歌舞娱乐场所申办表格
《娱乐经营许可证》申请表格
大型机
种数
奖品种类
㎡
场地情况
消防通道
合格□ 不合格□
通道指示牌有□ 无□筹 Nhomakorabea式样房间层高
M
灯光强度
合格□ 不合格□
游戏说明标牌
有□ 无□
出入通道
个
内部通道宽度
M
设置机种
合格□ 不合格□
灯箱
有□ 无□
地面材料
墙面材料
空调通风设备
合格□ 不合格□
统一着装
有□ 无□
经营场所从业人员情况
场地负责人
《娱乐经营许可证》申请表
名称
住所
经济类型
注册资本
场所电话
邮政编码
法定代表人
身份证号
联系电话
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
投资人
身份证号
金额
申请场所为分支机构补充填写
分支机构名称
分支机构地址
负责人
身份证号
联系电话
申请项目、面积、台数、奖品情况
申请项目
场地楼层
面积
台数（包房数）
有奖机
种数
无奖机
种数
身份证号
联系电话
从业人员总数
服务员
管理人员
保安人员
承诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，提交的申请材料内容真实。
分支机构盖章
负责人签名：
年 月 日
独立法人资格单位盖章
（分支机构上级单位盖章）
法定代表人签名：
年 月 日
（反面，文化行政管理部门填写并打印）
文化行政管理部门审批意见
歌舞娱乐场所申请登记表.doc1
场所内部结构平面图
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
9
申请设立中外合资合作的娱乐场所，还应当提交商务主管部门的批准文件
证件号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“Байду номын сангаас”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本
3
场所合法使用证明
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
歌舞娱乐场所申请登记表（正面）
申请事项
设立□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
歌舞娱乐场所申请登记表(正面)
申请事项
补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
定
代
表
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型Biblioteka 证件号码户籍所在地址主
要
负
责
人
姓 名
电 话
移动电话
身份证件类型
证件号码
户籍所在地址
7
《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》
8
环境保护行政部门出具的批准文件
资
本
构成
投资方名称或姓名
国家或地区
出资额（万元）
出资比例
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）： 年 月 日
移动电话
电话传真
邮箱地址
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
歌舞娱乐场所申请登记表
2
营业执照副本复印件
3
场所合法使用证明，租赁的还应提交租赁证明复印件
4
投资人、法定代表人、主要负责人的身份证复印件
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十三条规定情况的书面声明
6
场所内部结构平面图，标明包厢、包间面积及位置
娱乐场所经营许可证申请表
娱乐场所经营许可证申请表（）企业单位名称：（盖章）本人在申请表格中所填项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿负一切法律责任。
申请人签字：申请日期：年月日玉龙县文化体育广电新闻出版局制一、娱乐场所经营许可证申请文件资料清单二、申请人（单位）提交的文件、资料目录注: 1、“有关说明”栏应注明提交的文件、证件是原件还是复印件。
2、本表不够填时，可复印续填附后。
3、申请人指企业的董事长或者执行董事，个体企业的具体投资经营人员。
4、负责人指公司任命的经理。
三、申请书玉龙县文化体育广电新闻出版局：申请人（法人） ,性别 ,现年岁,住址：。
为了繁荣玉龙县市场经济，满足本辖区内广大人民群众日益增长的文化、娱乐生活的需要，同时，也为了解决就业问题。
本人拟在云南省丽江市玉龙县乡（镇、街道）（填写拟开办经营场所的详细地址）设立，拟设名称为，经营性质为，经营项目为，拟投入资金为万元人民币，该场所实际经营面积为平方米。
现特向县文体广新局提出行政审批申请，请予批准。
申请人签名（盖章）：年月日四、申请报告事项注: 1、“企业地址”指公司办公所在地，“经营地址”指经营场所所在地，这两栏应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“场地性质”栏打“√”选择。
五、法定代表人、负责人登记表注: 1、“法定代表人”即董事长或者执行董事，个体经营者填写主要投资人。
2、“负责人”指公司任命的经理。
3、提交法定代表人和负责人的身份证复印件。
4、提交负责人的任命书。
六、其他主管部门审查意见三、登记主管部门审查意见(本页内容由新闻出版行政部门填写)。
演出场所经营单位备案申请登记表
演出场所经营单位备案申请登记表
一、填表说明:
（一）本表请打印或用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；
（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；
（三）经济类型。
按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致；（四）经营范围。
填写拟从事的经营类别，如“接纳文艺演出”、“提供演出场地”
等；
（五）住所指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致。
二、申报材料（一式两份，统一使用A4纸并盖章）:
（一）申请人填报的《演出场所经营单位备案申请登记表》；
（二）申请人持有的《营业执照》或《事业单位法人证书》复印件；
（三）章程；
（四）法定代表人及主要负责人简历及身份证复印件；
（五）资金证明（包括注册会计师事务所出具的验资报告、会计师事务所的执业证书及银行出具的《企业注册资本入资专用存款帐户余额通知书》或银行询证函、进帐单等）复印件；
（六）场所使用证明(包括房产证、房屋租赁合同)复印件；
（七）场所开业前必须取得的消防安全批准文件和卫生批准文件复印件；（八）场所的安全保卫工作方案、灭火应急疏散预案、场所平面图及相关管理制
度。
《娱乐场所备案登记表样表
以下内容由申请人填写（请用黑色或蓝色墨水笔以正楷字填写）
单位名称
XXXX
经营地址
XX市XX区XX街道XX路XX
法定代表人
（负责人）
姓名
张三
联系电话
XXXX
身份证号
实际负责人
姓名
李四
联系电话
XXXX
身份证号
经济性质
XXXX
经营范围
XXXX
证照情况
《工商营业执照》号
XXXX
《娱乐场所经营许可证》号
申请人：XXXX被委托人：XXXX
年月日
以下栏目由公安机关填写
经办人
意见
签名
审批领导
意见
签名：年月日
《娱乐场所备案证》编号
发证日期
年月日
注：该表一式两份，由辖区派出所和分局治安大队各存一份。
XXXX
《消防安全检查意见书》号
XXXX
《建筑物安全合格鉴定书》号
XXXX
经营场所
情况
总面积
ＸM2
幛数
Ｘ幢楼层Biblioteka Ｘ层（Ｘ层至Ｘ层）厢房
Ｘ间
总座位
Ｘ个
核定接待人数
Ｘ人
摄像枪数
Ｘ支
录像保存时间
天
核定摆放游戏机数
Ｘ台
从业人数
Ｘ人
保安员数
Ｘ人（其中经保安公司培训Ｘ人）
申请人声明
本人填写的登记表内容正确无误，所提交的申请材料真实有效，如有虚假，愿意承担法律责任。
娱乐场所设立申请登记表(样本)
基
本
情
况
申请人
张三
住所
广东省兴宁市XX小区
注册资本
50（万元）
经济类型
私营
使用面积
800（㎡）
包间数量
20
核定人数
500
从业人数
40
场所电话/传真
0753-358XXXX
法
定
代
表
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电81198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
主
要
负
责
人
姓名
张三
电话
0753-358XXXX
移动电话
137XXXXXXXX
身份证号码
441481198XXXXXXXXX
户籍所在地址
广东省兴宁市XX镇XX村
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
出资比例
张三
民营
30
60%
李四
民营
20
40%
%
%
联系人
张三
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：张三
X年X月X日
移动电话
137XXXXXXXX
电话/传真
0753-358XXXX
娱乐场所设立申请登记表(1)
歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基住所本注册资本（万元）经济类型情使用面积（㎡）包间数量况核定人数从业人数场所电话 / 传真法姓名电话移动定电话代身份证号码表户籍所在地址人主姓名要负身份证号码责户籍所在地址人资投资人名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）申请人基本住所情注册资本（万元）经济类型况使用面积（㎡）游艺机数量场所电话 / 传真游戏机数量法姓名电话移动电话定代身份证号码表人户籍所在地址主姓名要负身份证号码责人户籍所在地址资投资方名称或姓名本构成联系人移动电话电话/ 传真移动电话电话资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例%%%%本人 ( 单位 ) 申请设立游艺娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：年月日申请人提交的申请材料列表（背面）序号1 2 3 4 567 8提交情况项目（提交的打“√”）《娱乐场所设立申请登记表》企业名称预先核准通知书或营业执照组织机构和章程投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明房产权属证书。
租赁场地经营的，还应当提交租赁合同或者租赁意向书经营场所地理位置图场所内部结构平面图《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合9格证》10环境保护行政部门出具的批准文件申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的，还11应当提交商务主管部门的批准文件。
演出场所经营单位备案设立申请登记表
消防安全合格证号
申请单位意见
本单位依照国务院《营业性演出管理条例》及其实施细则申请营业性演出场所经营单位备案/设立，提交材料真实有效，并承担相关责任。
法定代表人或主要负责人（签章）：
年月日
填写说明：
1．经济类型。按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”、“合资经营企业（台资）”、“港商独资经营企业”、“中外合作经营企业”等，应当与工商注册登记一致。
演出场所经营单位备案/设立申请登记表
申请人
经济类型
注册资本
万元
法定代
表人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
主要负
责人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
场所基本情况
舞台台口宽米，高米；
舞台纵深米，吊杆行程米；
副台面积平方米；
观众席座位个。
住所
办公电话
邮政编码
传真电话
工商执照发证机关
工商执
照编号
消防安全发证机关
本单位依照国务院《营业性演出管理条例》申请营业性演出场所备案，提交材料真实有效，谨此对真实性承担责任。
娱乐场所申请表
西安市《娱乐经营许可证》申请登记表场地名称：地址：负责人：电话号码：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填表须知一、此表一式二份，由申请单位用钢笔或毛笔填写，内容要真实详细，字迹要端正，清楚。
二、办理审查审批手续时，须另附场所设施布局平面图和公安消防部门核查意见及场所使用证明等到材料。
三、在经营过程中，须按照文化行政管理部门核准的项目内容合法经营，变更经营内容需进行申报。
变更机型，机种需提请核准后方可进行变更。
四、此表需要妥善保存入档，丢失不予补发所在地区（县）西安市文化市场经营单位年检审核登记表( )年度单位名称：许可证号：地址：法人代表：联系电话：填表日期：年月日（盖章）西安市文化广电新闻出版局制填报须知一、此表一式二份，由申请年检的经营单位使用不褪色类书写工具逐项填写，内容要求真实详细，字迹端正整洁。
二、经营单位须如实按照经营类别，性质填报各自相关内容。
三、歌舞、游艺等娱乐场所等办理年检时，须提供有效期内的公安消防部门审检查合格证（复印件）及其它证明文件材料。
四、在经营过程中，因违法违规行为被文化行政管理执法部门处罚的经营单位须在自检报告栏内说明整改措施。
演出单位申领《营业性演出许可证》登记表第号（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）（此表供艺术表演团体、演出经纪机构使用，一式两份）文化部文化市场司制演出场所申领《营业性演出许可证》登记表演员个人情况登记表临时组台演出申请表临时营业演出许可证存根演许字（）号人第号临时营业演出许可证演许字（ ） 号为了 组织的 晚会，经审查准于 年 月 日至 年 月 日在 演出 场。
特发此证文化厅（局）年 月 日娱乐场所 情况审核表单位名称: 电话：法定代表人负 责 人文化经营单位 登记表单位名称: 电法定代表人负 责 人西安市文化市场经营单位现场勘查表勘查时间：年月日拟投资、管理娱乐场所人员书面声明姓名：身份证（护照）编号：户籍所在地（常住地）：邮编：根据《娱乐场所管理条例》第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：（一）曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织的；:（二）因犯罪曾被剥夺政治权利的：（三）因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；（四）因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。
演出场所经营单位备案申请登记表
申请人
经济类型
注册资本
万元
登记注册机关
注册号
消防审批机关
消防批准文号
卫生审批机关
卫生批准文号
经营范围
从业人员人ຫໍສະໝຸດ 法定代表人姓名身份证号
办公电话
移动电话
主要负责人
姓名
身份证号
办公电话
移动电话
住所
邮政编码
传真电话
经营地址
邮政编码
传真电话
演出场所基本情况
演出厅名
称
观众座席
数
舞台情况
吊杆配置
副台面积
台口宽
纵深
高
杆数
行程
承重
申明及承诺
本单位将严格遵守国务院《营业性演出管理条例》及其实施细则的有关规定，保证所提交材料真实、有效和合法，并愿意承担由此引发产生的一切法律责任。
申请人(盖章)：法定代表人(签名)：
年月日
娱乐场所设立申请审批表
编号：娱乐场所设立申请审批表拟设娱乐场所名称：拟定法定代表人：敬告1. 在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读《娱乐场所管理条例》、相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3. 申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。
4. 申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。
5. 申请人应当使用碳素墨水钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。
6. 申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。
本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。
申办单位：（盖章）法定代表人：（签章）申请日期：年月日吉首市文广新局一、申请立项应提交的文件资料目录序号文件名称说明页数备注1 《企业名称预先核准通知书》2 投资人、拟任法定代表人、主要负责人的身份证明3 投资人、拟任法定代表人、主要负责人的书面声明4 经营场所平面图、地理位置图5 产权证明文件678 场所合法使用证明文件（任选一项）□租赁意向书□房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同□房屋所有权人直接参与经营活动的声明9101112提交材料人签字：联系电话：年月日（本栏由受理机关填写）以上共收到____份文件，其中原件____份受理人签字：年月日注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
2、“产权证明文件”、“场所合法使用证明文件”栏在“□”打“√”。
3、本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。
二、申请发证应提交的文件资料目录序号文件名称说明页数备注1 立项批复2 环保验收合格文件3 主要设备清单4 安全工作方案5 应急疏散预案6 经房屋租赁管理部门登记或备案的租赁合同789101112131415提交材料人签字：联系电话：年月日（以上由申请人填写）（本栏由受理机关填写）以上共收到____份文件，其中原件____份受理人签字：年月日注：1.“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
(新)娱乐场所申请审核登记表
审批人
公安部门审核意见
年月日(公章)
工商部门审核意见
年月日(公章)
文化经营许可证
编号：
发证日期
年月日
备
注
申请审核单位必须提供下列材；
1、申请审核报告；
2、娱乐场所申请审核登记表；
3、章程；
4、法定代表人和主管人员的有关证明材料；
5、场所设备、器材资料清单；
6、经营场所房屋产权证明和房屋安全鉴定书；
包厢数
20-25（m）
包厢数
25-30（m）
包厢数
30（m）以上
包厢数
电子游戏、歌舞娱乐场所设备、器材
名称
单位
年月日（公章）
经营单位法人代表娱乐场所经理、主营人员有无受过刑事处罚
年月日（公章）
主管部门或乡镇街道意见
年月日(公章)
文化行政管理部门审核意见
年月日(公章)
初审人
10、电子游戏经营场所是否设立在中小学校周边200米以外；（）
11、电子游戏电路板和音像制品是否经文化行政主管部门审查合格并粘贴准营准映标识；（）
12、电子游戏设备的电路是否安全；（）
场所
面积
、包厢
设置
场所总面积
核定人数
大厅面积
演出区域
音控室面积
吧台面积
6（m）
包厢数
6-15（m）
包厢数
15-20（m）
娱乐场所申请审核登记表
申请审核单位；
法定代表人；
申请日期；
申请名称
照片
（一寸免冠）
经营地址
注册资金
隶属单位
资金来源
经济类型
拟登记工商机关
游艺娱乐场所申请登记表
5、经营场所地理位置图及经营经营场所内部结构平面图
6、公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证
7、环境保护行政部门出具的批准文件
8、申请中外合资、中外合作从事游艺娱乐场所经营活动的，还应当提交商务主管部门的批准文件。
9、游戏游艺设备登记表
10、如委托办理出示委托书及受委托人的身份证明
游艺娱乐场所申请登记表
申请事项
申请娱乐场所经营活动的从事□延续□补证□
送达方式
自取□挂号信□快递到付□
申请类型
内资□港澳合资合作独资□台湾合资合作□
台湾独资□外商独资□中外合资合作□
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
类型
使用面积
（㎡）
游艺机数量
场所电话/传真
游戏机数量
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
证件类型
移动电话
电话/传真
公示
结论
年月日
初审意见
初审人签字（两人以上）：
年月日
复审意见
复审人签字（部门负责人）：
年月日。
文化行政部门负责人意见
审批人签字：
年月日
娱乐经营许可证发放记录
批准文号
编号
发证日期
经办人
备
注
申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料：
1、游艺娱乐场所申请登记表
2、营业执照副本复印件
3、投资人、法定代表人、主要负责人的身份证明及娱乐场所的投资人、法定代表人或者主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形的书面声明
歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表
歌舞娱乐场所经营单位设立申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）消防通道(个）包房数量（间）该地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：歌舞娱乐场所经营单位变更申请登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）包房（间）舞池面积（平方米）舞台面积（平方米）法定代表人联系电话负责人联系电话申请事项□ 变更单位名称□ 变更单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 其他拟变更单位名称拟变更经营地址拟变更经营面积（平方米）拟变更包房数（间）场所改建、扩建所在楼层（层）场所改建、扩建是否改变原发证条件是□ 否□拟变更法人代表联系电话拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离拟变更的其他事项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：设立游艺娱乐经营单位申请登记表单位名称单位地址注册资本（万元）企业类型经营场所情况经营面积（平方米）所在楼层（层）房屋产权自有□租赁□规划用途消防通道(个）游戏（游艺）机数量（台）与附近最近中、小学学校的直线距离（米）法人代表情况姓名政治面貌身份证号码民族户口所在地籍贯联系电话文化程度本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
法定代表人签名: （盖章）年月日申请时间：联系人：联系电话：游艺娱乐场所经营单位申请变更登记表单位名称许可证号单位地址工商营业执照号注册资本（万元）企业类型经营面积（平方米）游戏（游艺）机数量(台) 法定代表人移动电话负责人移动电话联系电话传真申请事项□ 变更经营单位名称□ 变更经营单位地址□ 变更法定代表人□ 营业场所改建、扩建□ 变更游戏（游艺）机数量□ 其他拟变更经营单位名称拟变更经营地址拟变更法定代表人联系电话拟变更经营面积（平方米）拟变更游戏（游艺）机数量（台）拟变更地址与附近最近中小学学校的直线距离（米）拟变更其他项申请变更原因本单位承诺所填内容及提供的材料真实、合法、有效，否则，本单位愿意承担由此引起的许可失效的责任及其它相关法律责任。
娱乐场所设立申请表
娱乐场所设立申请表
(游艺场所)
娱乐场所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。
娱乐场所设立申请表
(含卡拉OK歌舞厅、自助式卡拉OK娱乐超市、大众化舞厅)
娱乐场所名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话号码：
填表日期：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。
娱乐场所变更申请表
单位名称：
申请日期：
许可证编号：
东莞市文化广电新闻出版局制
注：本表格以网上即时公布的为准。
卡拉OK歌舞厅验收登记表
市文化广电新闻出版局代表签名：年月日镇文化广电服务中心代表签名：年月日
经营单位代表签名：年月日大众化舞厅（含音乐茶座）验收登记表
市文化广电新闻出版局代表签名：年月日镇文化广电服务中心代表签名：年月日经营单位代表签名：年月日。
娱乐场所设立申请登记表 (1)
%
%
联系人
本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
申请人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
附录2
游艺娱乐场所设立申请登记表（正面）
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
经济类型
申请人（签章）：
年月日
移动电话
电话/传真
申请人提交的申请材料列表（背面）
序号
项 目
提交情况
（提交的打“√”）
1
《娱乐场所设立申请登记表》
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
附件1
歌舞娱乐场所设立申请登记表（正面）
基
本
情
况
申请人
住所
注册资本
（万元）
经济类型使Βιβλιοθήκη 面积（㎡）包间数量
核定人数
从业人数
场所电话/传真
法
定
代
表
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
主
要
负
责
人
姓名
电话
移动电话
身份证号码
户籍所在地址
资
本
构
成
投资人名称或姓名
资本性质（国有/民营）
出资额（万元）
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证号
档案号
市、县（区）
歌舞娱乐场所经营单位
申请设立登记表
单位名称
（以上事项由文化行政部门填写）
江苏省文化厅制
一、申办歌舞娱乐场所须提交下列文件材料：
1、工商名称预先核准通知书和申请报告；
2、投资人、拟任法定代表人或者主要负责人的身份证明及其没
有《条例》第五条规定情形的书面声明及《娱乐场所从业人员任职资格核查函》。
以上证明材料有效期均为6个月。
有效期具体计算方法为自申请受理之日起上溯6个月；
企业性质的经营单位须提交董事会决议或上级部门任命书；
3、经营场所房屋产权、用途证明及租房协议书；
4、经营场所地理位置图及平面图；
5、环境保护行政主管部门出具的“环境影响评价文件审批意见”；
6、公安部门消防安全审核意见书；
7、测绘部门“校园周边超过200米距离”测绘报告；
8、公示与听证结果；
9、有关娱乐项目的器材设备资料及证明票据；
10、法律法规规定的其它材料。
二、填表说明：
1、本表请用钢笔或毛笔填写；
2、省文化厅及省辖市负责审核的经营单位材料一式两份；县（市、区）负责审核的经营单位本表一式三份，省、市、县三级文化行政管理部门各留一份；
3、文件材料不全者不予受理。
单位名称经营地址
邮政编码经营场所
面积
M2
法定代表人（法人单位填写）
主要负责人（非法人单位填写）
企业类型注册资本（万元）
联系方式
经营范围主营兼营
娱乐项目场地
面积负责人
上岗
证号联系方式备注
歌舞厅卡拉OK厅KTV包间迪斯科舞厅量贩式卡拉OK 夜总会
主要从业人员情况姓名性别职务
学历
或职称
身份证号码
上岗
工号
从业人员总数：名
娱
乐
场
所
主
要
器
材
设
备
名称单位数量名称单位数量
经营单位应提交的
文件证件证明
（申请单位公章）单位负责人签字: 年月日
受理审核登记事项
单位名称
经营地址经营面积M2法定代表人
（或主要负责人）
核定人数
企业类型注册资本
（万元）
经营
范围
主营
兼营
娱乐项目
场所
面积
负责人设备器材情况备注
区受理
人员意见
签字: 年月日区局领导
意见
签字: 年月日
市受理审核
人员意见
签字: 年月日市局领导
审批意见
签字: 年月日许可证证号领证日期
法定代表人
签字
（法人单位填此栏）主要负责人
签字
（非法人单位填此栏）
审核文件
材料归档
情况
签字：归档时间：年月日。