品管圈在减少化疗药物配置及用法过程中差错的应用ppt课件
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化疗科品管圈对策实施ppt
结果
√
本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员投一票），彩虹圈获票数最多， 最后我们的圈名确定为彩虹圈。
1 圈名圈徽的含义
彩虹圈
温暖的阳光：寓意在我们的精心护理下患者对战胜疾病充满信心，对疾病的 愈后充满希望，同时也寓意我们的护理品质在持续质量改进中不断的提升， 我们的护理前景充满希望。
头脑风暴法 小组讨论、甘特图
东七病区 东七病区
现状把握
李某 流程图、柏拉图、鱼骨图 东七病区
目标设定
黄某某
小组讨论、柱状图 东七病区
解析
全体圈员
头脑风暴法
东七病区
对策拟定
李某
小组讨论
东七病区
对策实施与检讨
王某 头脑风暴法、小组讨论 东七病区
效果确认
黄某某
柏拉图、雷达图
东七病区
标准化
全体圈员 小组讨论、头脑风暴法 东七病区
对护士而言
提高综合素质，减轻工作压 力，提升自我成就感。
对患者而言
增强团队凝聚力，改善工作 效率和品质，提高病区整体 形象。
选题 理由
对护士而言
提高患者满意度，增加社会 效应，提升医院的整体品牌 形象。
2
主题选定
确立主题
2016年6月8日召开品管圈会议，拟定主题，大家踊 跃讨论，气氛活波。
2
主题选定
1
圈能力值
职务 圈长 圈员
平均
姓名
王某某 李某某 王某某 刘某 杜某某 刘某 王某 魏某
工作年资（30%）
工作年限
15 14 8 8 5 4 3 4
能力值
22.5 21 12 12 7.5 6 4.5 6
学历改善能力（30%）
医院品管圈成果汇报PPT 降低住院病人给药差错发生例数
重要性
次重要
重要
极重要
22
84
4
26
104
1
★
30
102
2
28
90
3
22
迫切性 次迫切 迫切 极迫切
74
5
圈能力
需多部门配合 （0%—50%） 需一个部门配合 （51%—75%）
自行能解决 （76%—100%）
上级政策 次相关 相关 极相关
数据定义
住院病人给药差错发生例数 病人在住院期间接受药物治疗时发生
环境嘈杂
环境
电铃呼叫，导致发药中断
有其他人干扰，询问
4.设定目标
≤ 住院病人
给药差错发生例数
5例/每季度
5.拟定对策
原因
对策
负责部门 负责人 预计完成时间
制定交接班护理作业标准，规范交 护理部 高燕 遗 漏 接班的流程、交接内容
规范延迟治疗区的使用 制定并实施总量药发放使用规定
2020年6月
品种错误 制定并实施相似、相近药品管理规定 对年轻护士进行专病标准护理训练 制定护理查对考核表
3、原因分析
年轻护士轮转科室较多，专科用药知识缺乏
未核对药物剂量、浓度
未核对药物剂型
人员
未执行查对制度
未核对药物用法 未反问式核对病人姓名
药品种类繁多，生产厂家多
药物标签不清
同种药品剂型多，化学名相同，商品名不同
品
药品相近相似
种
药品名称相近，造成混淆
药物
错
误
药物被避光，不便于核对
药物执行单据字迹不清
主题选定
评价项目
主题
提高住院病人大小便 标本及时留取率 降低住院病人给药差 错发生例数 提高病人管道标识规 范使用合格率
质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例
修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
处 方 数 差 错 数 差 错 率
31768
23480
28739
31058
32130
30992
32297
29588
降低药品调剂差错率
药剂科
F-发现问题
2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙 戊酸钠片，遭患者投诉； 2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病 人发现后补发药品； 2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁 肠溶片，护士发现后调换药品； 2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医 生发现后调换药品。
调剂差错导致的影响
增加护士 工作量 病人用药 安全 患者投诉 医患纠纷
调剂 差错
2015年7-10月调剂差错率统计表
月份 2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 合计 调剂处方数 调剂差错数 差错率
31648 30496 31420 31937 125501
95 86 87 90 358
87%
92%
97%
100% 80%
O-成立CQI小组
职务 姓名 职称/职务 住院部药房 组长 主管药师 药剂师 分工 布置改进任务，主持小组会议，形成制 定实施制度及流程并与质管办保持沟通 收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施 组长 陈彥
联络员
李优明 余翡
施先平
组员 陈宗妹 刘三妹
2016. 4
运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报PPT课件
ppt课件
48
静心圈QCC活动成果汇报
阶段五
解析
（2015.3.4-2015.3.15）
ppt课件
49
静心圈QCC活动成果汇报
管理
患者
科室
书写执行单 配药
软
不会用 着急
为
考核力度不够
间接护理工作多
光线 包裝
重复按铃
何
书写较多
处理 核对 医嘱 费用
看错液体
当床头灯开关
换 袋
床旁工作未落到实处
职责不清
护士理念
未建立二级工作站
资讯系统
视力差
资讯系统不完善 无先进设备
误（错）按 肩膀 为隔壁 压铃 病床按
及 输 液
完
患者惯性理念 液体多 医生惯性理念 工作路径较长
宣教不到位 不重视 输液估算能力差
懒惰 搭班 护士少
毕 呼
巡视不主动
叫
责任感不强
铃
工作流程不合理 不会估算 忙于配药 处理医嘱
个体差异 低年制护士 工作计划性差
40 40 40 120 ★ 洪 燕 2015.4.1 胥雪莲 二
40 40 30 110
庄 媛 2015.4.1 汪 兵
一
调整工作流程，合理安排输液顺序 40 40 26 106
洪 燕 2015.4.1 洪 燕
三
缩短护理工作半径
工作主动性评比
40 40 32 112 ★ 黄曼红 2015.4.1 毕 月
6
口服给药10例
4
2
0
10年以上的3例 3-10年的6例 3年以下的14例 实习护生2例
ppt课件
5
PDCA循环管理成果汇报
品管圈在减少化疗药物配置及用法过程中差错的应用优秀课件
品管圈
品管圈的定义是：由相同、相近或互补的 工作场所的人们自动自发组成的小圈团体 （又称QC小组），然后全体合作、集思广 益，按照一定的活动程序，来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课 题。其优点是发挥每个人的创造思维，以 便达到提高护理质量的目的。
1
品管圈有哪些特点？
1、普遍性：单位的员工人人都可以参加QCC活动；2、自 愿性：员工以自愿参加为前提，自我管理，不受行政命令 的制约；3、目的性：以解决单位或科室管理实际问题为目 的；4、科学性：QCC活动遵循规定的工作程序，采用科学 的统计技术和工具来分析和解决问题；5、民主性：参加 QCC活动的员工可以各抒己见、畅所欲言，发挥民主精神实 现既定的目标；6、改进性：实施QCC活动是要确保某项工 作或活动的改进；7、经济性：QCC活动涉及的人员和范围 不大，在日常工作中随时组织和进行，投入小，见效快， 日积月累，经济效益明显；8、发展性：QCC活动遵循PDCA 循环，持续改进，在原有目标上不断发展；9、激励性：通 过QCC活动的实施，护士的自主性和能动性得以充分发挥， 而且通过QCC成果的肯定和发布，以及获得奖励，工作积极 性不断提高，增强医院凝聚力。
• 7月份：年轻护士及实习护士化疗药物标准 化培训。
• 因课题选定时间较迟，具体方案仍在拟定 修改中，效果也在持续观察中。但一经提 出同仁积极参与，截至今日本科室未出现 化疗药物配置及用法的错误。
11
叶
敬
落 作
谢
品
观
赏
真诚圈
圈名意义：用我们真诚的爱，让您 感受天使存在的温暖。
选题理由
对患者而言 对医院而言 对同仁而言
确保患者 用药安全 保障其生 命安全。
减少医 疗纠纷 提高患 者满意 度。
品管圈的定义是：由相同、相近或互补的 工作场所的人们自动自发组成的小圈团体 （又称QC小组），然后全体合作、集思广 益，按照一定的活动程序，来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课 题。其优点是发挥每个人的创造思维，以 便达到提高护理质量的目的。
1
品管圈有哪些特点？
1、普遍性：单位的员工人人都可以参加QCC活动；2、自 愿性：员工以自愿参加为前提，自我管理，不受行政命令 的制约；3、目的性：以解决单位或科室管理实际问题为目 的；4、科学性：QCC活动遵循规定的工作程序，采用科学 的统计技术和工具来分析和解决问题；5、民主性：参加 QCC活动的员工可以各抒己见、畅所欲言，发挥民主精神实 现既定的目标；6、改进性：实施QCC活动是要确保某项工 作或活动的改进；7、经济性：QCC活动涉及的人员和范围 不大，在日常工作中随时组织和进行，投入小，见效快， 日积月累，经济效益明显；8、发展性：QCC活动遵循PDCA 循环，持续改进，在原有目标上不断发展；9、激励性：通 过QCC活动的实施，护士的自主性和能动性得以充分发挥， 而且通过QCC成果的肯定和发布，以及获得奖励，工作积极 性不断提高，增强医院凝聚力。
• 7月份：年轻护士及实习护士化疗药物标准 化培训。
• 因课题选定时间较迟，具体方案仍在拟定 修改中，效果也在持续观察中。但一经提 出同仁积极参与，截至今日本科室未出现 化疗药物配置及用法的错误。
11
叶
敬
落 作
谢
品
观
赏
真诚圈
圈名意义：用我们真诚的爱，让您 感受天使存在的温暖。
选题理由
对患者而言 对医院而言 对同仁而言
确保患者 用药安全 保障其生 命安全。
减少医 疗纠纷 提高患 者满意 度。
运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报ppt课件
3.患者理所当然认为有事输液完毕就按铃，没有护士会主动过来巡视病 房的意识。 对策内容： 1.责任护士认真做好病人的入院宣教以及各种操作完毕时，应告知患者 和家属在输液治疗过程中护士会经常巡视病房，不必担心输液完毕没有
对策实施：胸心肝胆病区护理人员 负责人：汪兵 实施时间：2015年4月1日 实施地点：胸心肝胆病区
对策方案
评价
重迫 圈 要切 能
总 分
采 纳
提案人
实施时间
负责人
对策 编号
性性 力
调整职责 制定责任护士床边小霞 2015.4.1 代小霞 四 40 40 32 112 ★ 汪 兵 2015.4.1 代小霞 四
建立二级护士工作站
40 40 40 120 ★ 汪 兵 2015.4.1 庄 媛
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
院领导
药剂科
护理部
信息科
科主任 护士长
全病区医生、护士
保障中心
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
25
21 20
15
10
10
5
5
2
0
14
12
10
输液21例
静脉注射5例
8
肌肉注射2例
6
口服给药10例
4
2
0
合计
114 129 118 140 123 121 118 893 127.57
静心圈QCC活动成果汇报
确定改善重点
改善重点 78.50%
柏拉图分布结果显示，以更换液体（包括微泵静推完毕）、拔针 最多，累计百分比为78.5%。依柏拉图二八定律，将此两大因素列 为本期活动的改善重点。
血液科QCC品管圈确保化疗药物安全输入护理课件
专家解答
长期接触化疗药物可能对护士的身 体健康产生一定影响，因此需加强 个人防护和定期健康检查。
活动总结与感谢
活动总结
本次讲座重点介绍了化疗药物安全输入的护理措施和注意事项，通过互动环节加深了观 众对知识的理解和掌握。
感谢致辞
感谢参与本次活动的观众和专家，希望本次讲座对大家在工作中有所帮助，祝愿大家工 作顺利，身体健康。
04
案例分享与经验总结
成功案例分享
案例一
化疗药物安全输入流程改进
案例二
降低化疗药物外渗发生率
案例三
提高护士对化疗药物的认知水平
失败案例分析
案例一
化疗药物误输事件
案例二
化疗药物剂量错误事件
案例三
化疗药物配伍不当事件
经验总结与未来展望
经验总结
通过QCC品管圈活动，我们成功地改进 了化疗药物安全输入的护理流程，降低 了相关风险事件的发生率，提高了护士 的专业水平。同时，我们也从失败案例 中吸取了教训，明确了改进的方向。
确保操作过程中无菌，防止感染。
化疗药物安全输入的流程与规范
注意观察患者反应
给药后密切观察患者反应，如有异常 及时处理。
定期评估患者情况
根据患者情况定期评估，调整治疗方 案。
化疗药物安全输入的注意事项与风险控制
注意保护静脉通路
确保静脉通路的通畅，防止药物外渗。
注意观察药物反应
给药后注意观察患者反应，如有异常及时处理。
化疗药物安全输入的流程与规范
核对患者身份
在给药前，核对患者身份 ，确保给药对象正确。
给药
按照规定的时间和剂量给 药，注意观察患者反应。
记录
详细记录给药情况，包括 时间、剂量、患者反应等 。
长期接触化疗药物可能对护士的身 体健康产生一定影响，因此需加强 个人防护和定期健康检查。
活动总结与感谢
活动总结
本次讲座重点介绍了化疗药物安全输入的护理措施和注意事项，通过互动环节加深了观 众对知识的理解和掌握。
感谢致辞
感谢参与本次活动的观众和专家，希望本次讲座对大家在工作中有所帮助，祝愿大家工 作顺利，身体健康。
04
案例分享与经验总结
成功案例分享
案例一
化疗药物安全输入流程改进
案例二
降低化疗药物外渗发生率
案例三
提高护士对化疗药物的认知水平
失败案例分析
案例一
化疗药物误输事件
案例二
化疗药物剂量错误事件
案例三
化疗药物配伍不当事件
经验总结与未来展望
经验总结
通过QCC品管圈活动，我们成功地改进 了化疗药物安全输入的护理流程，降低 了相关风险事件的发生率，提高了护士 的专业水平。同时，我们也从失败案例 中吸取了教训，明确了改进的方向。
确保操作过程中无菌，防止感染。
化疗药物安全输入的流程与规范
注意观察患者反应
给药后密切观察患者反应，如有异常 及时处理。
定期评估患者情况
根据患者情况定期评估，调整治疗方 案。
化疗药物安全输入的注意事项与风险控制
注意保护静脉通路
确保静脉通路的通畅，防止药物外渗。
注意观察药物反应
给药后注意观察患者反应，如有异常及时处理。
化疗药物安全输入的流程与规范
核对患者身份
在给药前，核对患者身份 ，确保给药对象正确。
给药
按照规定的时间和剂量给 药，注意观察患者反应。
记录
详细记录给药情况，包括 时间、剂量、患者反应等 。
降低用药差错事品管圈复习课程共53页
不 容忽视 的。— —爱献 生
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
降低用药差错事品管圈复习课程
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
降低用药差错事品管圈复习课程
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
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ppt课件
现状把握
统计数：科室给药差错登记 监测对象：三十病区 现状：2014年3月份化疗药物 配置及用法错误各1例。
ppt课件
圈的组成
圈长：张灵芳 圈员：胡金兰、程文燕、臧秀娟、宋
柳、徐丽、郑薇、吕彦竹、张囡
ppt课件
2014年3—5月份用药差错
ppt课件
目标
• 逐渐改进达到不发生住院患者化疗药物给 药错误。
• 6月份：组织交接班、护理查对等制度、作 业标准培训。
• 7月份：年轻护士及实习护士化疗药物标准 化培训。
• 因课题选定时间较迟，具体方案仍在拟定 修改中，效果也在持续观察中。但一经提 出同仁积极参与，截至今日本科室未出现 化疗药物配置及用法的错误。
ppt课件
叶
敬
落 作
名意义：用我们真诚的爱，让您 感受天使存在的温暖。
选题理由
对患者而言 对医院而言 对同仁而言
确保患者 用药安全 保障其生 命安全。
减少医 疗纠纷 提高患 者满意 度。
ppt课件
学会实用品 管工具来解 决护理工作 中的问题， 提高团体凝 聚力。
主题选定
我们的主题是：品管圈在减少化疗药物配置及用 法过程中差错的应用。
ppt课件
品管圈有哪些特点？
1、普遍性：单位的员工人人都可以参加QCC活动；2、自 愿性：员工以自愿参加为前提，自我管理，不受行政命令 的制约；3、目的性：以解决单位或科室管理实际问题为目 的；4、科学性：QCC活动遵循规定的工作程序，采用科学 的统计技术和工具来分析和解决问题；5、民主性：参加 QCC活动的员工可以各抒己见、畅所欲言，发挥民主精神实 现既定的目标；6、改进性：实施QCC活动是要确保某项工 作或活动的改进；7、经济性：QCC活动涉及的人员和范围 不大，在日常工作中随时组织和进行，投入小，见效快， 日积月累，经济效益明显；8、发展性：QCC活动遵循PDCA 循环，持续改进，在原有目标上不断发展；9、激励性：通 过QCC活动的实施，护士的自主性和能动性得以充分发挥， 而且通过QCC成果的肯定和发布，以及获得奖励，工作积极 性不断提高，增强医院凝聚力。
品管圈在减少化疗药物配置及 用法过程中差错的应用
主讲人：项路
品管圈
品管圈的定义是：由相同、相近或互补的 工作场所的人们自动自发组成的小圈团体 （又称QC小组），然后全体合作、集思广 益，按照一定的活动程序，来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课 题。其优点是发挥每个人的创造思维，以 便达到提高护理质量的目的。
ppt课件
对策拟定与对策
品种错误：制定并实施相近、相似药品管 理规定，对年轻护士进行化疗药物的标准 护理训练，制定护理查对考核表。 用法错误：制定交接班护理标准，规范交 接班的流程，用红笔醒目标注用药开始时 间及持续时间。
ppt课件
QQC的实施计划与进度
• 4、5月份：修订化疗药物交接班护理作业 标准
现状把握
统计数：科室给药差错登记 监测对象：三十病区 现状：2014年3月份化疗药物 配置及用法错误各1例。
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圈的组成
圈长：张灵芳 圈员：胡金兰、程文燕、臧秀娟、宋
柳、徐丽、郑薇、吕彦竹、张囡
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2014年3—5月份用药差错
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目标
• 逐渐改进达到不发生住院患者化疗药物给 药错误。
• 6月份：组织交接班、护理查对等制度、作 业标准培训。
• 7月份：年轻护士及实习护士化疗药物标准 化培训。
• 因课题选定时间较迟，具体方案仍在拟定 修改中，效果也在持续观察中。但一经提 出同仁积极参与，截至今日本科室未出现 化疗药物配置及用法的错误。
ppt课件
叶
敬
落 作
名意义：用我们真诚的爱，让您 感受天使存在的温暖。
选题理由
对患者而言 对医院而言 对同仁而言
确保患者 用药安全 保障其生 命安全。
减少医 疗纠纷 提高患 者满意 度。
ppt课件
学会实用品 管工具来解 决护理工作 中的问题， 提高团体凝 聚力。
主题选定
我们的主题是：品管圈在减少化疗药物配置及用 法过程中差错的应用。
ppt课件
品管圈有哪些特点？
1、普遍性：单位的员工人人都可以参加QCC活动；2、自 愿性：员工以自愿参加为前提，自我管理，不受行政命令 的制约；3、目的性：以解决单位或科室管理实际问题为目 的；4、科学性：QCC活动遵循规定的工作程序，采用科学 的统计技术和工具来分析和解决问题；5、民主性：参加 QCC活动的员工可以各抒己见、畅所欲言，发挥民主精神实 现既定的目标；6、改进性：实施QCC活动是要确保某项工 作或活动的改进；7、经济性：QCC活动涉及的人员和范围 不大，在日常工作中随时组织和进行，投入小，见效快， 日积月累，经济效益明显；8、发展性：QCC活动遵循PDCA 循环，持续改进，在原有目标上不断发展；9、激励性：通 过QCC活动的实施，护士的自主性和能动性得以充分发挥， 而且通过QCC成果的肯定和发布，以及获得奖励，工作积极 性不断提高，增强医院凝聚力。
品管圈在减少化疗药物配置及 用法过程中差错的应用
主讲人：项路
品管圈
品管圈的定义是：由相同、相近或互补的 工作场所的人们自动自发组成的小圈团体 （又称QC小组），然后全体合作、集思广 益，按照一定的活动程序，来解决工作现 场、管理、文化等方面所发生的问题及课 题。其优点是发挥每个人的创造思维，以 便达到提高护理质量的目的。
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对策拟定与对策
品种错误：制定并实施相近、相似药品管 理规定，对年轻护士进行化疗药物的标准 护理训练，制定护理查对考核表。 用法错误：制定交接班护理标准，规范交 接班的流程，用红笔醒目标注用药开始时 间及持续时间。
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QQC的实施计划与进度
• 4、5月份：修订化疗药物交接班护理作业 标准