口干、多饮、多尿4年,双下肢水肿5d

口干、多饮、多尿4年，双下肢水肿5d
作者：董飞侠项协隆冯如流陈念昭吴小燕
来源：《中国社区医师》2016年第04期
病历摘要
患者，男，43岁。

因“口干、多饮、多尿4年，双下肢水肿5 d”于2014年9月21日入院。

患者于4年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，日饮开水约3.5 L，无情绪激动、双手震颤、突眼和心悸气促。

在外院查血糖升高，最高约25 mmol/L，经胰岛素治疗后血糖控制在餐前8 mmol/L，餐后10～12 mmol/L。

5 d前患者出现尿量明显减少，每目300-400 mL，并出现全身水肿，伴有轻微头痛、胸闷气促、咳嗽、咳痰；无明显恶心呕吐，能平卧。

遂于外院门诊就治，查尿常规：尿蛋白4+，RBC+/Hp；肝功能：丙氨酸转氨酶（ALT）31 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）44 U/L，总蛋白55.5 g/L，白蛋白26.5 g/L，总胆红素21.5umol/L，间接胆红素17.9umol/L。

经常规治疗后效果不明显，为进一步诊治来我院，门诊以“2型糖尿病、糖尿病肾病”收入院。

患者既往有“脂肪肝”病史7年左右，否认肝炎病史和输血史，否认家族遗传性疾病史。

入院查体 T 37.0℃，BP 150/94 mmHg；青铜色面容，颜面部水肿，甲状腺未触及肿大，心肺无异常；肝肋下约5 cm，质硬，无触痛，肝区叩痛（～）；睥中度肿大，移动性浊音（+）。

四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌力及肌张力正常，睾丸缩小，神经系统未见异常。

实验室检查尿常规：尿蛋白4+，WBC-/Hp，RBC 2+/Hp，红细胞形态畸形率>80%。

肝功能：ALT 38 U/L，AST 45 U/L，总蛋白53.2 g/L，白蛋白25.8 g/L，总胆红素19.6umol/L，间接胆红素16.4umol/L。

补体C3 0.664 g/L，24 h尿蛋白定量0.9 g/L；餐后2 hA糖33.8
mmol/L，空腹血糖12.4 mmoi/L，内生肌酐清除率68 mL/min，乙型和丙型肝炎病毒（HBV、HCV）均阴性，抗核抗体系统阴性。

B超：肝硬化，脾大，少量腹水，双侧胸腔积液。

心脏超声未见明显异常。

入院诊断 2型糖尿病，糖尿病肾病，肾性高血压，脂肪肝。

第1次查房（入院后第2天）
实习医师汇报病历如上。

住院医师入院后给予Ⅱ级护理，低盐、低脂、低优蛋白的糖尿病饮食，给予胰岛素控制血糖，a酮酸片改善低蛋白血症，代文降血压，呋塞米（速尿）利尿等对症支持治疗。

今日查体：T 36.80℃，BP 145/90mmHg；青铜色面容，颜面部水肿，甲状腺未触及肿大，心肺无异常；肝肋下约5 cm，质硬，无触痛，肝区叩痛（-）；脾中度肿大，移动性浊音（+）。

双下肢中度水肿，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌力及肌张力正常，睾丸缩小，神经系统未见异常。

主治医师糖尿病患者临床上出现肾脏损害应考虑糖尿病肾病，家族中有肾脏病者、明显高血压、胰岛素抵抗，肾小球滤过率（GFtl）明显过高或伴严重高血压者为发生糖尿病肾病的高危因素。

微量白蛋白尿是诊断糖尿病肾病的标志。

微量白蛋白尿指尿蛋白排量fUAE）持续升高20～200ug/rain，或尿白蛋白30～300 mg/24 h或尿肌酐为30～300 ug/mg。

特别需要注意的是，2型糖尿病伴有蛋白尿的患者，在诊断糖尿病肾病之前必须仔细排除其他可能引起蛋白尿的原因，尤其对于不能明确发病时间的2型糖尿病患者。

临床上出现下列情况应考虑糖尿病合并了其他肾脏病：①有明显蛋白尿，但无明显糖尿病视网膜病变；②急性肾损伤；③肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞管型；④不伴高血压的肾病综合征；⑤短期内蛋白尿明显增加等。

出现上述情况应考虑肾活检以除外其他原因的肾小球病变。

本例患者糖尿病病史短，建议请眼科会诊眼底检查，排除其他原因引起的蛋白尿，而非一定是糖尿病肾病引起。

第2次查房（入院后第3天）
住院医师经过给予胰岛素控制血糖，a酮酸片改善低蛋白血症，代文降血压，速尿利尿等对症支持治疗，患者水肿好转。

主治医师患者只有4年糖尿病病史，血压虽有增高，但眼底检查未发现明显异常，病史以及眼底表现和糖尿病肾病发病不相符合。

请副主任医师给予进一步诊治意见。

副主任医师从以上情况判断，该患者诊断为糖尿病肾病有疑问。

从其青铜色病容判断，该患者可能合并肝豆状核变性，因肝豆状核变性往往表现为肝硬化合并…肾损害及神经系统损害，建议进一步查肝CT、血铜蓝蛋白以及进一步眼科裂隙灯检查。

第3次查房（入院后第4天）
住院医师经过给予胰岛素控制血糖，a酮酸片改善低蛋白血症，代文降血压，速尿利尿等对症支持治疗，患者水肿好转。

主治医师血铜蓝蛋白正常以及进一步眼科裂隙灯检查双眼角膜未见K-F环，基本可以排除因肝豆状核变性合并肾损害及神经系统损害。

请主任医师给予进一步诊治意见。

主任医师详细查阅病史以及相关检查单，发现肝实质密度增高（CT值95.4HU）（图1），结合患者临床表现为全身皮肤色素沉着、肝脾肿大、肝硬化、糖尿病、睾丸缩小、性功
能减退，考虑血色病可能性较大。

建议进一步查血转铁蛋白、血清铁、铁蛋白.为进一步明确诊断建议行肝活检、肾活检。

1周后检查结果：转铁蛋白1.08 g/L，血清铁40umoi/L，铁蛋白2 000ug/L，病理镜下见肝小叶结构，汇管区不完整，部分肝细胞胞浆有含铁血黄素颗粒，汇管区有慢性炎细胞浸润及纤维母细胞增生（图2）；经普鲁士蓝铁反应特殊染色，可见肝细胞胞浆内呈大小不一、多少不等铁反应阳性的蓝色颗粒（图3）。

根据患者青铜色面容，血清铁及铁蛋白增高，肝脾肿大和肝活检病理所见，原发性血色病诊断成立，遂予放血疗法治疗。

但对于该患者的蛋白尿、血尿是否和血色病相关，还是一个独立于血色病以外的疾病，需要进一步检查明确，因患者拒绝肾穿刺，故不能明确。

原发性血色病为常染色体隐性遗传性疾病，是一组罕见的铁代谢紊乱引起体内铁负荷过多所致的疾病，男女比例为8：1。

因血色病患者肠黏膜铁吸收率增高，使过多的铁沉积在肝、胰、心、脾、皮肤等组织，形成高活性氧物质，促使自由基增加，引起细胞内细胞器膜、溶酶体、线粒体、蛋白质和核酸的氧化性损伤，释放各种溶酶损伤细胞；且过多的铁刺激胶原合成，发生广泛纤维化及脏器功能损害。

临床表现为色素沉着、肝脾肿大、肝硬化、糖尿病、心脏病变、关节病变、性功能减退，甚至睾丸萎缩。

治疗上主要采用放血疗法，每次放血400 mL，但对有贫血及严重低蛋白血症者，不宜放血，可采用去铁草酰胺10 mg/kg。

经长期积极治疗，患者症状可明显减轻，糖尿病改善。

后记
该患者前3个月采用放血疗法，每次放血400 mL。

后给予去铁草酰胺10 mg/kg，经长期积极治疗，患者症状明显减轻，糖尿病改善，随访至今，诸症好转。

专家结语
血色病与糖尿病的关联在19世纪末被承认，其病因复杂。

铁的摄入造成的选择性的B细胞破坏是导致胰岛素合成和释放受损的原因。

另外，肝纤维化导致血液循环中胰岛素高水平及胰岛素抵抗，二者之间似有基因关联。

糖尿病后的低促性腺激素型性腺功能减退症是遗传性血色病最常见的内分泌并发症，但诊断时需考虑男性睾酮水平随年龄的自然下降。

另外，通过本次教学查房的学习，以下几点需要了解：①考虑到对糖尿病病因了解的越来越多，明确潜在诊断和考虑分型至关重要。

②糖尿病可能是系统性疾病的重要组成部分。

③血色病可通过局部或广泛的铁沉积影响内分泌。