化脓性关节炎
外科学笔记 总结：骨关节炎 化脓性关节炎
骨关节炎、化脓性关节炎（Osteoarthritis And Pyogenic Arthritis）
骨关节炎定义——以软骨病变为基础，好发于膝关节/髋关节/脊柱关节/手足小关节。
【病因】年龄、肥胖、损耗、创伤
【临床表现】
疼痛——运动痛进展到静息痛进展到持续痛
僵硬——关节液粘稠和疼痛导致僵硬，特点是<30min，活动后可减轻
活动受限——正常膝关节活动度0-130度
弹响——骨与骨的摩擦
关节肿胀——浮髌试验阳性
畸形——膝内翻/膝外翻/远指尖关节畸形Heberden结节
【辅助检查】
X线检查——骨赘形成｜关节间隙狭窄
【治疗】
基础治疗（患者教育、运动治疗、物理治疗、行动支持治疗）
药物治疗（外用或口服——对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药NSAIDS、Cox-2抑制剂、营养补充-葡萄糖胺/软骨素）
（关节内注射——透明质酸补充粘弹性、类固醇、富血小板血浆）
外科治疗（关节镜——切除半月板、去除游离体、切除滑膜）
（截骨术——改变力线，保留关节）
重建治疗（关节置换术——人工膝关节置换术TKA、人工髋关节置换术THA）化脓性关节炎
【病因】细菌感染（金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌）
【临床表现】急症！起病急、高热、疼痛、功能障碍
【辅助检查】血常规、血沉、关节液相关检查、血培养｜X线
【治疗】早七足量全身性使用抗生素！
化脓性关节炎
化脓性关节炎
什么是化脓性关节炎？
首先化脓性关节炎是一种细菌感染，这种感染发生于关节腔内（关节部位两块骨骼之间的腔隙）。
其次这种细菌感染会影响关节功能甚至导致关节功能丧失（即残疾）。
化脓性关节炎一般发生在什么部位？
化脓性关节炎最常发生于髋关节（位于大腿与臀部连接处）、膝关节，其次是肘、肩和踝关节，其它关节少见。
哪些人容易发生化脓性关节炎？
化脓性关节炎多见于儿童、老年人、体弱多病及抵抗力差的人群。化脓性关节炎会危及生命吗？
化脓性关节炎多发于儿童、老年人及身体素质不佳的人群，由于起病急骤，临床症状严重，如果治疗不系统，有危生命的可能。
早期发现化脓性关节炎很重要吗？
早期发现，此时脓液尚未形成，能够最大程度的挽救关节功能；如果治疗不及时，脓液产生后会破坏关节的骨组织，所造成的关节功能丧失往往是不可逆的。
化脓性关节炎产生的原因是什么？
（1）身体其他部位的感染：呼吸道感染（如急性扁桃腺炎）、皮肤疖肿、毛囊炎等；当这些地方的细菌随血液流动至关节滑膜（关节腔最内层的软组织）时，便可导致该关节感染。
（2）关节周围的感染：如股骨头骨髓炎引起的髋关节感染。
（3）外伤：如出现关节部皮肤破损的外伤。
（4）医疗操作的风险：如关节腔内注射药物、膝关节手术等治疗后，极少数病人可能发生。
化脓性关节炎由哪些细菌引起？
最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌；其次为白色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。
化脓性关节炎有哪些表现？
（1）起病急骤，有寒战、高热等症状，体温可达到39℃ 以上，小儿可出现惊厥。
（2）关节局部出现明显的红肿热痛，肢体活动受限或伴有明显的疼痛。
如何识别化脓性关节炎
如何识别化脓性关节炎
病因
感染性关节炎常常是身体其他部位的感染，如感染性伤口经血行播散种植到滑膜的结果，或者由骨髓炎直接侵犯邻近关节。
感染性关节炎通常分为主要由链球菌和淋球菌引起的化脓性(脓毒性)关节炎以及主要由结核分枝杆菌引起的非化脓性关节炎。
高危因素包括静脉注射毒品、静脉注射或口服糖皮质激素、关节假体植入和近期的关节创伤包括关节手术。
在儿童和成人，膝关节常受累。在儿童，髋关节是另外一个常受累的部位。手部可因人咬伤而感染，足部可因糖尿病而感染。
影像表现
虽然传统X线片常常是首先进行的检查，但是它对疾病的早期改变不敏感，仅能显示软组织肿胀和骨量减少。
如果高度怀疑化脓性关节炎，常常需要行关节穿刺以明确诊断。
感染性关节炎特别是化脓性关节炎的标志性改变是关节软骨以及邻近关节皮质长节段连续性的破坏，这是由发炎的滑膜所释放的蛋白溶解酶所导致的。
这种破坏跟其他的关节炎不同，通常发展迅速。
感染性关节炎易单关节发病，伴发充血和炎症所引起的软组织肿胀和骨量减少
由于MR I的敏感性较好，所以目前在传统X线的基础上，广泛使用MRI来诊断化脓的关节。滑膜强化和关节积液的出现与化脓性关节炎的相关性最强。非化脓性感染性关节炎最常由结核分枝杆菌引起，感染途径多是从肺部血行播散。
鉴别诊断
跟化脓性关节炎不同，结核性关节炎的病程较为惰性和迁延，导致关节间隙逐渐变窄以及晚期的关节皮质破坏。
非化脓性感染性关节炎常常单关节发病。严重的骨质疏松是较常
见的- -种改变。在儿童，最常受累的部位是脊柱;在成人，最常受累的部位是膝关节。
外科学--骨与关节化脓性感染
外科学--骨与关节化脓性感染
一、化脓性骨髓炎★
急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎
原因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见
的致病菌，乙型链球菌占第二
位，嗜血属流感杆菌也可致病。
病理变化为骨质破坏与死骨形
成，后期有新生骨，称为骨性包
壳
①急性感染期未能彻底控制，反复发作
演变成慢性骨髓炎；
②系骶毒性细菌感染，在发病时即表现为慢
性骨髓炎。以金黄色葡萄球菌为主要的致病
菌，大部分病为混合感染
临床表现1．儿童常见，以胫骨上段和股骨
下段最多见，其次为肱骨与髂骨
2．发病前既往有外伤病史。起病
急骤，有寒战，继而高热至39℃
以上，有明显的毒血症症状。儿
童可有烦躁、不宁、惊厥。重者
有昏迷与感染性休克
3．早期只有患区剧痛，肢体呈半
屈曲，周围肌痉挛，因疼痛而抗
拒做主动与被动运动。局部皮温
增高，有局限性压痛，肿胀并不
明显。数天后局部出现水肿，压
痛更为明显，说明该处已形成骨
膜下脓肿，穿破后成为软组织深
部脓肿，此时疼痛反而减轻，但
局部红、肿、热、压痛都更为明
显
4．急性骨髓炎的自然病程可以维持
3-4周。脓肿穿破后疼痛即刻缓解，
体温下降，形成窦道，病变转入慢性
1．病变不活动阶段可以无症状。骨失
去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤
菲薄，色泽暗，有多处瘢痕；或有窦道
口，长期不愈合，流出臭味脓液。因肌
肉的纤维化可以产生关节挛缩
2．急性感染发作表现为有疼痛，表面皮肤
红、肿、热及压痛。体温可升高l℃-2℃。
原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，
有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封
闭，炎症逐渐消退。急性发作约数月、数年
一次。窦道口皮肤反复受到脓液的刺激会发
关节穿刺术最新
• 2、关节造影：除显示关节内的各种结构， 还能显示关节囊和韧带的损伤。常常可以 显示肩袖的断裂以及肱骨头的半脱位。此 外还可显示股骨头的位置及其完整性和破 坏的情况。关节内注射造影剂不会加重感 染，也不会干扰抗生素的治疗。经窦道造 影可显示窦道的径路及与关节的关系，为 病灶清除手术提供帮助。造影剂不会增加 感染的损害，也不增加关节的负担。
化脓性关节炎的检查 • 1、与一般化脓性感染一样， 90%的化脓性关节炎患者，白细胞 总数及嗜中性粒细胞百分比明显增 多。但白细胞正常并不能除外化脓 性感染，特别在体弱患者中。血沉 、C反应蛋白和淀粉样蛋白AA的 血清前体（SAA）均升高。
• 2、细菌学检查：在关节内或穿刺液中找到 致病菌，化脓性关节炎的诊断即可确立， 因此细菌学检查对化脓性关节炎的诊断及 治疗具有重要意义。常规的检查包括：① 涂片检查：关节液涂片作革兰染色、瑞士 染色、抗酸染色以及真菌染色。②细菌培 养：关节液和活检组织标本进行细菌培养 ，并做药物敏感试验。③血培养：更可判 明致病因素。④原发病灶分泌物培养：有 参考价值。
• ③修复期：关节囊和周围软组织肿胀 减轻、层次和轮廓变为清楚，病情重 和病程长者还可见到脓肿造成的大片 不规则钙化斑，关节软组织挛缩和肌 肉萎缩。关节间隙变窄可引起纤维强 直和骨性融合。
• 4.CT检查：可以显示化脓性关节炎的关节 肿胀、积液以及关节骨端的破坏，CT可以 判断病变的范围。还可以进行CT导引下的 经皮穿刺活检。 5.MRI检查：显示化脓性关节炎的滑膜炎症 、关节积液和关节周围软组织受累的范围 均优于X线平片和CT，并可显示关节软骨的 破坏。
手术讲解模板：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
适应证：
化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术适用于 当四肢大关节如髋、膝、肩关节的化脓性 关节炎一旦确诊，且关节穿刺吸出液混浊 或呈脓性者，应立即手术。它不仅可减少 和防止因反复关节穿刺所致的继发性关节 混合感染，而且还能有效的引流脓液，减 轻关节软骨的溶解和破坏，并降低关节内 压力，可缓解疼痛，减少因压力
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
术后护理： 1.将冲洗管接含有抗生素溶液的吊瓶，而 吸引管与负压吸引器的橡皮管连接，即开 始冲洗和吸引。
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
术后护理：
2.开始1～2d内冲洗溶液的入量和出量应 稍多些，以病儿不觉关节胀痛为宜。然后， 当吸出液逐渐清晰透明时，可减少冲洗液 灌注的速度。为防止关节滑膜发生粘连， 可每隔1小时交替将流入速度加快或流出 速度减慢，保持关节囊适当膨胀，但应防 止皮肤切口处漏液。
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
适应证： 增高所致的髋关节病理性脱位和股骨头缺 血性坏死等并发症。下面以膝关节为例， 叙述本手术。
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
手术禁忌： 1.关节周围软组织有化脓性炎症。
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
手术禁忌： 2.关节活动明显受限者。
手术资料：化脓性关节炎的持续冲洗和吸引术
化脓性骨髓炎化脓性关节炎PPT
【临床表现】（Clinical presentation）
➢ 急性发作时疼痛、表面红肿热、体温升高1－ 2度，闭合的窦道口排脓，有时有小的死骨。
➢ 肢体增粗、变形、皮肤菲薄、色泽暗、多处瘢 痕、窦道口流脓、肌肉纤维化可产生关节挛缩 畸形。
【治疗】（Treatment）
3. 患肢制动：用皮牵或石膏固定关节于功能位， 可减轻疼痛，控制感染扩散，预防畸形的发 生。
4. 全身支持疗法：降温维持电解质平衡，少量 多次输新鲜血，以增强抵抗力，进高蛋白、 高维生素饮食。
5. 后期如关节强直于非功能位或陈旧性病理性 脱位，须行矫形手术如融合术、截骨术等。
（3）开放性关节损伤。 （4）医源性：关节内手术或关节内注射。
【病理】（Pathology）
1. 浆液性渗出期：2－3天，治愈不 留关节功能障碍。浆液纤维素性渗出期： 不同程度的关节功能障碍。
2. 脓性渗出期：可致重度关节功能 障碍，关节纤维性强直或骨性强直。
【临床表现】（Clinical presentation）
【治疗】（treatment）
治疗原则（Principals of Treatment）： 预防中毒性休克和并发多处感染，
局部治疗应早，力争急性期治愈，防止 死骨形成而转变成慢性骨髓炎，所以早 期诊断和治疗是关键。
化脓性关节炎病历
卫生院
入院记录
科室：内科病室：床号：住院号：
姓名：性别：年龄：岁民族：汉族职业：农民
婚姻:丧偶籍贯：地址：
入院日期：2013.03.26-12:22 记录日期：2013.03.26-13:00
病史陈述者：病人本人可靠程度：可靠
主诉：膝关节压痛、红肿2天。
现病史：患者于1月前摔伤膝盖，在家包扎。于2天前出现压痛、红肿现象，在家使用药物无效（具体用药不祥）。发病以来无盗汗，午后低热、消瘦，无气促。病后精神食欲可，体重无明显改变，二便正常。
即往史：平时体质一般，否认肝炎、结核病史及疫疾、血吸虫病史，预防接种史不祥，否认药物、食物过敏史及外伤手术史、输血史，余各系统回顾无重大疾病史。
个人史：生于本地，否认外地长期居住史及疫区生活史，无精神创伤及冶游史。20岁结婚，爱人体健，均体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，家族中无类似病史。
体格检查
T：37.2℃P：78次/分 R：23次/分 BP：124/78mmHg
卫生院
入院记录
科室：内科病室：床号：住院号：
发育营养可，步入病房，表情自然，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无水肿、黄疸、出血及皮疹；浅表淋巴结无肿大；头颅五官无畸形，巩膜无黄染，球结膜无水肿，乳突无压痛，鼻窦无压痛；口唇红润，无龋齿，牙龈无出血，口腔粘膜无出血及溃疡，咽壁无充血，颈部对称，活动自如，无压痛，无颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常，双侧对称，呼吸运动两侧均等，无减弱，语颤无减弱，无摩擦感。双肺未闻及干、湿啰音，未闻及干鸣音。心尖博动位置在左锁中线内侧0.5cm第5 肋间隙，范围不弥散。各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感；心界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无毛细血管搏动征及枪击音。腹部平坦，无胃肠型及肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张，腹软，下腹部无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性。肝、脾肋下未扪及，肝区叩痛阴性，肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，双肾区无叩痛，腰骶部无胀痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。外生殖器未查，脊柱四肢无畸形，活动自如，膝关节红肿、压痛；双下肢无水肿。神经系统：生理反射正常，病理反射未引出。
骨和关节化脓性感染病人的护理
骨和关节化脓性感染病人的护理
一、化脓性骨髓炎
二、化脓性关节炎
一、化脓性骨髓炎
依据感染途径可分三类：
第一类是血源性骨髓炎
第二类是创伤后骨髓炎
第三类是外来性骨髓炎
化脓性骨髓炎又可按发病的急缓分为急性和慢性。
多见于12岁以下儿童，以急性血源性骨髓炎多见。
（一）病因
致病菌最多见的是金黄色葡萄球菌，其次是乙型溶血性链球菌，其他的致病菌有流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、产气荚膜杆菌，也可见肺炎球菌和白色葡萄球菌。
（二）临床表现
起病急，出现寒战、高热，达39℃以上。
患儿可烦躁、惊厥，严重时发生休克或昏迷。患处持续性剧痛及深压痛，患肢活动受限。
当骨膜下脓肿形成或已进入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。合并化脓性关节炎时，出现关节红、肿、热、痛。
（三）辅助检查
实验室检查血白细胞↑；中性粒细胞↑，＞90%；红细胞沉降率加快；血细菌培养：寒战、高热时、用抗生素前取血；
局部脓肿穿刺脓液做细菌培养
局部分层穿
刺
对早期诊断有重要价值
影像学检查X线检查：早期X线检查无改变，晚期可出现病骨干骺区骨质破坏；
CT检查：可见骨膜下脓肿；
放射性核素骨显像：发病48小时可有阳性结果，但不能定性
（四）治疗原则
1.抗生素治疗：早期应用广谱、联合、足量有效抗生素，抗生应用越早越好，为巩固疗效，退热后3周内不要停药。
2.支持疗法：降温，保持水、电解质和酸碱平衡，营养。
3.局部制动：为减轻疼痛，防止畸形、骨折、脱位，应用局部持续皮牵引或石膏固定。
4.手术治疗：早期抗生素治疗48～72小时，若效果不佳，可予以手术治疗。
化脓性膝关节炎
化脓性膝关节炎怎样预防
1.尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极减肥，控制体重。 2.注意走路和劳动的姿势，不要扭着身体走路和干活。避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关 节的负重是自身体重的3～6倍，工作时下蹲(如汽车修理工等)最好改为低坐位(坐小板 凳)，长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过大。 3.走远路时不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避 免膝关节发生磨损。 4.参加体育锻炼时要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分活动开以后再参加 剧烈运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节。练太极拳时， 下蹲的位置不要太低，也不要连续打好几套，以防膝关节负担过重发生损伤。 5.骑自行车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯 曲为宜，车座过高、过低或骑车上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响，应加以 服。 6.膝关节遇到寒冷，血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，故在天气寒冷时应注意 保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。 7.有膝关节骨性关节病的人，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节 的负荷过大而加重病情。
化脓性关节炎应该做哪些检查
• 1.化验：周围血象中白细胞计数增高可至10×109/L以上， 多量中性多核白细胞。红血球沉降率增快。关节液外观 可为浆液性(清的)，纤维蛋白性(混的)或脓性(黄白色)。 镜检可见多量脓细胞，或涂片作革兰染色，可见成堆阳 性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌。 • 2.x线表现：早期只可见关节周围软组织肿胀的阴影.膝 部侧位片可见明显的髌上囊肿胀，儿童病例可见关节间 隙增宽。出现骨骼改变的第一个征象为骨质疏松;接着 因关节软骨破坏而出现关节间隙进行性变窄;软骨下骨 质破坏使骨面毛糙，并有虫蚀状骨质破坏。一旦出现骨 质破坏，进展迅速并有骨质增生使病灶周围骨质变为浓 白。至后期可出现关节挛缩畸形，关节间隙狭窄，甚至 有骨小梁通过成为骨眭强直。邻近骨骼出现骨髓炎改变 的也不少见。
因_脓细胞_误诊为化脓性关节炎病例分析
养 。细菌培养阴性 。病理报告 :可见死骨 , 瘤体较大 , 呈膨胀性生长 , 瘤体中有钙化
髓腔正常结构破坏 , 代以炎性肉芽组织 , 灶 ;而尤文肉瘤的 X 线片呈片状骨溶解 ,
有大量浆细胞 、淋巴细胞及中性白细胞 侵犯范围较大 ,无骨膜反应 。虽与慢性骨
浸润 , 纤维组织明显增生 。病理诊断 : 左 髓炎的 X 线表现类似 ,但其恶性程度高 ,
于血运较丰富的髋臼上缘 , 随病情发展 患者病情进展缓慢 , 病程长 , 临床症状
可扩散至髂骨 、耻骨及坐骨 ; 成年期 , 由 轻 , 无全身症状 , 考虑为低毒性感染 。由
于髋臼骨化 ,病变主要见于髂骨边缘 。本 于诊断不及时 , 延误治疗时间 , 从而导致
例患者病情发展缓慢 , 直至髋臼 、髂骨 、 大范围的骨质破坏 。虽然该患者骨盆病
支持 、对症治疗后症状缓解 。
二 、处理方法 总结经验教训 , 虽然临床上常见的 各种关节疾病均表现有不同程度的关节 红肿 、疼痛及关节腔内积液 , 但在关节液 常规检查中 , 除细菌学检查外 , 其他化验 指标对诊断并无高度特异性 。因此必须 根据病史 、体格检查 、实验室和 X 线检查 进行综合分析 , 并要仔细地与其他关节 炎相鉴别 , 尤应注意与 AS 和 RA 相鉴 别 。对以前有过类似发作且累及多个关 节的患者特别是儿童或青少年 , 入院后 可对患肢进行石膏托外固定并予以抗 炎 、支持治疗 , 同时进行类风湿性因子 、 抗链“O”、HL AB - 27 、关节穿刺液的革 兰氏涂片 、细菌培养和药敏等其他相关 的实验室检查 。一般急性发作期的 AS 和 RA 经过固定患肢和试验性抗炎治疗后 , 症状可明显缓解 , 细菌培养阴性 ; 而化脓 性关节炎虽经抗炎治疗但症状仍无明显 好转 ,而且细菌培养阳性 。 另外 ,儿童 AS 和 RA 的诊断与鉴别 诊断 ,目前尚无统一定论[2 ] 。一般而言 ,
化脓性关节炎的护理PPT课件
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2. 局部表现：
• 病变关节剧痛、红肿、功能障碍。 关节呈半屈位，拒绝活动和检查。 如膝关节化脓性炎症检查可出现 浮髌试验阳性
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辅助检查
1.实验室检查 白细胞增高，中性粒细胞比例增高，红细胞沉降率加快。关节腔穿刺抽 脓细菌培养，一般可获得阳性结果。
2.X线检查 早期关节周围软组织肿胀，关节间
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2.手术治疗
（1）关节切开引流术，术后置管灌洗，适用于深在的大关节。
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（2）关节矫形术：适用于关节破坏严重，功 能明显受损的病人。
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（五）、护理措施
1.休息与营养：急性期病人炎症反应和关节疼痛需卧床休息，并给 丰富营养、易消化饮食。
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3.脓性渗出期 炎症侵入软骨下骨质，关节软骨和滑膜破
坏，脓性渗出液使周围组织发生炎性改变，关 节粘连和破坏导致纤维性或骨性强直
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（二）、临床表现
多见于儿童，尤以体弱多病的小儿。好发于髋关节和膝关节。 1. 全身表现 ：
起病急骤，全身炎症反应明显，乏力、食欲不振、寒颤高热、体 温可在39℃以上，严重感染可出现谵妄，惊厥、昏迷等神经精神 症状
化脓性髋关节炎
二、 病 因
致病菌同血源性骨髓炎。
血源性 感染途径 邻近病灶蔓延
直接感染（穿刺、手术、外伤）
三 病理pathology
1.滑膜：水肿、充血、渗出。关节液稀薄且浑浊、有 细菌，WBC 50000/ml,糖含量降低、蛋白质增高； 随后局灶性坏死，脓性渗出；滑膜被肉芽组织替代。
2.关节软骨：被溶酶体酶（lysosomal）溶化，骨裸 露，被肉芽覆盖。
Thomas Sign
X线表现
早期：关节腔影 扩大，关节间隙 增宽甚至出现病 理性脱位（“ ”）
晚期：关节间隙 变窄，甚至消失 （“ ”），骨质 破坏
诊断diagnosis
病史+临床检查——关节疼痛肿胀，活动受 限，全身中毒症状
穿刺关节液检查：WBC可达5万/mm3以上，多 形核C 。糖 （较血糖低2.2mmol/L以上）
大纲要求
1.掌握化脓性关节炎的临床表现、诊断方法； 2.熟悉化脓性关节炎的治疗方法； 3.了解化脓性关节炎的病因、病理改变、鉴
别诊断、并发症。
一 概述
定义：化脓菌引起的关节内的炎症。
1.好发关节：髋关节最多，其次为膝、肘、肩等。 好发年龄：3岁以下的婴幼儿 好发性别：男多于女
2.严重性：可引起关节强直、残废 、死亡等
穿刺抽脓、注入抗菌素 手术治疗： 上述治疗效果不佳可行手术
切开引流、置管冲洗
第十一章 化脓性骨髓炎与化脓性关节炎
第十一章化脓性骨髓炎及化脓性关节炎
第一节化脓性骨髓炎
化脓性细菌侵入骨质，引起炎性反应，即为化脓性骨髓炎。病变可侵及骨组织各部分，但主要为骨髓腔感染。致病菌大多数是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌，其它如大肠杆菌，肺炎双球菌等也可引起。细菌侵入途径大多为血源性，但也可从外界直接侵入。临床表现可分为急性和慢性，慢性化脓性骨髓炎大多是因急性化脓性骨髓炎没有得到及时、正确、彻底治疗而转变的。少数低毒性细菌感染，如局限性骨脓肿等，一开始就是慢性发病，急性症状多不明显。如急性期经过及时适当处理，可能痊愈而不形成慢性炎症。
急性化脓性骨髓炎
一、病因
病原菌以金黄色葡萄球菌为最多见（占80～90%），其次为链球菌和大肠杆菌。肺炎双球菌，伤寒杆菌等则少见。一般进入骨骼途径有三：
（一）血源性化脓性细菌通过循环在局部骨质发生病变，即为血源性骨髓炎。感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。患者大多身体衰弱，营养较差，过度疲劳或急性病后发生。外伤常为一诱因，病人有时有轻度外伤史，外伤有时决定发病部位，如局部轻度挫伤后可发生股骨或胫骨骨髓炎。
（二）外伤性系直接感染，由火器伤或其它外伤引起的开放性骨折，伤口污染，未经及时彻底清创而发生感染，即为外伤性骨髓炎。骨与关节手主时，无菌操作不严，也可引起化脓性感染。
（三）骨骼附近软组织感染扩散引起，如脓性指头炎，若不及时治疗，可以引起指骨骨髓炎。
骨髓炎的发生必须具备二个条件，即外在因素和内在因素同时存在。高度感染力的细菌侵入人体是外在因素，全身或局部骨骼的抗菌力降低是内在因素。以血源性化脓性骨髓炎为例说明其发生过程。在正常人的血液里有时有少数细菌侵入，但由于机体抵抗力而被消灭，如在机体抵抗力降低，并有感染病灶时，细菌可从病灶进入血液，机体未能将其全部消灭，细菌随循环可侵入骨骼。是否发生感染，要看当时机体对感染的敏感性，局部的抵抗力等条件决定。从解剖学上看，在长骨干骺端有很多的终末小动脉，循环丰富，血流较慢，利于细菌繁殖。细菌积聚愈多，毒力愈大，则消灭愈难，发生骨髓炎的机会也就增加。有的细菌如葡萄球菌，常积聚成团，在细小动脉内可形成栓塞，使该血管的末端阻塞，使局部组织坏死，
化脓性关节炎临床诊疗指南
化脓性关节炎临床诊疗指南
化脓性关节炎临床诊疗指南
1 【制定规范的依据】
《临床诊疗规范—关节骨科学分册》中华医学会编著
2 【概述】
由化脓性细菌所引起的关节内感染称为化脓性关节炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。血行性感染较多见。常依据细菌对关节的侵袭及关节的反应，渗出情况将化脓性关节炎分为三个病理阶段：早期为浆液性渗出期，表现为滑膜充血、水肿、白细胞浸润、渗出液增多呈淡黄色；炎症继续发展，进入浆液纤维蛋白渗出期，滑膜增厚并有纤维蛋白斑块和肉芽组织形成，关节软骨尚未受累。关节液呈絮状，愈合后关节内有粘连形成，关节功能部分受损；当渗出液转为脓性，则进入脓性渗出期，脓液内含有大量细菌和中性白细
胞，死亡的多核白细胞释放出蛋白分解酶时，将关节软骨溶解，滑膜破坏加重，关节将发生纤维性或骨性强直。
3 【诊断】
3.1 典型表现
(1)多见于小儿，最常受累的部位为髋关节和膝关节。
(2)全身表现：起病急、寒战、高热、全身不适、食欲下降、白细胞计数
增高，血培养可阳性。
(3)局部表现：受累关节剧痛、肿胀，活动受限。
3.2 查体
受累关节红、肿、热、压痛，活动受限。浅表关节可有波动感。深部关节肿胀不易被发现。受累关节可发生关节挛缩，甚至出现半脱位或脱位征象。
3.3 检查
(1)X线表现：早期见关节周围软组织影扩大，关
节间隙稍增竟，晚期关节间隙变窄或消失，发生纤维性或骨性强
直。有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。
(2)关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施。早期关节液增多、混浊，晚期则呈脓性。涂片检查可发现大量白细胞和细菌。细菌培养可鉴别菌种并找出敏感抗生素。
急性化脓性关节炎病人的护理
生素治疗。
护理措施
加强护理 - 平卧休息； - 保持病人盐酸氨溴索（肌体复新
乃）静脉滴注，以降低全身炎症反应； - 处理脓肿。必要时手术引流能促
进康复。
护理措施
科学饮食 - 饮食要注意营养，少食多餐，避
免吃易发病加重的食物。 - 引导病人多喝水，以利于尿排出
体。
预防措施
检查治疗 - 经常检查损伤部位，如有伤口尽
快进行处理。
预防措施
合理用药 - 注意用药的方式和时间； - 避免自行使用药物，一旦发现异
常症状要及时治疗。
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体外，减轻肾脏负担。
护理措施
康复期护理 - 加强功能锻炼，避免关节僵硬； - 遵循医嘱，继续口服或静脉输液
使用药物治疗； - 定期随访，密切观察病情变化，
避பைடு நூலகம்病情复发。
预防措施
预防措施
加强个人卫生 - 经常洗手； - 保持个人卫生。
预防措施
避免损伤 - 避免过度运动或不必要的活动； - 避免长时间弯曲或伸展关节或肢
急性化脓性关节炎病人 的护理
目录 病因介绍 护理措施 预防措施
病因介绍
病因介绍
病因概念：急性化脓性关节炎是由细菌 感染引起的关节炎，一般包括金黄色葡 萄球菌和其他细菌，如链球菌和肠球菌 等。 发病原因：如皮肤损伤、手术创伤、滑 膜或韧带损伤等。
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关节镜技术配合临床护理治疗化脓性关节炎的综述
【摘要】本文通过对关节镜技术配合临床护理治疗化脓性关节炎的综合整理，得出在关节镜直视下行清理术，配合术后多功能引流管持续灌洗，加上手术前后合理的临床护理措施治疗化脓性关节炎，具有治愈率高，并发症少等优点。
【关键词】化脓性关节炎；关节镜；临床护理
Arthroscopy of clinical care and technology for the treatment of suppurative arthritis were reviewed
【abstract】Of clinical care and this article through to the arthroscopic technique for the treatment of suppurative arthritis of the synthetical consolidation, draw a clear look straight down the arthroscope surgery, with multi-functional drainage tube after continuous lavage, combined with clinical nursing measures before and after operation and reasonable treatment of suppurative arthritis, with high cure rate, fewer complications etc advantages.
【key words】suppurative arthritis；arthroscopy；clinical care
骨关节的化脓性感染称化脓性关节炎，是由化脓性细菌引起的关节内感染，可发生于任何年龄，最常发生于髓、膝等负重关节，其次是肩、肘、踝关节，发生于胸锁关节、颞颌关节较少见。多由金色葡萄球菌感染引起，细菌侵入关节的途径较多，主要有血源性、外伤性或临近病灶扩散，临床多表现为急性期症状[1]。由于儿童生长发育结构特点，本病多发于儿童，早期症状不典型或患儿不能配合治疗，易失治误治，导致关节功能的严重破坏，遗留关节强直、畸形改变、致残率高，影响日后患者生活质量。随着人口老龄化的发展，老年慢性病患者如合并糖尿病，长期使用皮质类固醇、免疫抑制剂等都增加了关节感染的潜在风险，而随着人工关节病例的增多，术后感染成为一个相当棘手的特殊问题。随着生活水平的提高和强大杀菌作用抗生素的问世，化脓性关节炎的发病率有所下降，但近年来关于化脓性关节炎的临床报道也并非少见，特别在经济落后的地区和农村，失治误治率仍然很高[2]。
急性化脓性关节炎早期明确诊断，尽快使用大剂量的有效抗生素，关节穿刺冲洗或切开闭合性持
续冲洗，控制感染，防止关节软骨破坏，减轻疼痛，防止关节畸形是避免肢体功能障碍的关键。在恢复期的治疗方面，应注意病变关节的功能恢复和畸形的纠正。Morrey提出急性化脓性关节炎处理的三原则[3]：（1）关节充分引流；（2）给予足量敏感抗生素；（3）关节制动于功能位。
1、关节镜下治疗化脓性关节炎的研究现状（Under the arthroscope treatment of suppurative arthritis research status）
随着关节镜技术发展，近年来用关节镜治疗化脓性关节炎取得比较理想的疗效，对比传统的治疗方法，其优势越来越受重视。李仕臣[4]等认为采用关节镜下手术，可以在直视下较彻底清除关节腔内各个角落的脓性组织和炎性纤维蛋白，避免了单纯灌洗的不彻底性。在关节镜直视下可以有效放置引流管，保证关节冲洗到关节各部位，大大提高了疗效。而对于化脓性关节炎后期、膝关节已经严重粘连的患者，因为缺乏足够的关节腔隙或者操作空间，关节镜手术将很难进行，因此本方法仅适用于早中期膝关节化脓性关节炎的治疗。伍旭林，朱伟民等[7]认为关节镜下做好正确的治疗，保持灌洗引流管通畅是确保疗效的关键，而有效的康复训练能够最大限度地恢复肢体功能。宣涛，徐斌等[9]认为应用关节镜治疗化脓性关节炎具有以下优点：①直视下依次探查关节内各个腔室，判断病变的病理阶段，采用相应方式对关节腔进行清理，较开放手术清理更合理且更具针对性。②通过不断刨削刮除，反复灌洗引流，去除关节腔内坏死组织、炎性介质和纤维蛋白凝块，同时作多个辅助切口彻底清理关节内各个腔室，可同时处理半月板或软骨损伤。曾文魁，杜尧等[13]认为关节镜下膝关节清理术及术后持续冲洗引流，具有创伤小、恢复快、操作方便、清楚彻底等优点，是治疗化脓性膝关节炎的有效方法，有利于关节炎症的消除和膝关节功能的恢复，而且治疗时间越早，病变清除越彻底，效果越显著。术后早期进行渐进式功能锻炼有利于早期康复，改善膝关节功能。罗高斌，吴昊等[15]认为关节镜诊断可靠，镜下置管简便、易行。赵飞[24]认为关节镜下清理及持续灌洗引流术治疗膝关节化脓感染具有创伤小、手术时间短以及关节功能恢复快等优点，是一种理想的手术。周运勇，唐刚健等认为通过关节镜技术配合中药可有效早期治疗化脓性膝关节炎，该方法清创彻底，创伤小，可及时控制感染，最大限度保持膝关节功能。于情[30]认为关节镜下关节清理术解决了传统治疗中不能有效清除附着于关节软骨、滑膜表面的纤维蛋白及坏死软骨的弊端，在关节镜监视下置管保证了置管的有效性，避免了冲洗管在关节腔内打折，保证了引流的通畅。周保军，胡开泰等[33]认为关节镜下治疗化脓性膝关节炎为微创手术，住院时间短。病灶清除直接、彻底，有效地缩短了疗程，避免单纯抽吸和灌洗的不彻底性。避免因手术切开所引起的关节粘连、僵硬、功能障碍等弊端，最大限度保护了关节功能。术后关节内持续抗生素滴注引流，疗效可靠，减少复发。术后患肢适当制动，减少感染扩散，防止发生病理性脱位及畸形。只有2个长度为0.5cm的切口，保持了皮肤的完整性，可早期行膝关节的主动、被动康复
训练，有利于关节功能的恢复。唐波，王艳芬等认为关节镜治疗化脓性关节炎有很多优势，但应注意以下问题；①冲洗液外渗造成术后关节肿胀；②早期坏死滑膜块堵塞引流管；③冲洗管与引流管放置的位置要得当，避免之间造成短路；④冲洗管一定要在试夹24～48h，病情无反复方可拔管。而大量临床实践证明，如果将关节镜技术与合理的临床护理措施相配合，能大大提高治愈率，减少并发症。
2、术前护理（Preoperative nursing）
2.1环境护理
给患者提供优美，舒适，安全，安静的环境，能让患者心情舒畅，并减少各种不良刺激。
2.2术前一般护理
对患者进行护理评估，有医疗恐惧的患者，对患者提供精神支持，热情接待，同情，关心和爱护，与患者建立良好的护患关系。鼓励，安慰患者的同时，注意与家属的沟通，对患者进行了解，并告知将要进行的检查与治疗方法，请求家属的配合，让患者能在良好的状态下接受治疗。积极配合医生进行各种化验检查，做好术前护理，交待禁食水等事宜，做好手术的物品准备[41]。
3、手术方法（Operation method）
麻醉满意后，常规消毒和铺巾。大腿上部扎好气囊止血带备用。取膝关节标准前内、前外侧入路，行关节镜检查，镜下髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹和内外侧关节间隙各腔室内均可见脓苔及坏死组织，滑膜充血水肿，表面坏死物附着，比较典型处采取滑膜组织送病理活检。检查完毕后止血带充气，压力为６００ｍｍＨｇ。在关节镜下用刨削器依次行髌上囊、外侧间沟、内侧间沟、髁间凹以及内、外侧关节间隙清创[32]。清创时首先清除各个腔室内的脓液、坏死组织、粘连条索、纤维蛋白凝结块以及覆盖在关节软骨面上的纤维蛋白层，刨除水肿的滑膜，包括相应部位的滑膜下脂肪层，直至有丰富渗血的关节囊纤维层露出。在清创的同时对半月板、软骨等的损伤或者病变进行相应治疗，清创结束后用生理盐水冲洗。然后经上外侧入路放置１根引流管入髌上囊经下内侧入路放置１根引流管入关节腔，缝合各入路切口。患膝棉卷棉垫弹力绷带加压包扎，长腿支具维持膝关节处于完全伸直位[33]。
4、术后处理（Postoperative treatment）
4.1全身应用抗生素
术前或术中常规取关节液培养加药敏，因化脓性膝关节炎大多数为金葡菌感染，故在未得到培养结果前主要采用对金葡菌敏感的抗生素。细菌培养阳性者根据药敏结果采用敏感抗生素治疗[34]。
4.2持续关节腔冲洗
术后开始每天用生理盐水500mL+庆大霉素8万u进行持续关节腔冲洗，速度为8滴/min，保持