设备(机具)购置申请表
医疗器械设备购置申请计划表
杭州市第一人民医院 申报科室：
设备器械名称
医疗器械设备购置申请计划表
填报日期：
年月日
科主任/护士长：
数量
推荐机型
经销厂牌
估价
（万元） （万美元）
本单位现有同类仪器设备 台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
*
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
*
项目收费名称：
技术参数：
*
收费编号： 收费标准：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行年度政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
*
1、使用年限：
年
2、每周使用：
小时 或 样品数（人次数）：
3、年经济收入：
元
4、年维修、消耗费用估计：
元
5、计划启用日期：
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
医疗设备购置计划论证表
*
申购类别：
1、常规更新 2、新项目 3、教学1、医院经费 2、教学经费 3、协作经费 4、其他／（财政）补助经费
5、科研经费（*如为科研经费请务必注明课题项目名称及课题批准经费，以调整核算方式及成本扣减）
设备科意见：
申
请
财务科意见：
单
（签章）
年月日
位 意 仪管委意见：
（签章）
年月日
见
（签章）
年月日
2
ofrualdinkgwtesc,pbyhm
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期：附表二大、中型医疗设备购置论证报告附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室：填表日期：附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表申请科室：填表日期：附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修（保养）议价记录表使用科室：记录：时间：附表九定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期：可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 报告来源：生产企业 经营企业使用单位 单位名称： 联系地址: 邮编：联系电话： 编 码附表十一 医疗器械使用质量反馈表A ．患者资料 1．姓名： 2．年龄：3.性别男女4．预期治疗疾病或作用：B ．不良事件情况 5．事件主要表现：6．事件发生日期： 年 月 日 7．发现或者知悉时间： 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所：医疗机构 家庭 其它（请注明）： 9.事件后果死亡 （时间）； 危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。
10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）报告人： 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号： 14．生产企业名称：生产企业地址： 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）： 17. 有效期至： 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20. 植入日期(若植入)： 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析：22. 事件初步处理情况：23．事件报告状态： 已通知使用单位 已通知生产企业已通知经营企业 已通知药监部门D. 不良事件评价24．省级监测技术机构评价意见（可另附附页）:25．国家监测技术机构评价意见（可另附附页）:附表十二医疗器械培训记录表定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表附表十三报损部门：申报日期：年月日资产编号资产名称规格型号数量原值已提取折旧规定折旧年限报废原因：使用部门意见使用人意见及签名：部门负责人签字：鉴定小组意见成员签字组长职能部门设备管理部门负责人：年月日财务部门负责人：年月日院领导年月日第一联：财务部门留存；第二联：上报上级主管部门；第三联：报废部门留存；第四联：资产归口管理部门留存。
医疗设备购置申请表范
Word文档，可下载修改申请单位名称（规范全称）天津市宝坻区尔王卫生院
医疗器械（设备）全称爱克发CR30-X放射成像系统
所需医疗器械（设备）
预计金额（元）
伍拾伍万元人民币
所需医疗器械（设备）
资金来源
自筹
医疗器械（设备）概况"体积更小巧、功能更强大、容易安装、简便操作"，CR30-X提供优异的图像质量，适用于各种严酷的使用环境，放置在任何检查场所。
CR 30-X坚固的结构设计、耐用和高速处理优质图像系统便于放置在桌面上、车载等空间狭小的场合。
CR30-X可应用在广泛的检查领域，满足大多数的临床应用；儿科、齿科、整形科、骨科、兽医和外勤医院等领域均提供相对应的独特后处理专用软件。
用途及预期效果X线诊断，图片质量清晰，出片速度快捷，可终身存档可使社会效益和经济效益进一步提高
职工代
表大会
意见
经全体职工大会集体通过，同意购买爱克发CR30-X放射成像系统
申请单位意见：同意
单位公章：负责人签章：
年月日
审批科室意见：
年月日主管领导意见：
年月日
审批单位意见：
单位公章：负责人签章：
年月日。
学校器材设备购置申请表
学校器材设备购置申请表申请单位：XXX学校申请日期：XXXX年XX月XX日申请人：XXX 联系电话：XXX-XXXXXXX申请事由：我校器材设备不足，为提高教学质量，特申请购置以下器材设备：项目一：实验室设备数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）我校实验室设备老旧，部分无法正常使用，严重影响了实验教学的开展。
为此，我特向学校提出购置新的实验室设备的申请。
根据教学需要，我们需要购置 X 台（套/件）具体型号的实验室设备。
这些设备包括但不限于示波器、万用表、试验台等，能够满足学生进行实验的基本需求。
项目二：体育器材数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）为了开展丰富多彩的体育活动，现有的体育器材已无法满足学校师生的需求。
为此，我向学校提出购置新的体育器材的申请。
我们计划购置 X 台（套/件）具体型号的器材，如乒乓球桌、篮球架、羽毛球拍等。
这些器材将大大促进学生的体育锻炼，提高他们的身体素质。
项目三：艺术设备数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）艺术教育是学校教育的重要组成部分，而现有的艺术设备无法满足学生们对艺术创造和表演的需求。
为此，我特申请购置 X 台（套/件）具体型号的艺术设备，如数字钢琴、画架、音响设备等。
这些设备将为学校的艺术教育提供更好的平台，培养学生们的艺术兴趣和能力。
预计购置费用：项目一：XXXXXXXX元项目二：XXXXXXXX元项目三：XXXXXXXX元总计：XXXXXXXX元备注：（可适当增加字数）以上为我校购置器材设备的详细申请，希望学校能够给予审批并尽快提供相应经费，以满足学生们学习与发展的需要。
谢谢！附件：购置器材设备清单（可根据实际情况附上清单）申请人签名：____________________申请单位盖章：____________________。
医疗设备购置申请表
签章：年月日
财务部门意见：
签章：年月日
设备管理委员会意见：
签章：年月日
领导审批意见：
签章：
年
月
日
申请科室
负责人签字：
参与论证者签字：
时间：
备注：1、购置10万元以上设备须填此表；
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见;
附件1:
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2:
医疗设备（
申请科室：科室项目负责人：年 月 日
设备名称
数量
台
设备 预算力兀型号规格 Nhomakorabea 主要 技术参数
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求：
5.配套设备情况：
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
拟推存品牌、型号（可推存二种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市 场 调 研 情 况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备 基本情况
拟开展的业务及收费标准：
仪器设备购置计划申请表
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》（信息化建设与管理办公室网站下载）；
4、如接受进口产品，须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位（单位公章）：申购人：联系电话：申请时间：
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性（服务器）
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字：经费负责人签字：经费来源：
备注：1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行；
xxx医院医疗器械设备购置申请表
技术参数（可在背面填写）：
配置要求(可在背面填写)：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行政府招标采购。）
院械委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期： 年 月 日
申报科室：
科主任/护士长：
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估 价（万元）（万美元）
设备基本情况： □ 更新原设备 □ 新购设备 可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台；
现有同类仪器功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
医疗设备购置申请表【范本模板】
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2：
医疗设备(10万元以上）申购论证表
申请科室：科室项目负责人:年月日
设备名称
数量
台
设备预算
万元
型号规格及
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求:
5.配套设备情况:
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
设备主管部门意见：
签章：年月日
财务部门意见：
签章:年月日
设备管理委员会意见:
签章：年月日
领导审批意见：
签章:年月日
申请科室
负注：1、购置10万元以上设备须填此表;
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；
主要
技术参数
拟推荐品牌、型号(可推荐三种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市
场
调
研
情
况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备
基本情况
拟开展的业务及收费标准：
农业机械购置补贴申请表_3
农业机械购置补贴申请表
机具编号：协议编号：
农业机械购置补贴申请表（附表）
机具编号：协议编号：
农业机械购置补贴协议书
机具编号：协议编号：
甲方（县农机管理部门）：
乙方（购机者）：
为落实好农机购置补贴政策，做好购机工作，经双方协商，订立本协议。
乙方根据《江苏省2010年中央和省级财政农机购置补贴实施意见》，自愿购买申请表所填机具，并及时全额交付差价款。
乙方要在协议审批 30 天内到《申请表》中指定的定点经销商去购买所选机具。
甲方责任
落实农机补贴资金；
认真审核购机申请表，确定购机者；
按照有关规定，为乙方所购拖拉机等农机办理证照手续；
协调供货，提供技术、信息等服务。
乙方责任
按协议规定时间及时缴款购机。
如放弃购机，应在本协议约定的时间内通知甲方，并交回本协议。
逾期没有购机又没有通知甲方，视为自动放弃购机权利。
协助甲方做好机具的核对、登记造册工作。
购置拖拉机或联合收割机的，要按照有关规定及时办理牌证。
两年内不得转让所购机具。
本协议未尽事宜，由甲乙双方协商解决。
本协议一式二份，甲、乙双方各留一份。
本协议自双方签定盖章后生效。
甲方（县农机主管部门）：乙方（购机者）：
签字时间：签字时间：（盖章）（盖章）。
大型科研仪器设备购置查重申请表
1.预计年有效工作机时和对外服务机时。
2.预期完成采购及纳入广东省科技资源共享服务平台时间（特殊仪器无法对外共享说明原因）。
3.共享形式：□可对外共享□仅内部共享□不共享
四、本单位同类仪器使用管理情况（500字以内）（仅申请外部查重时填写）
本单位现有同类仪器设备的购置年份、型号、原值、使用情况（含年平均有效机时、开放共享情况），以及集约管理情况等。
□不可共享使用□可共享使用但不满足项目需求
我单位承诺提交的申报材料真实可靠，并保证不违反有关项目管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，愿意承担相应责任。
项目负责人：申购单位（盖章）：
日期:
附件1
大型科研仪器设备购置查重申请表
经费预算来源
广东省科技创新战略专项资金
专题/项目名称
XXXXXX
一、基本信息
仪器类型及代码
GB/T32847-2016《科技平台大型科学仪器设备分类与代码》
通用/专用设备
通用/专用
仪器名称（中英文）
规格型号
生产厂商生产Leabharlann 别主要功能技术指标
安装地点
单价（人民币，万元）
XX万元
数量（台套）
总价（人民币，万元）
XX万元
二、购置及选型情况说明（300字以内）
1.仪器适用的科研领域，及对当前学科发展、科学研究、人才培养等的支撑作用。
2.拟购仪器功能技术指标的先进性、适用性。
3.购置进口仪器说明（非进口仪器可不填写）。说明进口产品的必要性、不可替代性、采购国产同类产品对工作的实质性影响、国内外产品对比情况等。
电脑购置申请表
特殊需求描述：（仅限 于有特殊办公需求）
申请部门负责人意见：
根据工作需要填写
更新设备需满足台式机 5 年， 笔记本 4 年的基本要求
签字：
日期：
以下部分为审批意见，使用部门无需填写。
信息化主管部门配置初步意见：
新购
调配（优先选择调配使用）
说明：（新购和调配的具体情况）
经办人：
负责人：
信息化管理人员意见：
新购电脑审批
项目书记（信息化分管领导）意见：
签字： 签字：
项目经理审批意见：
日期： 日期：
签字：
日期：
附件5
办公电脑配置申请表-分公司/事业部
使用人姓名
申请部门
使用人岗位
填表日期
新配置计算机需求
计算机类型： 申请类型：
笔记本 台式机 首次配置 更新配置
特殊需求描述：（仅限 于有特殊办公需求） 申请部门负责人意见：
根据工作需要填写
更新设备需满足台式机 5 年， 笔记本 4 年的基本要求
签字：
日期：
以下部分为审批意见，使用部门无需填写。
信息化主管部门配置初步意见：
新购
调配（优先选择调配使用）
说明：（新购和调配的具体情况）
经办人：
负责人：
信息化管理人员意见：
新购电脑审批
信息化主管部门负责人意见：
签字： 签字：
信息化分管领导审批意见：
日期： 日期：
签字：
日期：
附件6
办公电脑配置申请表-项目部
使用人姓名
申请部门
使用人岗位
填表日期
新配置计算机需求