危险组 Low Risk
2-6
7-13 14-23
1%
5% 17%
6%
17% 45%
Intermediate Risk
High Risk
EAU Guideline 2008
最优化治疗策略
非肌层浸润性膀胱癌的治疗策略
膀胱癌的流行病学
发病率：
2002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10.1/10万，女性为
2.5/10万 美国膀胱癌发病率男性为24.1/10万，女性为6.4/10万
死亡率：
2002年，世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为4/10万,女性为1.1/10万 2006年，美国膀胱癌预测死亡人数男性为8,990，女性为4,070
占膀胱癌的75-85%
肌层浸润性膀胱癌
T2-T4 —— 侵犯至肌层以上
占膀胱癌的15-25%
膀胱癌的分级
WHO 1973 乳头状瘤 WHO/ISUP 1998，WHO 2004 乳头状瘤
尿路上皮癌1级，分化良好
乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿 瘤
乳头状尿路上皮癌，低级
尿路上皮癌2级，中度分化 尿路上皮癌3级，分化不良 乳头状尿路上皮癌，高级
18个中心统计术后3个月复发率结果：
单发肿瘤：0-36% 多发肿瘤：7-75%
•泌尿外科医生手术质量是重要的因素之一
Brausi：Eur Urol， 2002
如何获得最优手术结果？
在TURBT手术时采用荧光成Βιβλιοθήκη Baidu的方法
必要时进行第二次TURBT手术
2nd TUR手术
残余肿瘤
TURBT- 手术的目的
诊断：
膀胱癌的既往诊断 浸润程度 决定非肌层浸润性膀胱癌的预后因素
（肿瘤的大小，数量，分期，分级，类型等）
治疗：
彻底切除非肌层浸润的突出乳头状肿瘤
•TURBT是膀胱癌治疗的关键步骤 •两个重要的预后指标：肿瘤的生物学分类，TUR手术的质量
TURBT- 手术中外科医生的角色？
非肌层浸润性膀胱癌
过去“表浅性”（Superfical）膀胱癌的称呼被质疑
，建议采用“非肌层浸润性”（non-muscleinvasive）膀胱癌
Ta：约占70%，多为低分级，复发后也多为 Ta低分级，
<10%进展为浸润性
T1：约占20%， 约30%-50%进展为浸润性 Tis：约占10%，多高分级，50%将变为浸润性
2007 CUA Guideline
中国膀胱癌的流行病学情况
中国 最常见的泌尿生殖系统肿瘤
男性恶性肿瘤第8位* 中国膀胱癌发病率男性为3.8/10万，女性为 1.4/10万
发病率随年龄增长而增加
非肌层浸润性与肌层浸润性膀胱肿瘤
非肌层浸润性膀胱癌（表浅性膀胱癌）
Tis, Ta, T1 —— 局限于固有层内