医疗保险的概念

第一节医疗保险的概念、特点和主要功能

一、医疗保险的概念

（一）风险与保险

风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态

保险的四个含义：

第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；

第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；

第三，经济补偿的费用来自于保险基金；

第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。

疾病风险与医疗保险

1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性

2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险

3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性

4、疾病风险具有群体性和社会性

狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。

广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。

医疗保险的分类

一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险

（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险

（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等

（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险

（一）医疗保险与养老保险的区别

1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性

2、医疗保险基金的使用更强调互济性

3、医疗保险的管理难度更大

社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1、对象的普遍性

2、实施的强制性

3、待遇的互济性

4、保障水平的基本性

5、政

府保证性

医疗保险的主要功能（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识

1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的

医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。

是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。

影响医疗保险需求的因素（一）疾病风险

（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他

影响医疗保险供给的因素

（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗

保险机构人员的数量和素质4、保费水平

（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度

一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）

二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s

三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）

四、改革时期（20世纪70年代以来）

各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化

1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位

2、改革医疗费用结算办法，从传统的

按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理

（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；

二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负

（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)

二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题

1、历史作用：

公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。

一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。。。存在的问题。。一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；

二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。

城镇职工医疗保险制度的改革探索（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立

建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性:

1、是社会长治久安的需要

2、是推进过国企改革的需要3.、建立社会市场经济体制

的客观需要

医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”

城镇职工基本医疗保险制度的主要内容？一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担

（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式

（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业七）妥善解决有关人员的医疗待遇