第八章医疗社会保险

医疗给付
▪ ①现金给付。它是补偿被保险人因疾病或因病所 致残废、死亡而无法工作时的费用。
▪ 1）疾病给付。它是补偿被保险人因疾病而无法 工作时的生活费用。
▪ 第一，等待期。许多国家有此规定。 ▪ 如英德、规定，给付从被保险人不能工作的第四
天算起，法国规定为第6天开始计算，若被保险 人有未成年子女3人以上者，可从第4天开始。
▪ 2．依照国际劳工局的定义，医疗保险又称 为健康保险，也可称为疾病保险。它包括 意外保险、疾病保险、医疗费保险以及意 外死亡残废保险。
▪ 3．医疗保险所保障的风险是一般疾病、患 病和伤残，其中，这种疾病或患病系劳动 者自身身体所致而丧失劳动能力，其发病、
致残原因与劳动无直接关系。
▪ 4．医疗保险的特点： ▪ （1）保障对象的全民性。 ▪ （2）医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。 ▪ （3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 ▪ （4）其他保险项目是以现金支付方式为社会成
▪ 许多国家对于如海员和公务员几类员工实行特殊疾 病制度。
▪ 三、医疗保险的基金来源 ▪ 1．实行医疗保险所需的经费主要来源于被
保险人和雇主，政府一般只提供少量的补 助或不提供补助。
▪ 2．对所有居民实行普遍免费医疗服务的国 家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付， 或征收国民健康服务税。
▪ 3．实行国民保健服务方式，其经费全部或 大部分来自国家税收和地方税收。
第八章 医疗社会保险
本章教学内容： 医疗社会保险的含义及特点，医疗 社会保险的待遇顶目、筹资机制、费用支付，医疗 社会保险的改革；中国医疗社会保险的发展。 本章教学重点在于掌握医疗社会保险的概念，待遇 项目，筹资机制和费用支付。难点是医疗保险制度 的全面改革。 教学课时数：4 学时
第一节 医疗保险的对象、内容和范围
▪ 第二，给付标准。主要有比例给付方式和均等给 付方式。
▪ 比例给付，一般规定疾病现金给付的标准为被保 险人平均工资的50%-75%，如西班牙规定，开始 发给基本工资的60%，3周以后发给基本工资的 75%。
▪ 英国采用均等给付方式，被保险人患病时，每周 支付18.5英镑外，还对抚养眷属另加给付。
员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医 疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或 部分收费服务。
▪ 5．医疗保险制度的模式 ▪ （1） 国家医疗保险模式。 ▪ （2） 社会医疗保险模式。 ▪ （3） 个人储蓄医疗保险模式。
▪ 6．医疗保险属于福利性质和救助性质的社 会保险。作用：
▪ 有利于保障劳动者及家属的生活稳定。 ▪ 有利于提高国民健康水平。 ▪ 有利于维持劳动力的再生产。 ▪ 有利于经济发展和社会进步。
▪ 第三，给付期限，1969年国际劳工大会规 定：给付期不得少于52周，并对有希望治 愈者继续给付，目前许多国家将给付期延 长至39-52周。
▪ 2）残疾给付和死亡给付。 ▪ 因疾病所致残疾死亡，给付标准与因工伤
所致的残废和死亡给付大体一致。
▪ ②医疗给付：是指对被保险人提供各种医疗服务。 ▪ 一般包括各科的普遍治疗、住院治疗、护理服务、
▪ 2．享受医疗保险给付的资格条件
➢ 被保险Leabharlann Baidu患病时已从事有收入的工作，而且是非因工 患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。
➢ 被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。 如英国有此规定。
➢ 被保险人必须达到规定的工作期限，如法国有此规定， 另外，还有少数国家规定被保险人事先必须获得基金 会会员的资格，才能享领疾病保险给付。如卢森堡。 对非投保型国家，如日本则不规定这样的“合格期”， 只要因病伤失去工作能力，即可按有关规定享受疾病 保险给付。
▪ 瑞典：雇主和政府分别负担费用的85%和15%。
▪ 新西兰：政府全部负担。
▪ 四、医疗保险的给付
▪ 1．含义：医疗保险给付是指被保险人因疾 病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无 法获得报酬期间由政府和社会给予现金补 助和提供医疗服务，以填补被保险人的收 入损失，维持其本人及家庭的正常生活的 行为。
▪ 医疗保险首创于德国，1883年12月1日《疾病保险法》 正式在德国实施，后来经多次修正，但其宗旨和纲领 迄今没有变更。
▪ 一、医疗保险的含义 ▪ 1．医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患
病、受伤（非因工受伤）、年老等原因到医疗机构进 行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种 社会保险制度。
必要的药物和病人使用的辅助器具等一切必要的 医疗服务。
▪ 部分国家有最长期限的限制，比如最多为26周， 但有些国家则没有这种限制。
▪ 对医疗给付的范围，许多国家将被保险人的眷属 也包括在内，如法国、墨西哥等。
▪ 五、医疗社会保险费用分担
▪ 4．不同国家雇主、被保险人和政府三方80年代 初各自通常负担的保险费比例不同。
▪ 英国：雇主负担为工资总额的13.5%，被保险人 的负担为收入的7.75%。政府负担社会保险部分 的18%和全部经济调查津贴。
▪ 美国：雇主负担为工资总额的1.3%，被保险人负 担收入的2.8%，年金领取者每月交9.6美元，政 府负担未保险的老年人的住院费用并对某些医疗 服务费用的差额进行补贴。
▪ 二、医疗保险对象 ▪ 1．医疗保险是一种强制保险。
▪ 2．医疗保险的范围一般包括所有雇员和其 他有关人员。其中，医疗给付范围更广于 疾病给付的范围。
▪ 在实行医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济 的发展程度不同，医疗保险对于国民的适用范围， 国与国之间差异很大，但共同之处在于收入低于一 定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳 动者（如独立劳动者）通常允许自愿参加。有些国 家还特别规定不让高薪参加疾病补助金保险和健康 照顾保险，或只允许参加两者之中的一种。
▪ 3．医疗保险的给付方式和标准
▪ （1）医疗社会保险的支付方式 ▪ ①按服务项目付费。 ▪ ②按人头付费。 ▪ ③总额预算制。 ▪ ④定额付费。 ▪ ⑤按病种分类付费。 ▪ ⑥按服务付费。 ▪ ⑦“以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制。
疾病给付
（2）给付方式
现金给付 残废给付 死亡给付