FDA警告应用坎格列净患者下肢、足部截肢事件增加

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美国FDA批准Xenleta治疗社区获得性细菌性肺炎

辉瑞/安斯泰X tandi （恩杂鲁胺）新适应证获美国FDA优先审查美国FDA批准Xenleta治疗社区获得性细菌性肺炎近日，英国药品和健康产品管理局（MHRA ）发布信息称，在胰高血糖素样肽-1（GLP-1）与胰岛素联合使用治疗2型糖尿病患者过程中，当联用的胰岛素剂量迅速降低或停药时，可能导致糖尿病酮症酸中毒风险。

GLP-1受体激动剂并非胰岛素替代药品，胰岛素的任何减量应采用阶梯方式，并谨慎自我监测血糖。

胰岛素突然停药或减量可导致血糖控制不良，并伴随糖尿病酮症酸中毒风险。

艾塞那肽（Exenatide ）、利拉鲁肽（liraglutide ，包括含胰岛素复方产品）和度拉糖肽（dulaglutide ）是GLP-1受体激动剂（也称为GLP-1模拟疗法），用于治疗成人2型糖尿病，以改善血糖控制。

为此，MHRA 对医务人员的建议：①已有与艾塞那肽、利拉鲁肽和度拉糖肽相关的严重且危及生命的糖尿病酮症酸中毒病例报告，尤其是在联用的胰岛素停药或迅速减量后。

②调整胰岛素剂量时，必须自我监测血糖，尤其是当启动GLP-1受体激动剂治疗且减少胰岛素剂量时。

③如果降低胰岛素剂量，建议采用阶梯式方法。

④与患者讨论糖尿病酮症酸中毒的风险因素以及体征和症状，并建议他们出现上述情况时立即就医。

近日，加拿大卫生部发布信息，患者使用托珠单抗（tocilizumab ，商品名：雅美罗）治疗过程中发生了严重的药物性肝损伤，在某些情况下导致需要移植的急性肝衰竭。

目前建议医务人员：不推荐托珠单抗治疗存在肝病或肝功能损害的患者；对于肝酶水平升高超过正常上限3倍的患者，不要使用托珠单抗治疗；对肝酶水平超过正常上限5倍的患者停止托珠单抗治疗；肝酶水平高于正常上限1.5倍的患者考虑托珠单抗治疗时要谨慎；类风湿性关节炎和巨细胞动脉炎患者在治疗前6个月内每4～8周需要检查肝功能，之后每12周检查一次；第二次托珠单抗治疗开始前，以及用药每2～4周之后需要检查多关节型幼年特发性关节炎和全身型幼年特发性关节炎患者的肝功能。

美国删除卡格列净的腿部和足部截肢风险黑框警告

２０２０，Ｖｏｌ．３７，Ｎｏ５评价技术与方法检测到卷柏中铅含量为百万分之十二，远高于药典中铅含量不得高于百万分之五的一般要求；砷含量为百万分之一点四七，接近于药典中砷不得超过百万分之二的规定。

研究推测，铅砷含量均较高的原因可能为药材卷柏干燥后皱缩，里面包含大量泥沙，不易除去而造成重金属及有害元素超标，继而影响卷柏提取物重金属及有害元素限度。

因此干燥卷柏药材时应先充分除去泥沙再进行干燥；炮制时，因卷柏主成分为黄酮类成分，易溶解于水，故不能用水长时间清洗。

为保证卷柏总黄酮的含量，最好先摔打样品，充分除去泥沙，再进行清洗干燥。

参考文献［１］　国家药典委员会中华人民共和国药典（一部）［Ｓ］．２０１５年版北京：中国医药科技出版社，２０１５：２２６２２７．［２］　中国科学院中国植物志编委会中国植物志（六卷三分册）［Ｍ］．北京：科学出版社，２００４：８７．［３］　曹园，吴永平，温晓舟，等卷柏化学成分及细胞毒活性研究［Ｊ］．天然产物研究与开发，２０１２，２４：１５０１５４．［４］　ＺｈｅｎｇＸＫ，ＺｈａｎｇＬ，ＷａｎｇＷＷ，ｅｔａｌ．ＡｎｔｉｄｉａｂｅｔｉｃａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｏｔａｌｆｌａｖｏｎｏｉｄｓｏｆＳｅｌａｇｉｎｅｌｌａｔａｍａｒｉｓｃｉｎａ（Ｂｅａｕｖ）ＳｐｒｉｎｇｉｎｒａｔｓｉｎｄｕｃｅｄｂｙｈｉｇｈｆａｔｄｉｅｔａｎｄｌｏｗｄｏｓｅＳＴＺ［Ｊ］．ＪＥｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｏｌ，２０１１，１３７：６６２６６８．［５］　郑晓珂，刘彩霞，翟英英，等卷柏中穗花杉双黄酮对ＴＮＦ α诱导的血管内皮细胞损伤的保护作用［Ｊ］．药学学报，２０１３，４８（９）：１５０３１５０９［６］　中华人民共和国国家标准食品安全国家标准食品中总砷及无机砷的测定［Ｓ］．ＧＢ５００９１１２０１４．［７］　中华人民共和国国家标准ＧＢ５００９１７２０１７食品安全国家标准食品中总汞及有机汞的测定［Ｓ］．ＧＢ５００９１７２０１７．［８］　国家药典委员会．中华人民共和国药典（四部）［Ｓ］．２０１５年版．北京：中国医药科技出版社，２０１５：２０５２０６．（收稿日期：２０２００５２８）·警戒与通报·美国删除卡格列净的腿部和足部截肢风险黑框警告２０２０年８月２６日，基于美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）发布的药品安全性通讯，对２０１７年５月１６日发布的《ＦＤＡ药品安全性通讯：ＦＤＡ确认糖尿病药物卡格列净（Ｉｎｖｏｋａｎａ、Ｉｎｖｏｋａｍｅｔ、ＩｎｖｏｋａｍｅｔＸＲ）伴随腿部和足部截肢风险升高》进行更新，删除相关黑框警告。

新型降糖药：坎格列净和达格列净“伤”肾，恩格列净“护”肾？

新型降糖药：坎格列净和达格列净“伤”肾，恩格列净“护”肾？6月14日，美国食品与药物管理局（FDA）发文加强对于2型糖尿病（T2DM）药物坎格列净和达格列净的警告，在药物警告标签中增加关于急性肾损伤的信息及对最小化这种风险的推荐。

自2013年3月坎格列净获批至2015年10月，FDA共收到101例可证实的坎格列净或达格列净引起急性肾损伤的报告，有些患者需要住院和透析，这仅是已经向FDA报告的例数，因此很可能还有额外的未报告病例。

达格列净于2014年1月获批。

与之相反，同样在6月14日，美国糖尿病学会（ADA）2016年会上公布了EMPA-REG研究的最新数据，这项对7020例高心血管风险T2DM患者的亚组分析表明，T2DM药物恩格列净可显著延缓此类患者肾脏疾病的进展，结果同期在线发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）。

亚组分析发现，随访2.5年时，与安慰剂组相比，恩格列净组患者的肾脏疾病患病率或恶化情况显著降低（12.7%对18.8%，P<0.001）。

恩格列净组血清肌酐水平倍增发生率为1.5%，与安慰剂组的2.6%相比，相关风险显著降低44%。

恩格列净组有0.3%的患者开始肾脏替代治疗，与安慰剂阻的0.6%相比，相关风险显著降低55%。

两组蛋白尿事件发生率无显著差异。

坎格列净、达格列净及恩格列净均是SGLT2抑制剂类降糖药，作用于肾脏SGLT2，促进葡萄糖由尿液排出体外。

坎格列净和达格列净“伤”肾的警告和恩格列净“护”肾的研究结果在同一天发表，是否说明不同的SGLT-2抑制剂对肾脏具有不同的影响？首都医科大学附属北京安贞医院陶红教授在接受“心在线”采访时，对此进行了解读。

其实FDA会例行对新上市的药物进行监测和警告，是为了更好的指导临床医生安全用药。

因此FDA提示的问题都将得到重视，提醒医生及患者在临床使用中关注此问题。

目前FDA关于这三种SGLT-2抑制剂的说明书中，都提到药物本身会引起肌酐升高、肾小球滤过率（eGFR）降低，对于急性肾损伤的描述都是类似。

坎格列净治疗2型糖尿病的研究

坎格列净治疗2型糖尿病的研究
糖尿病是全球公共卫生问题，其发病率不断增加。

据国际糖尿病联盟的调查数据，全
球估计有4.15亿糖尿病人，中国糖尿病患者人数居世界首位，已经超过1.14亿。

2型糖尿病是最常见的一种糖尿病类型，其病情主要表现为胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。

治疗2
型糖尿病的方法很多，药物治疗是其中的一种重要方法。

坎格列净是一种口服的非磺酰脲类胰岛素增敏剂，其通过选择性地抑制胰岛素酰化酶，能增加胰岛素的分泌和作用，并提高组织对胰岛素的敏感性。

近年来，关于坎格列净治疗
2型糖尿病的研究得到了越来越多的关注。

一项对1,146例2型糖尿病患者进行的研究显示，坎格列净联合饮食控制和运动治疗
的组合能够显著降低患者的血糖水平和糖化血红蛋白水平，并提高胰岛素的敏感性。

同时，坎格列净治疗组的总胆固醇水平和低密度脂蛋白胆固醇水平均明显降低，而高密度脂蛋白
胆固醇水平则明显升高，这使得坎格列净可以降低2型糖尿病患者的心血管疾病风险。

在治疗2型糖尿病期间，患者常常面临血糖过低的风险，而坎格列净的优势之一就是
几乎不会引起低血糖。

一项对340名使用坎格列净治疗2型糖尿病的患者进行的研究发现，只有4例出现低血糖事件，且都是轻度的。

这表明，坎格列净是一种相对安全的治疗2型
糖尿病的药物。

坎格列净还可以与其他药物联合使用，以增强治疗效果。

一项对154名2型糖尿病患
者进行的研究显示，与单一口服降糖药物相比，坎格列净和二甲双胍的联合使用能够明显
降低患者的糖化血红蛋白水平和空腹血糖水平，并且可以减少体重和腰围。

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂临床合理应用中国专家建议

钠-葡萄糖共转运蛋⽩2（SGLT2）抑制剂临床合理应⽤中国专家建议通过控制T2DM患者多种代谢异常和⾼⾎压，预防和延缓糖尿病的⼤⾎管病变和微⾎管病变、提⾼患者⽣活质量，延长患者寿命是治疗T2DM的⽬标。

当前，T2DM的控制还⾯临巨⼤的挑战，在糖尿病患者的⾎糖控制上仍需更有效的新型降糖药物来满⾜传统降糖药物未能满⾜的治疗需求。

钠-葡萄糖共转运蛋⽩2抑制剂（SGLT2i）是⼀种新型的⼝服降糖药物，该类药物在国外多个国家已经上市并得到越来越⼴泛的临床应⽤。

即将在中国上市的SGLT2i主要有达格列净（dapagliflozin）、坎格列净（canagliflozin）和恩格列净（empagliflozin）。

考虑中国⼴⼤医⽣尚⽆使⽤该药的经验，故中国内分泌、⼼⾎管及肾脏领域的专家共同制定《SGLT2抑制剂临床合理应⽤中国专家建议》，以指导临床医⽣和患者对该类药物有更全⾯的了解和合理使⽤。

⼀、肾脏与葡萄糖代谢正常⽣理情况下，肾脏每天经过肾⼩球滤过近160~180g的葡萄糖到肾⼩管中，但滤过的葡萄糖全部被重吸收。

⼀般情况下，当⾎糖浓度达到10mmol/L（肾糖阈）时葡萄糖会漏出到尿液中。

⾎糖浓度超过肾糖阈越多，从尿中排出的葡萄糖就越多。

在肾⼩管内的葡萄糖主要通过钠-葡萄糖共转运蛋⽩（SGLT）重吸收回到⾎液循环中。

⼈类SGLT家族主要包括SGLT1-SGLT6，在体内⼴泛分布。

其中，SGLT2是该家族中的重要⼀员，主要分布在近段肾⼩管的管腔侧细胞膜上，负责肾⼩管中90%葡萄糖的重吸收。

另外，10%的葡萄糖通过分布在远端肾⼩管的SGLT1通道重吸收。

出于对肾脏过量葡萄糖排出的适应，T2DM患者肾糖阈较⾮糖尿病患者⾼、导致重吸收葡萄糖量增加。

SGLT2基因突变导致的SGLT2通道重吸收葡萄糖的能⼒下降（肾糖阈降低）可导致在正常⾎糖⽔平情况下的尿糖排出增多，即肾性尿糖。

该类患者⽆过⾼的发⽣低⾎糖、肾功能受损、电解质紊乱等风险未见显著增⾼。

卡格列净片说明书

卡格列净片说明书下肢足中部位的截肢（在两项试验中，140例截肢的患者中有99例接受了本品治疗）最常见；但是也观察到了膝盖以上或膝盖以下腿部截肢的情况（在两项试验中，140例截肢的患者中有41例接受了本品治疗）。

少数患者多次截肢，或涉及双下肢: 在两项针对既往有心血管疾病（CVD）史或CVD危险因素的2型糖尿病患者的大型、随机、安慰剂对照试验（CANV AS和CANV AS-R）中，观察到服用本品后下肢截肢的风险升高了约一倍。

脚趾和足中部位截肢最常见；但是也观察到腿部截肢的情况。

少数患者多次截肢，或涉及双下肢。

在开始用药前，应考虑到可能增加截肢风险的因素，例如既往截肢史、外周血管病变和神经病变，以及糖尿病性足部溃疡。

应监测服用本品的患者是否出现下肢部位的感染、下肢新发疼痛或触痛、疮或溃疡，如出现这些并发症应停药（参见【注意事项】）。

【药品名称】通用名称：卡格列净片商品名称：怡可安○R英文名称：Canagliflozin Tablets汉语拼音：Kageliejing Pian【成份】主要成份：卡格列净化学名称：（1S）-1,5-脱水-1-C-（3-{[5-（4-氟苯基）噻吩-2-基]甲基}-4-甲基苯基）-D-葡萄糖醇化学结构式：分子式：C24H25FO5S 1/2 H2O分子量：453.53【性状】本品为黄色胶囊形薄膜衣片（100mg规格）或白色至类白色胶囊形薄膜衣片（300mg 规格），除去包衣后应显白色。

【适应症】本品与二甲双胍联用：当单独使用二甲双胍血糖控制不佳时,可与二甲双胍联合使用，配合饮食和运动改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。

本品与二甲双胍和磺脲类药物联用：当联用二甲双胍和磺脲类药物血糖控制不佳时，可与二甲双胍和磺脲类药物联合使用，配合饮食和运动改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。

本品不建议用于1型糖尿病患者或糖尿病酮症酸中毒（患者）的治疗。

【规格】（1）100mg；（2）300mg（以卡格列净无水物（C24H25FO5S）计）【用法用量】本品的推荐起始剂量为100mg每天一次，当天第一餐前服用。

英国警示SGLT2抑制剂的生殖器或会阴区坏死性筋膜炎风险

美国警示临床试验发现类风湿关节炎患者使用高剂量托法替布的肺血栓和死亡风险英国警示SGLT2抑制剂的生殖器或会阴区坏死性筋膜炎风险◎新型CD19/CD22双靶点CAR-T疗法 AUTO3获孤儿药资格，治疗白血病(ALL)◎首个系统性红斑狼疮（SLE ）儿童药物获美国FDA批准，用于5岁及以上儿童近日，美国食品药品监督管理局（FDA ）已授予实验性程序化T 细胞疗法AUTO3治疗急性淋巴细胞白血病（ALL ）的孤儿药资格（ODD ）。

AUTO3是一种自体富集T 细胞，经单个逆转录病毒载体修饰表达2个独立的嵌合抗原受体（CAR ），分别靶向B 淋巴细胞抗原CD19和CD22，并且每个CAR 都针对单个靶点活性进行了独立优化。

通过同时针对2种B 细胞抗原，AUTO3旨在减少B 细胞恶性肿瘤患者因单一抗原丢失导致的复发。

值得一提的是，AUTO3是第一种用于治疗复发或难治性弥漫性大B 细胞淋巴瘤（DLBCL ）和儿科ALL 的双靶点程序化T 细胞疗法。

目前，AUTO3正在AMELIA 临床研究中被评估用于治疗儿科ALL ，在ALEXANDER 临床研究中被评估用于治疗DLBCL 。

近日，美国食品药品监督管理局（FDA ）通过优先审查已批准葛兰素史克（GSK ）的Benlysta （belimumab ，贝利木单抗）用于5岁及以上系统性红斑狼疮（SLE ）儿童患者。

Benlysta 是第一种在美国市场获批用于治疗SLE 儿童患者的药物。

此次批准，将Benlysta 在美国目前关于静脉注射制剂治疗成人SLE 适应证扩展到接受标准治疗的5岁及以上活动性自身抗体阳性SLE 患者。

此次批准是基于上市后承诺研究（PLUTO 研究）的数据。

该研究评估了10 mg/kg 剂量Benlysta 联合标准疗法相对于安慰剂联合标准疗法治疗5～11岁（n ＝13）、12～17岁（n ＝80）SLE 儿童患者治疗1年的疗效、安全性和药代动力学。

恩格列净治疗2型糖尿病的研究现状

㊃综述㊃基金项目:河北省直医疗卫生机构老年病防治项目邯郸市丛台区2型糖尿病患者现状调查与分析(361037)通信作者:王德峰,E m a i l :w d f 991217@126.c o m恩格列净治疗2型糖尿病的研究现状邱建美1,王德峰2(1.河北工程大学临床医学院,河北邯郸056002;2.河北工程大学附属医院内分泌科,河北邯郸056029) 摘要:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(s o d i u m g l u c o s e c o t r a n s po r t e r 2i n h i b i t o r s ,S G L T 2i )是一种新型非胰岛素依赖型口服降糖药,通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收,促进尿糖排泄,从而发挥降低血糖的作用㊂除降低血糖外,还可降低体重㊁血压和血尿酸,并显示出独立于血糖控制之外的心脏和肾脏保护特性㊂恩格列净是目前选择性最高的S G L T 2i,具有良好的安全性和耐受性,单一用药时低血糖发生风险低,与截肢或骨折风险的增加无关,不良事件多为泌尿生殖器感染㊂本文就其治疗2型糖尿病(t y p e 2d i a b e t e sm e l l i t u s ,T 2D M )的作用机制㊁临床疗效㊁安全性等方面进行综述,旨在为临床提供依据㊂关键词:糖尿病,2型;钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂;恩格列净;高血压中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)02-0170-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.02.015 2型糖尿病(t y pe 2d i a b e t e sm e l l i t u s ,T 2D M )是一种复杂的代谢性疾病,通常与超重或肥胖㊁高血压㊁血脂异常㊁高尿酸血症等有关[1]㊂此外,T 2D M患者发生心血管疾病(c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ,C V D )或肾脏并发症的风险更高,这也是糖尿病患者死亡的重要原因[1]㊂因此,理想的降糖药物不仅能控制血糖,还能对体重㊁血压㊁血脂异常㊁C V D 和肾脏疾病的结局产生有利影响㊂钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(s o d i u m g l u c o s ec o t r a n s po r t e r2i n h i b i t o r s ,S G L T 2i)是一类作用机制独立于β细胞的非胰岛素依赖的新型口服降糖药,不仅可以降低血糖㊁减轻体重㊁改善内脏肥胖,还可以改善与代谢综合征相关的各种代谢异常,如降低血压㊁血脂和血尿酸水平[2]㊂在心血管结局试验(c a r d i o v a s c u l a ro u t c o m et e s t,C V O T )中,S G L T 2i 已显示出减少主要不良心血管事件(m a j o r a d v e r s e c a r d i o v a s c u l a r e v e n t s ,MA C E )和因心力衰竭住院的能力,并且与肾脏疾病进展缓慢和肾脏终点事件(蛋白尿进展㊁血清肌酐加倍㊁开始肾脏替代治疗或肾脏疾病导致的死亡)发生率降低有关[3-5]㊂S G L T 2i 在C O V T 中观察到的对心脏及肾脏终点事件的大多数有益影响已在大型观察性研究中得到证实[6-8]㊂鉴于这些确证性获益,当前的国内外指南均建议患有T 2D M 和C V D 或肾脏疾病发生风险高的患者接受S G L T 2i 治疗[9-11]㊂恩格列净作为选择性最高的S G L T 2i ,具有更好的胃肠道耐受性㊂本文就恩格列净治疗T 2D M 的作用机制㊁临床疗效㊁安全性等方面进行综述,尤其是心脏㊁肾保护作用及安全性,旨在为临床提供依据㊂1 作用机制肾脏在维持葡萄糖的平衡中发挥重要作用㊂正常情况下,肾脏中每天约有180g 葡萄糖通过肾小球滤过至原尿中,而原尿中的葡萄糖几乎完全被近端肾小管表达的钠-葡萄糖协同转运蛋白(s o d i u m g l u c o s e c o t r a n s p o r t e r ,S G L T )2和S G L T 1重吸收,因此尿液中不会排出葡萄糖㊂S G L T 通过介导肾小管上皮细胞上钠和葡萄糖的跨细胞膜运输,从而促进了葡萄糖的摄取㊂S G L T 2重吸收近端小管S 1段和S 2段90%以上的葡萄糖,S G L T 1重吸收近端小管S 3段中残余的葡萄糖[12-13]㊂S G L T 2i 通过抑制肾小管内S G L T 2对葡萄糖的重吸收,达到降低血糖的作用㊂恩格列净是目前对S G L T 2受体特异性最高的S G L T 2i [14]㊂2 临床疗效2.1 降糖效应 S G L T 2i 无论单药还是联合其他常规降糖药,均可有效降低血糖,改善T 2D M 患者的血糖控制㊂与安慰剂相比,它显著降低了糖化血红蛋白A 1c (g l y c o s y l a t e dh e m o g l o b i n ,H b A 1c )水平和空腹血糖水平[15]㊂在所有已发表的研究中,H b A 1c 水平的最大降幅为基线的1%[16]㊂有研究报道,899例患者被随机分配接受恩格列净10m g 或25m g ㊁西格列汀㊁安慰剂,与安慰剂相比,治疗24周后,西格列汀组H b A 1c 平均降低0.73%,恩格列净10m g 组降低0.74%,恩格列净25m g 组降低0.85%[17]㊂恩格列净心血管研究结局(E M P A -R E G O U T C OM E )试验显示,使用10m g 和25m g 恩格列净12周后分㊃071㊃‘临床荟萃“ 2022年2月20日第37卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 20,2022,V o l 37,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.别可使H b A1c降低0.54%和0.60%[18]㊂除此之外,无论与二甲双胍联合使用还是与二甲双胍和磺脲类联用均是有益的[19-20]㊂与胰岛素联合使用时,与安慰剂相比,H b A1c水平显著降低,可以减少胰岛素用量[21]㊂2.2降压效应在T2D M合并高血压的患者中,无论是否有抗高血压药物服用史,与安慰剂相比,恩格列净治疗12周可降低收缩压和舒张压[22]㊂E M P A-R E G O U T C OM E研究中收缩压和舒张压分别降低5mmH g(1mmH g=0.133k P a)和2mmH g,并在整个研究期间(3.1年)保持不变[23]㊂S G L T2i的降压机制仍不完全清楚,目前研究认为,血压下降的部分原因是渗透性利尿㊁肾单位重构㊁动脉僵硬减少和体重减轻[24]㊂2.3降体重效应S G L T2i产生的糖尿会导致热量损失和体重减轻㊂在E M P A-R E G O U T C OM E研究中,恩格列净治疗12周后受试者体重平均降低了2k g[23]㊂2.4降血脂效应恩格列净对血脂的影响结论不一㊂R o s s等[25]研究发现,T2D M患者使用恩格列净(10m g/d)治疗后总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(l o wd e n s i t y l i p o p r o t e i nc h o l e s t e r o l,L D L-C)升高,而R o s e n s t o c k等[21]和R o d e n等[26]研究未发现总胆固醇和L D L-C升高㊂R o d e n等[26]报道了使用恩格列净治疗后高密度脂蛋白胆固醇(h i g h d e n s i t y l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l,H D L-C)升高,而与R o s e n s t o c k等[21]和R o s s等[25]研究结果不一致㊂在E M P A-R E G O U T C OM E研究中,与安慰剂比较,恩格列净与L D L-C和H D L-C的轻微增加有关[3]㊂因此,恩格列净对血脂的影响还需进一步研究㊂2.5降尿酸效应 E M P A-R E G O U T C OM E是首个报告与安慰剂相比,恩格列净治疗的T2D M患者血清尿酸持续降低并具有统计学意义的大型随机对照试验[3]㊂有研究报道,对62项研究(包括34941例患者)进行荟萃分析发现,与对照组相比,恩格列净使血清尿酸水平降低约45.83μm o l/L[27]㊂血清尿酸水平的降低归因于尿液排泄增加而不是内源性产生减少[28]㊂2.6心脏保护作用专门的C O V T采用复合三重MA C E,包括心血管死亡㊁非致死性心肌梗死和非致死性卒中,将第一次发生MA C E作为主要结果㊂在7020例T2D M患者中进行的E M P A-R E G O U T C OM E试验表明,随机分配到恩格列净组的患者比随机分配到安慰剂组的患者MA C E发生率低(H R=0.86,95%C I0.74~0.99;P=0.04),这种差异很大程度上是由恩格列净组心血管死亡率显著降低(H R=0.62,95%C I0.49~0.77;P<0.01)造成的,同时恩格列净组全因死亡率也显著降低(H R=0.68,95%C I0.57~0.82;P<0.01),而中风和心肌梗死的发生率没有显著差异[29]㊂恩格列净使心血管死亡率降低38%,全因死亡率降低32%,因心力衰竭住院风险降低35%,全因住院治疗相对风险降低11%[29]㊂恩格列净可降低任何严重程度心力衰竭患者的心血管死亡和住院发生率[29]㊂此外,恩格列净还改善了已合并C V D和慢性肾脏病的T2D M患者的临床结局,并降低了死亡率[30]㊂一项恩格列净在非糖尿病心力衰竭患者中有效性和安全性的研究(E M P A T R O P I S M)结果表明,在射血分数降低的非糖尿病患者中,与安慰剂组相比,恩格列净组可显著改善左心室容积㊁左心室重量㊁左心室收缩功能㊁功能容量和生活质量[31]㊂2.7肾脏保护作用在E M P A-R E G O U T C OM E 试验的事后分析中观察到,估计的肾小球滤过率(e s t i m a t e d g l o m e r u l a r f i l t r a t i o n r a t e,e G F R)在安慰剂组随着时间的推移逐渐下降,而在恩格列净组却保持稳定[32]㊂与安慰剂相比,恩格列净显著降低了发生肾脏病或肾脏病恶化的风险(H R=0.61, 95%C I0.53~0.70),恩格列净组血清肌酐水平翻倍的风险降低44%,需要肾脏替代治疗的风险降低55%,进展为微量白蛋白尿的风险也较低[32]㊂包含48个随机对照试验(包括58165例患者)的M e t a分析表明,与安慰剂相比,S G L T2i与蛋白尿的显著降低相关,S G L T2i对蛋白尿的影响随着基线蛋白尿水平的升高而增大[33]㊂对E M P A-R E G O U T C OM E 试验进行的进一步分析表明,恩格列净将复合肾脏终点事件[进展为大量白蛋白尿㊁血清肌酐增加1倍并伴有e G F Rɤ45m l/(m i n㊃1.73m2)㊁开始肾脏替代治疗或死于肾脏疾病]的发生率降低了39%(P< 0.01)[32]㊂以上研究结果说明,恩格列净能显著改善造成肾脏不良结局的各个环节㊂3安全性大量的临床研究已经证明了恩格列净的安全性和耐受性㊂基于对20项接受恩格列净(10或25 m g)或安慰剂治疗的T2D M患者试验数据的汇总分析结果表明,作为单一疗法或作为附加疗法的恩格列净一般耐受性良好,在所有不良反应(a d v e r s e e v e n t s,A E s)㊁导致停止治疗的A E s㊁严重A E s和重度A E s方面,总体安全性与安慰剂相当[34]㊂除了同时应用胰岛素和(或)磺脲类药物外,服用恩格列净10/25m g的患者与服用安慰剂的患者比较,低血糖㊃171㊃‘临床荟萃“2022年2月20日第37卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2022,V o l37,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.的发生率并不高[34]㊂接受恩格列净治疗的患者比服用安慰剂的患者更容易发生生殖器感染,而不是泌尿系感染[34]㊂在治疗过程中,尿路感染史被确认为尿路感染的危险因素㊂各组与容量耗竭相关的A E s 的总体发生率相似,但在75~85岁的患者和基线使用利尿剂的患者中,恩格列净10/25m g组高于安慰剂组[34]㊂关于下肢截肢风险(l o w e r l i m b a m p u t a t i o n r i s k,L L A s)的分析方面,在意向治疗分析中,恩格列净10/25m g组和安慰剂组的L L A s总发生率没有差异[34]㊂除上述结果外,与安慰剂比较,恩格列净没有增加骨折㊁尿道致癌性(膀胱癌和肾脏恶性肿瘤)㊁肾损害事件(包括急性肾损伤)㊁肝损伤㊁胰腺炎和糖尿病酮症酸中毒的发生率[34],见表1㊂表1重要识别风险的频率和发生率[34]安慰剂(n=4904)例(%)率/100人年恩格列净10/25m g (n=10177)例(%)率/100人年尿路感染(B I c MQ)691(14.1)9.71382(13.6)9.27生殖道感染(B I c MQ)75(1.5)0.95565(5.6)3.54低血糖(狭义S MQ)1045(21.3)16.322067(20.3)15.69确认低血糖不良事件987(20.1)-1948(19.1)-基线使用胰岛素和(或)磺脲类后确认的低血糖a915(30.2)20.361833(31.5)20.88 D K A(狭义B I c MQ)4(0.1)0.056(0.1)0.04尿路致癌性b(B I c MQ)9(0.2)0.1123(0.2)0.14肝损伤(S MQ)157(3.2)2.02247(2.4)1.51骨折(B I c MQ)134(2.7)1.72233(2.3)1.42胰腺炎(S MQ)11(0.2)0.1415(0.1)0.09截肢风险(I T T人群)46(0.9)0.5295(0.9)0.52轻微27(0.6)0.3076(0.8)0.41严重19(0.4)0.2119(0.2)0.10肾损害169(3.4)2.18291(2.9)1.78急性肾损伤c44(0.9)0.5657(0.6)0.34注:B I c MQ:勃林格殷格翰(B o e h r i n g e r I n g l h e i m)定制的M e d D R A查询; S MQ:标准化M e d D R A查询;I T T:意向治疗;M e d D R A:国际医学用词词典;a:确认低血糖定义为血浆葡萄糖ɤ3.9mm o l/L和(或)需要帮助的事件;b:膀胱癌和肾脏恶性肿瘤;c:基于M e d D R A推荐术语4小结综上,恩格列净无论是单一用药还是与任何其他降糖药物联合应用,除有效降低血糖外,还兼顾降血压㊁降体重㊁降血尿酸㊁调节血脂㊁保护心肾功能等有益功效㊂安全性及耐受性良好,泌尿生殖器感染是最常见的不良反应,低血糖风险低,无其他严重不良反应㊂作为新型降糖药物,恩格列净治疗T2D M 有效,鉴于其明显的心脏㊁肾脏保护作用,可优先考虑用于合并心血管疾病或肾脏疾病风险高的T2D M 患者㊂参考文献:[1]S c h e e nA J.S o d i u m-g l u c o s e c o t r a n s p o r t e r t y p e2i n h i b i t o r s f o rt h e t r e a t m e n t o f t y p e2d i a b e t e s m e l l i t u s[J].N a t R e vE n d o c r i n o l,2020,16(10):556-577.[2] N a g a h i s aT,S a i s h o Y.C a r d i o r e n a l p r o t e c t i o n:P o t e n t i a lo fS G L T2i n h i b i t o r s a n d G L P-1r e c e p t o r a g o n i s t s i n t h e t r e a t m e n t o f t y p e2d i a b e t e s[J].D i a b e t e sT h e r,2019,10(5): 1733-1752.[3] Z i n m a n B,W a n n e r C,L a c h i n J M,e t a l.E m p a g l i f l o z i n,c a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s,a n d m o r t a l i t y i nt y p e2d i a b e t e s[J].NE n g l JM e d,2015,373(22):2117-2128.[4] W i v i o t t S D,R a z I,B o n a c a M P,e t a l.D a p a g l i f l o z i n a n dc a rd i o v a s c u l a r o u t c o me s i n t y p e2d i a b e t e s[J].NE n g l JM e d,2019,380(4):347-357.[5] P e r k o v i cV,J a r d i n e M J,N e a lB,e t a l.C a n a g l i f l o z i na n dr e n a lo u t c o m e s i nt y p e2d i a b e t e sa n dn e p h r o p a t h y[J].N E n g lJM e d,2019,380(24):2295-2306.[6] F a d i n i G P,S o l i n i A,M a n c a M L,e t a l.E f f e c t i v e n e s s o fd a p a g l i f l o z i nve r s u s c o m p a r a t o r s o n r e n a l e n d p o i n t s i n t h e r e a lw o r l d:A m u l t i c e n t r er e t r o s p e c t i v es t u d y[J].D i a b e t e s O b e sM e t a b,2019,21(2):252-260.[7] P a t o r n oE,P a w a rA,F r a n k l i n J M,e t a l.E m p a g l i f l o z i n a n d t h er i s ko f h e a r t f a i l u r eh o s p i t a l i z a t i o n i nr o u t i n e c l i n i c a l c a r e[J].C i r c u l a t i o n,2019,139(25):2822-2830.[8] U d e l l J A,Y u a nZ,R u s hT,e t a l.C a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e s a n dr i s k sa f t e ri n i t i a t i o n o f a s o d i u m g l u c o s e c o t r a n s p o r t e r2i n h i b i t o r:R e s u l t sf r o m t h e E A S E L p o p u l a t i o n-b a s e d c o h o r ts t u d y(e v i d e n c e f o r c a r d i o v a s c u l a r o u t c o m e s w i t h s o d i u mg l u c o s ec o t r a n s p o r t e r2i n h i b i t o r si n t h er e a l w o r l d)[J].C i r c u l a t i o n,2018,137(14):1450-1459.[9] D a v i e sM J,D A l e s s i o D A,F r a d k i nJ,e ta l.M a n a g e m e n to fh y p e r g l y c a e m i a i n t y p e2d i a b e t e s,2018.Ac o n s e n s u s r e p o r t b yt h eA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n(A D A)a n dt h eE u r o p e a nA s s o c i a t i o n f o r t h eS t u d y o fD i a b e t e s(E A S D)[J].D i a b e t,2018,61(12):2461-2498.[10] C o s e n t i n oF,G r a n t P J,A b o y a n sV,e t a l.2019E S CG u i d e l i n e so nd i a b e t e s,p r e-d i a b e t e s,a n d c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e s d e v e l o p e di n c o l l a b o r a t i o nw i t ht h eE A S D[J].E u r H e a r tJ,2020,41:255-323.[11]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):311-398.[12] G h e z z iC,L o oD D F,W r i g h tE M.P h y s i o l o g y o f r e n a l g l u c o s eh a n d l i n g v i aS G L T1,S G L T2a n d G L U T2[J].D i a b e t o l o g i a,2018,61(10):2087-2097.[13] P o u l s e nS B,F e n t o n R A,R i e g T.S o d i u m-g l u c o s ec o t r a n s p o r t[J].C u r rO p i nN e p h r o lH y p e r t e n s,2015,24(5):463-469.[14] C h a w l a G,C h a u d h a r y K K.A c o m p l e t e r e v i e w o fe m p a g l if l o z i n:M o s t s p e c i f i ca n d p o t e n tS G L T2i n h i b i t o ru s e df o r t h e t r e a t m e n t o f t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s[J].D i a b e t e sM e t aS y n d r,2019,13(3):2001-2008.[15] V i j a y a k u m a rS,V a d u g a n a t h a n M,B u t l e rJ.G l u c o s e-l o w e r i n gt h e r a p i e s a n d h e a r t f a i l u r e i n t y p e2d i a b e t e s m e l l i t u s:M e c h a n i s t i cl i n k s,c l i n i c a l d a t a,a n d f u t u r e d i r e c t i o n s[J].㊃271㊃‘临床荟萃“2022年2月20日第37卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2022,V o l37,N o.2Copyright©博看网. 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e r a b i l i t y a n a l y s i so fe m p a g l i f l o z i ni n p a t i e n t s w i t ht y p e2d i a be t e sm e l l i t u s[J].A d vT h e r,2020,37(8):3463-3484.收稿日期:2021-10-11编辑:王晶璇㊃371㊃‘临床荟萃“2022年2月20日第37卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y20,2022,V o l37,N o.2Copyright©博看网. 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新型降糖药汇总

默沙东
7.78元
87%
重度肝功能不全患者需要剂量调整
87%经肾脏排泄，3b期半量，4期后十分之一量
中性
国内已上市的二肽基肽酶-4抑制剂概览
DPP4（二肽基肽酶-4）抑制剂作用机制
DPP4酶抑制剂，抑制DPP4酶对GLP-1的降解，从而升高内源性GLP1浓度，以葡萄糖浓度依赖性的方式刺激胰腺β细胞释放胰岛素，作用于胰腺α细胞，降低循环中的胰高血糖素水平，达到控制血糖的目的
欧唐静
JARDIANCE
礼来
卡格列净
canagliflozin
怡可安
INVOKANA
默克/杨森
目录
DPP-4i种类区别
VS SGLT-2i
VS Other GLP-1RA
化学名
商品名
常用剂量
上市时间
制药公司
价格/片
生物利用度
肝代谢
肾代谢
心血管获益
利格列汀linagliptin
欧唐宁
5mg5mg QD
FDA警告:卡格列净增加截肢风险
2017年5月16日,FDA发布:经两项大型临床试验的最终数据进行评估后发现,2型糖尿病治疗药物卡格列净会导致腿部和足部截肢风险升高FDA要求在卡格列净的药品说明书上增加新的警示信息,包括黑框警告,以警示腿部和足部截肢风险
心血管并发症是大部分糖尿病患者死亡的主要原因，因此降低糖尿病患者的心血管系统总体风险水平是防治糖尿病的一个重要目标。SGLT-2抑制剂有哪些心血管安全性研究
有
轻度增加
未知
未知
未知
噻唑烷二酮类
提高胰岛素敏感性
0.7~1.0（中）
无
增加
中性
增加风险
中性

达格列净、恩格列净和卡格列净比较：从疗效、安全、获益方面对比

达格列净、恩格列净和卡格列净⽐较：从疗效、安全、获益⽅⾯对⽐最近，钠葡萄糖共转运蛋⽩2抑制剂（SGLT2抑制剂）作为新型的降⾎糖药，陆续在国外上市，降⾎糖机制不依赖于胰岛素的功能，⽽是通过增强肾⼩管对尿糖的滤过率，来降低⾎糖，减少热量。

⽬前在我国被批准临床使⽤的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

下⾯对达格列净、恩格列净和卡格列净，从疗效、安全性、额外获益等⽅⾯进⾏对⽐。

Ø 降糖机制：三种SGLT2抑制剂都是通过抑制肾脏肾⼩管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2 降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从⽽达到降低⾎液循环中葡萄糖⽔平的作⽤。

Ø 降糖疗效[1]：SGLT2抑制剂降低HbA1c幅度⼤约为0.5%～1.0%；减轻体重1.5～3.5 kg，降低收缩压3～5mmHg。

我国的研究与国际研究⼀致。

SGLT2抑制剂与其他⼝服降糖药物⽐较，其降糖疗效与⼆甲双胍相当。

1.总体降糖能⼒：三种药物均可使HbA1c平均降低0.7%。

2.三种药物的降糖能⼒的⽐较：⽬前没有头对头⽐较研究。

Ø ⼼⾎管获益1.恩格列净：EMPA-REG OUTCOME研究：恩格列净相⽐安慰显著降低⼼⾎管（CV）死亡和3P-MACE（⼼⾎管死亡、⼼肌梗死和卒中复合终点）风险。

3P-MACE风险降低14%，CV死亡降低38%，全因死亡降低32%，因⼼衰住院降低35%，肾病新发或恶化下降39%。

2.卡格列净：CANVAS Program研究：卡格列净相⽐安慰显著降低⼼⾎管（CV）死亡和3P-MACE（⼼⾎管死亡、⼼肌梗死和卒中复合终点）风险。

3P-MACE风险降低14%，CV死亡降低13%，全因死亡降低13%，因⼼衰住院降低33%，肾脏复合终点下降40%。

3.达格列净：DECLARE研究：达格列净相⽐安慰剂，未达到CV死亡和3P-MACE优效性结果。

3P-MACE风险降低7%，CV死亡降低2%，全因死亡降低7%，因⼼衰住院降低27%，肾脏复合终点下降47%。

糖尿病足溃疡治疗新概念

糖尿病足中心
92
22
2
20
22
8 2
2
9
14
9 2
32 463
12
2 2
下肢動脈繞道手術300例
膝上截肢手術
9例
膝下截肢手術 10 05-07入院人數
19
Thanks for Your attention ! !
20
New Concept of Diabetic foot ulcer Management-Role of Dorsalis Pedis Bypass in the Prevention of Diabetic
Major Amputation
趙有誠台灣醫誌 1995 曾慶孝台灣醫誌 1994
3
糖尿病足潰瘍
糖尿病足患者的週邊動脈阻塞類型早期發生，且有特徵性分佈(Strandness, 1946)
主動脈-腸骨動脈脛動脈/腓動脈
非糖尿病
68%
57%
糖尿病
27%
81%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
迷思
糖尿病足潰瘍由於是小血管疾病，因此不會癒合 Goldenberg (Diabetes,1959)
下肢動脈繞道手術300例
膝上截肢手術
9例
膝下截肢手術 10 05-07入院人數
35例 845人
【病人來源】 18
結論
足背動脈旁路手術，提供足部的搏動灌注，對於嚴重缺血性的解除、組織壞死的癒合及頭防高位截肢相當有助益
糖尿病患者，週邊動脈疾病係起因於微血管的不正確看法，應該揚棄
整合、協調的處置，對於患者的助益、生活品質及成本效益是相當重要
35
36

钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂在2型糖尿病患者中用药安全性的研究进展

㊃综述㊃通信作者:陈珺,E m a i l :694500182@q q.c o m 钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂在2型糖尿病患者中用药安全性的研究进展陈珺(重庆市九龙坡区中医院骨科,重庆400080) 摘要:钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂(S G L T 2i )是治疗2型糖尿病(T 2D M )的新型口服降糖药,其通过抑制肾脏对葡萄糖近端小管的重吸收,增加尿糖排泄以降低血糖㊂但该药在发挥稳定疗效的同时,可能带来一些特定的风险,如糖尿病酮症酸中毒㊁泌尿生殖系统感染㊁骨折㊁截肢㊁肿瘤,以及急性肾损伤等㊂本文根据最新的文献和临床研究对T 2D M 患者使用S G L T 2i 相关的安全性问题进行综述,旨在为临床用药提供参考㊂关键词:钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂;钠-葡萄糖转运体2;糖尿病,2型;安全性;药物相关性副作用和不良反应中图分类号:R 977.6 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)11-1042-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.11.016 2型糖尿病(t y pe 2d i a b e t e sm e l l i t u s ,T 2D M )是在胰岛素抵抗(i n s u l i nr e s i s t a n c e ,I R )的基础上,胰岛β细胞分泌相对不足,以慢性高血糖为主的代谢性疾病[1]㊂国际糖尿病联盟(i n t e r n a t i o n a ld i a b e t e sf e d e r a t i o n ,I D F )数据[2]显示,2030年,全球糖尿病总人数将增至6.43亿,预计到2045年中国糖尿病患者数量将达1.74亿人㊂理想的药物治疗有助于改善T 2D M 患者的预后㊂钠-葡萄糖转运蛋白2抑制剂(s o d i u m -g l u -c o s e c o t r a n s p o r t e r 2i n h i b i t o r s ,S G L T 2i )是全新的口服降糖药,其通过抑制肾脏对葡萄糖近端小管重吸收,增加尿液中葡萄糖的排泄以降低高血糖;同时,可减少尿蛋白,降低血压㊁血尿酸水平,调节脂代谢并减轻体重[3]㊂目前,美国食品药品监督管理局(f o o da n d d r u g ad m i n i s t r a t i o n ,F D A )批准治疗T 2D M 患者的S G L T 2i 包括卡格列净(c a n a g l i f l o z i n )㊁达格列净(d a p a g l i f l o z i n )㊁恩格列净(e m p a g l i f l o z i n )及艾格列净(e r t u g l i f l o z i n )㊂随着用药日渐广泛,越来越多的安全性问题也随之备受关注㊂1 糖尿病酮症酸中毒(d i a b e t i c k e t o a c i d o s i s ,D K A )近年,国内外指南均已将S G L T 2i 列为T 2D M的二㊁三线用药㊂然而,有报告指出[4],S G L T 2i 可能会提高D K A 的发病风险㊂2015㊁2016年,F D A 和欧洲药品管理局(E u r o p e a n m e d i c i n e s a g e n c y,E MA )[5]分别发布了S G L T 2i 可能导致D K A 的风险警告㊂S G L T 2i 可降低血清胰岛素水平,使升糖激素释放,脂肪加速分解后生成酮体,而肝外细胞对葡萄糖利用减少,酮体蓄积过多造成D K A [6]㊂F r a l i c k等[7]进行的随机对照双盲试验观察了9964例首次使用S G L T 2i 和二甲双胍治疗的T 2D M 患者,排除1年内接受过糖尿病药物治者后,观察D K A 的安全性㊂结果发现,S G L T 2i 组和二甲双胍D K A 为32例(4.25/1000人年)和23例(2.32/1000人年)㊂L i n 等[8]研究纳入2013-2020年10项随机对照试验(r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l ,R C T s )共71533例与S G L T 2i 相关的不良反应,平均随访0.75~3.5年,结果发现,D K A 的风险增高了2倍㊂进一步亚组分析结果仍一致㊂Q i u 等[9]大型M e t a 分析评估了T 2D M 患者使用4种S G L T 2i (卡格列净㊁达格列净㊁恩格列净及艾格列净)的8个安全性,结果发现,与安慰剂相比,4种S G L T 2i 均能增加D K A 风险(P <0.01)㊂另一项为期3年的多中心观察性上市后中期分析发现[10],通过电子病例报告表入组的7519例使用恩格列净的T 2D M 患者中,26例(0.34%)出现血酮升高,但均未发生D K A ㊂在使用S G L T 2i 治疗相关的D K A 中,部分患者血糖水平可能<13.9mm o l /L ,被称为血糖正常型D K A (e u g l y c e m i c d i a b e t i ck e t o a c i d o s i s ,e u -D K A )[11]㊂e u -D K A 往往不易被诊断,这可能依赖于S G L T 2i 本身具有降糖因素,加之渗透性利尿使机体脱水,导致肾脏对酮体清除功能受损,钠浓度升高和酮体进一步增加有关㊂一项药物警戒研究[12]分析了8种类型S G L T 2i (n =1680)相关的e u D K A 病例报告,结果发现,与其他降糖药相比,S G L T 2i 与e u D K A 有相关性,报告数量更多,发病年龄趋于年轻化,死亡率较D K A 更高㊂B l a u 等[13]从F A E R S 数据库中提取的192份与S G L T 2i 相关的D K A 报告中71%为e u -D K A ,其中,卡格列净导致的e u -D K A 最常见㊂恩格列净和达格㊃2401㊃‘临床荟萃“ 2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 20,2023,V o l 38,N o .11列净也有类似的病例报道[14-15]㊂感染㊁手术㊁禁食时间长及胰岛素剂量突然减少等更易触发e u-D K A的发生[16]㊂上述多项研究提示,T2D M患者使用S G L T2i 时可能有D K A发生风险㊂因此,用药期间出现不明原因恶心㊁呕吐㊁腹痛及呼吸困难等症状,应及时评估是否出现D K A,警惕及注意与e u-D K A鉴别,探索诱因,对症治疗㊂S G L T2i的半衰期约12h,建议剧烈运动前48h应停用,大型手术前72h应停用,且注意观察停药后的药理后续效应㊂同时合理使用胰岛素,保持剂量稳定,避免大量饮酒或极低碳水化合物饮食㊂2泌尿系统感染和生殖道感染据报道[16],S G L T2i可使泌尿㊁生殖道感染风险增加2~4倍,但与之相关的尿路感染风险尚未完全明确㊂S G L T2i在促进尿糖排泄的同时也增加了泌尿生殖道区域的葡萄糖浓度,这为微生物繁殖提供了潜在的可能㊂L i n等[17]回顾性队列研究调查了12757例S G L T2i使用者泌尿生殖道感染发生率及其高危因素,结果发现,首次发生尿路感染438例(3.43%),复发尿路感染33例;生殖道感染5例(0.04%),未发生复发生殖道感染㊂可见,首次使用S G L T2i尿路感染风险更显著,复发率更高㊂Z h a n g 等[18]M e t a分析涉及10项研究共13233例T2D M患者,设对照组(n=4416)和艾格列净组(n=8807) [5m g组(n=4447)和15m g组(n=4360)],随访超过3个月,2种剂量的艾格列净生殖器霉菌感染风险均增加,尿路感染风险无变化㊂K a k u等[10]发现, 7519例使用恩格列净的T2D M患者生殖器感染(0.53%)和尿路感染(0.62%)发生率均很低,且女性尿路感染和生殖器感染的发生率高于男性㊂F r a l i c k等[7,16]分别将S G L T2i与二甲双胍或二肽基肽酶4(d i p e p t i d y l p e p t i d a s e-4,D P P-4)抑制剂使用者进行对比,结果显示,生殖道感染风险显著增加㊂A l k a b b a n i等[19]另一项队列研究对比了胰升血糖素样肽1激动剂(g l u c a g o n-l i k e p e p t i d e-1a g o n i s t s, G L P-1R A)㊁磺酰脲类机噻唑烷二酮类,结果显示, S G L T2i的尿路感染风险与使用其他降糖药类似㊂使用S G L T2i生殖道感染风险更为常见㊂用药期间保持外阴部清洁卫生,多饮水,保持小便通畅可降低泌尿生殖系统感染风险㊂既往有生殖道霉菌感染史或反复发生尿路感染者应慎重用药㊂福尼尔坏疽(f o u r n i e r s g a n g r e n e,F G)是一种严重且发展迅速的会阴部坏死性筋膜炎(n e c r o t i s i n g f a s c i t i s,N F),常表现为会阴和肛周区域疼痛㊁肿胀㊁红斑及脓性分泌物等[20]㊂H u等[21]一项药物警戒研究主要评估S G L T2i与F G的相关性,结果发现,使用恩格列净(n=232)F G风险最高,且男性(64.3%)高于女性(27.9%)㊂F a d i n i等[22]利用F A E R S数据(2004年1月至2018年9月)对纳入的47例F G进行不相称分析,结果显示,与其他降糖药比,SG L T2i相关的F G事件呈持续性增加㊂E l b e d d i n i等[23]报告了1例72岁男性T2D M患者,既往有前列腺癌放疗病史,在使用卡格列净后发生F G的病例㊂服用S G L T2i时,应考虑发生F G的可能,早期识别㊂可采用静脉输注抗菌药物,争取最佳清创时机(14h内),必要时切开引流和皮肤移植等协同治疗㊂3骨折与骨代谢风险S G L T2i是否会增加T2D M患者骨折发生风险,目前仍存争议㊂S G L T2i可能会改变电解质稳态,增加尿磷酸盐的再摄取,促进甲状旁腺激素释放,激活成纤维细胞生长因子-23,导致骨损害[24]㊂近期,一项基于真实世界的M e t a分析纳入了14项队列研究和4项病例对照研究[25],观察使用S G L T2i㊁D P P-4抑制剂和G L P-1R A与骨折的相关性,并对年龄㊁性别㊁骨折部位行分层分析,3类药物与骨折发生风险均无相关性㊂一项随机双盲对照研究评估了T2D M患者使用S G L T2i联合二甲双胍对骨折发生风险的影响[26-27],中位随访61周,与对照组(n=79)比较,S G L T2i联合二甲双胍(n=88)组骨折发生风险未增加㊂而一项新用户回顾性队列研究在T r u v e nH e a l t h M a r k e t S c a n(2009-2015)数据库采用高维倾向评分1:1匹配了使用S G L T2i者30549例,中位随访219d后发现745例发生骨折事件,起始治疗2周内骨折发生风险增加82%,以足部骨折最多见(32.7%),治疗2周后则无明显差异[28]㊂一项真实世界的药物警戒研究从美国F A E R S数据库中提取了317例疑似与使用S G L T2i骨折相关的报告发现[29],卡格列净报告的骨折事件最多㊂L o u 等[30]荟萃分析表明,与对照组相比,未发现达格列净和恩格列净增加骨折发生风险㊂随访52周,亚组分析S G L T2i组骨折发生率降低了29%,但使用超过1年后则无明显优势㊂S G L T2i导致的体重下降可能影响骨转换,过度的容量消耗和降压效应可能会间接发生跌倒和骨折㊂S G L T2i与骨折发生风险相关性的观点尚未统一,对于骨折高风险者,如高龄㊁骨质疏松㊁体重指数(b o d y m a s s i n d e x,B M I)异常㊁绝经后妇女等人群,应综合评估,谨慎用药㊂㊃3401㊃‘临床荟萃“2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2023,V o l38,N o.114截肢有研究显示[31],卡格列净有增加小腿以下部位截肢的风险㊂但F D A于2020年8月26日删除了卡格列净增加下肢截肢(l o w e r e x t r e m i t y a m p u t a t i o n s, L E A)风险的警告[32]㊂目前,S G L T2i与截肢风险是否相关,机制尚不明确,各研究结果也不一致㊂一项随机对照研究评估了T2D M患者使用S G L T2i的安全性[33],结果显示,与其他降糖药相比,截肢风险降低(P<0.01)㊂Q i u等[34]大型网络M e t a分析比较了T2D M患者使用S G L T2i与安慰剂或其他降糖药的截肢风险,结果显示,与其他降糖药相比,卡格列净与截肢发生显著相关,与安慰剂对比时风险相当㊂H e y w a r d等[35]未观察到达格列净或恩格列净能增加截肢风险㊂Z e r o v n i k等[36]进行了一项新用户主动对照的回顾性队列研究,与D P P-4抑制剂比较,新使用S G L T2i的患者截肢发生率更高,超过80%的截肢在脚踝以下,L E A发生风险随用药时长而增加,且高龄男性是L E A的高风险因素,这与以往研究结果不一致㊂M i z u t a n i等[37]纳入107296例使用S G L T2i 者,与二甲双胍组比较,截肢风险差异无统计学意义,而女性患者截肢发生风险显著增加㊂一项纳入2354266例患者的M e t a分析结果显示[38],使用S G L T2i㊁D P P-4抑制剂和G L P-1R A组比较,L E A 发生率差异均无统计学意义(合并H R=1.1, 95%C I:0.98~1.23)㊂既往研究认为,外周动脉疾病或心血管疾病患者更易发生L E A㊂最近,基于欧洲真实世界队列的最新数据也证实[39],患有外周动脉疾病者L E A发病率可增高5倍㊂尽管F D A删除了卡格列净相关的截肢风险警告,但在使用过程中仍需密切监测,谨防L E A事件发生㊂对截肢高风险者应提前告知可能出现的不良反应,谨慎使用诱导血浆容量收缩的药物㊂指导患者加强日常足部护理,选择宽松舒适鞋袜,正确处理足部伤口,定期进行足底风险筛查㊂若出现下肢皮肤溃疡㊁感染㊁坏疽等,应考虑停用S G L T2i并及时治疗㊂5急性肾损伤研究显示[40],S G L T2i可能因钠尿增加致密斑钠的输送,引起肾小动脉血管收缩和肾小球内压力降低,导致肾损伤㊂E M P A-R E G O U T C OM E[41]㊁C A N V A SP r o g r a m[31]及D E C L A R E–T I M I58均显示[42],S G L T2i组急性肾损伤(a c u t e k i d n e y i n j u r y,A K I)发生风险低于安慰剂组㊂对于S G L T2i 相关的A K I发生风险尚无定论㊂2019年,T h e L a n c e tD i a b e t e s&E n d o c r i n o l o g y随机对照荟萃分析评估S G L T2i对38723例T2D M患者主要肾脏结局的影响[43],发现A K I发生风险降低了25%㊂一项使用M e d i c a lD a t aV i s i o n(M D V)数据库的回顾性队列研究发现[44],2008年4月至2019年10月(n= 171622)接受S G L T2i治疗的T2D M患者A K I发生率为0.3%(n=476),合并慢性心力衰竭㊁脑卒中或使用利尿剂者A K I发生风险显著增加㊂A l k a b b a n i 等使用加拿大阿尔伯塔省(a l b e r t a,A B)医疗数据库和英国临床实践研究数据链(c l i n i c a l p r a c t i c e r e s e a r c hd a t a l i n k,C P R D)进行了一项回顾性队列研究[45],A B组(n=20564)和C P R D组(n=8901)在研究日期内使用S G L T2i或D P P-4抑制剂,以A K I 的安全性结局为主要研究终点,结果显示,与D P P-4抑制剂比较,S G L T2i未增加A K I发生风险㊂在> 66岁以上的老年T2D M患者中,也并未观察到A K I 发生风险增加㊂敏感性和亚组分析显示[46],对于既往有A K I病史者,A K I发生风险也未增加㊂基于真实世界的一项药物警戒研究利用F A E R S数据库提取2004年1月至2020年12月2483例使用S G L T2i 相关的A K I报告[47],比较S G L T2i与A K I的相关性,结果显示,卡格列净(n=1650,66.45%)与A K I 相关性最强㊂T2D M患者在S G L T2i用药初始阶段会因为管-球反馈机制导致血流动力学不稳定而出现轻度可逆性的肾小球滤过率(g l o m e r u a r f i l t r a t i o nr a t e, G F R)下降,通常>10%无需特殊处理,但短期内e G F R降幅较基线水平>30%,应注意调整用药剂量[48]㊂在使用有肾损伤风险药物时应尤其注意监测肾功能,如出现A K I相关症状和体征或e G F R<30 m l/(m i n㊃1.73m2)时应停用㊂根据e G F R水平及时调整用药,平衡疗效与风险㊂6肿瘤风险目前,关于S G L T2i与恶性肿瘤风险的研究数据有限㊂D i c e m b r i n i等[49]随机对照M e t a分析纳入27项研究评估S G L T2i对恶性肿瘤总发生率和对不同癌症类型的影响,对使用S G L T2i的T2D M患者随访超过1年,排除T1D M或非糖尿病及短期试验研究,结果显示,与对照组相比,未发现与S G L T2i相关的恶性肿瘤风险增加㊂一项基于多国多中心随机双盲对照试验分析了10~416周的77项R C T s,88973例患者被随机分为S G L T2i组(n=45162)和对照组(n=43811),结果显示,S G L T2i总体上与恶性肿瘤风险不相关;与对照组相比,艾格列净肿瘤风险增加;与安慰剂比较,恩格列净增加消化系统恶性肿瘤风险,且研究结果不受用药时长及随访时间的干㊃4401㊃‘临床荟萃“2023年11月20日第38卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r20,2023,V o l38,N o.11扰[50]㊂一项对匈牙利全国性研究的事后分析选取了2014年8月至2017年7月使用S G L T2i或D P P-4抑制剂的T2D M患者[51],倾向性评分匹配每组各18583例,S G L T2i组恶性肿瘤334例,D P P-4抑制剂组450例㊂S G L T2i组恶性肿瘤发生率更低,尤其在降低泌尿和血液系统肿瘤方面S G L T2i优势显著㊂G a r cía等[52]仅评估膀胱癌与S G L T2i的相关性,利用E u d r a V i g i l a n c e可疑药物不良反应数据库提取膀胱癌报告6602份,S G L T2i使用者155例,达格列净(n=89)报告最多,当与其他降糖药对比时,则未发现S G L T2i与膀胱癌的关联性㊂2012年11月至2020年5月9日,与S G L T2i相关的膀胱癌报告持续增加,因此认为,S G L T2i与膀胱癌发生风险可能存在一定相关性㊂而以往其他研究则显示[50,53-55],膀胱癌㊁肾癌㊁胰腺癌㊁结直肠癌及乳腺癌发生风险均未增加㊂恶性肿瘤的发病率低且潜伏期长,由于样本量小,可能存在一定的偶然性,因此,需长期针对S G L T2i与恶性肿瘤风险相关的前瞻性研究,以及对药物反应的持续监测㊂综上所述,虽然S G L T2抑制剂在治疗T2D M方面具有显著效果,但在使用中仍存在一些安全性问题,值得关注㊂其中,D K A㊁生殖道感染㊁尿路感染㊁F G及A K I等不良反应是关注的重点㊂然而,目前对于这些不良反应的研究不够深入,S G L T2抑制剂的安全性还需进一步研究㊂首先,S G L T2抑制剂在特定人群,如老年㊁妊娠和肾功能受损患者的反应与一般人群有所不同;其次,目前大部分研究均基于短期临床试验,对于长期使用效果和安全性尚缺乏足够的数据支持;最后,对于一些罕见但严重的不良反应,如F G,还需进一步深入研究㊂今后,需从多个角度对S G L T2抑制剂的安全性深入研究,以便为临床提供更多的指导㊂同时,也需强调其临床应用的重要性,提出在使用S G L T2抑制剂的同时应注意的安全性问题,以及如何监测和管理风险,以确保用药安全㊂参考文献:[1]中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)[J].中国糖尿病杂志,2022,30(1):2-51.[2] F o r o u h i N G,M i s r a 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坎格列净治疗2型糖尿病的研究

坎格列净治疗2型糖尿病的研究糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内的患病率逐年增加。

根据国际糖尿病联合会的数据，截至2024年，全球约有4.64亿糖尿病患者，其中95%是2型糖尿病。

2型糖尿病是一种代谢紊乱性疾病，患者的胰岛β细胞功能受损，导致胰岛素缺乏或胰岛素作用受阻。

传统的治疗方法包括口服降糖药物、注射胰岛素等，然而这些治疗方法往往无法完全控制病情，同时还会带来许多副作用。

近年来，人们逐渐意识到坎格列净（Canagliflozin）这种新型药物对2型糖尿病的治疗具有潜在的优势。

坎格列净是一种选择性的钠葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂。

SGLT2位于肾小管上皮细胞表面，参与肾脏对葡萄糖的重吸收过程。

通过抑制SGLT2，坎格列净能够使肾脏排出更多的葡萄糖，从而降低血糖水平。

相对于传统的降糖药物，坎格列净具有更为持久的降糖效果，能够减少胰岛素的使用量，并且几乎不产生低血糖的风险。

研究表明，坎格列净不仅可以降低血糖水平，还能改善患者的胰岛素抵抗能力和胰岛β细胞功能。

一项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究表明，与安慰剂相比，坎格列净能够显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平，改善胰岛素抵抗，并且减少了患者的体重。

此外，坎格列净还具有保护心脏和肾脏的作用。

一项名为CREDENCE的研究结果显示，坎格列净能够显著降低2型糖尿病患者的心血管事件和肾脏疾病进展的风险。

尽管坎格列净具有许多潜在的优势，但它也存在一些不良反应。

目前已知的常见副作用包括尿路感染、酮症酸中毒、低血糖和甲状旁腺功能亢进。

此外，研究还发现，长期使用坎格列净可能会增加患者患上阴道霉菌感染、骨折和泌尿道癌等不良事件的风险。

因此，在使用坎格列净治疗2型糖尿病时，需要严密监测患者的血糖水平和不良反应。

总体来说，坎格列净作为一种新型药物，对2型糖尿病的治疗具有一定的潜力。

它能够降低血糖水平，改善胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能，同时还能够保护心脏和肾脏。

坎格列净治疗2型糖尿病的研究

坎格列净治疗2型糖尿病的研究1.坎格列净的治疗机制坎格列净是一种二肽酶-4抑制剂，它的作用机制主要是通过抑制二肽酶-4的活性，从而延缓胰岛素降解，提高肠道激素的分泌，促进胰岛素的分泌，降低胰岛素空腹时的水平，从而减少血糖水平的升高。

坎格列净还能够减缓胃排空，延长饱腹感，促进血糖的稳定，从而达到降糖的效果。

2.坎格列净的药理特点坎格列净在人体内的半衰期较短，即便在高浓度下也未见蓝光分解，具备较强的生物利用度。

而且，坎格列净能够在餐后快速吸收，且在服药后很快能够达到最大血浆浓度，其在体内的代谢速度较快，主要通过肾脏排泄。

坎格列净在体内的药效作用时间较长，能够保持一定时间的降糖效果。

3.坎格列净对2型糖尿病的疗效目前已有大量临床研究证实，坎格列净对2型糖尿病的疗效显著。

研究表明，坎格列净在治疗2型糖尿病患者时，能够有效降低患者的空腹血糖水平和糖化血红蛋白水平，能够达到较好的降糖效果。

而且，在长期的治疗过程中，坎格列净还能够改善患者的胰岛功能，增加胰岛素的敏感性，提高患者的血糖控制水平。

4.坎格列净的安全性和耐受性在目前的研究中，坎格列净的安全性和耐受性也得到了广泛的认可。

研究表明，与其他口服降糖药物相比，坎格列净具有较好的安全性和耐受性，患者在长期服药的过程中，很少出现严重的不良反应。

而且，坎格列净在临床上也能够有效地降低患者的体重，改善胰岛素抵抗，改善血脂代谢水平，对患者的心血管保护也具有积极的作用。

5.坎格列净与其他口服降糖药物的联合应用在实际的临床治疗中，坎格列净与其他口服降糖药物的联合应用也得到了越来越多的关注。

研究表明，坎格列净与二甲双胍、格列美脲等其他降糖药物的联合应用，能够达到更好的降糖效果。

而且，不同种类的降糖药物之间也存在一定的协同作用，可以进一步降低患者的血糖水平，提高血糖控制的效果。

2型糖尿病患者使用坎格列净会导致腿部和足部截肢风险升高

2型糖尿病患者使用坎格列净会导致腿部和足部截肢风险升高佚名
【期刊名称】《医师在线》
【年(卷),期】2017(000)021
【摘要】——2017年5月16日，美国食品药品管理局（FDA）发布信息，经对两项大型临床试验的最终数据进行评估：使用坎格列净（2型糖尿病治疗药物）组患者腿部和足部截肢的发生率约为安慰剂组患者的2倍。

【总页数】1页(P46-46)
【正文语种】中文
【中图分类】R587.1
【相关文献】
1.美国删除卡格列净的腿部和足部截肢风险黑框警告 [J],
2.恩格列净和西格列汀治疗肥胖的2型糖尿病患者的临床效果比较 [J], 刘红丹;陈海静
3.恩格列净联合二甲双胍对2型糖尿病患者血糖水平及低血糖风险的影响 [J], 郭秀梅;季德斌
4.FDA警告应用坎格列净患者下肢、足部截肢事件增加 [J],
5.FDA警告坎格列净致腿部和足部截肢风险 [J],
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SGLT2抑制剂在慢性心衰治疗中研究进展概述(全文)

SGLT2抑制剂在慢性心衰治疗中研究进展概述（全文）心力衰竭，简称“心衰”，是各种心血管疾病的终末阶段，被称为“心血管病的最后战场”。

近期，阜外医院胡盛寿院士[1]、王增武教授[2]等发表的最新调查结果显示，在我国≥35岁居民中，加权后心衰患病率为1.3％，即大约1370万人患有心衰，相较2000 年心衰患病率增加了44％。

研究者同时指出，心血管病死亡率高居首位。

心衰患病率增长迅速，住院率和病死率居高不下，持续消耗着大量的医疗资源。

因此，新的药物作用靶点及新型药物的研发势在必行。

既往20年，金三角降低了心衰患者的死亡率，数年前ANRI对比ACEI使心衰死亡率进一步降低[3]。

SGLT2抑制剂，即钠－葡萄糖协同转运体2抑制剂，是一种新型降糖药，主要通过选择性抑制位于肾脏近曲小管的SGLT2来阻断肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄量，从而发挥降糖作用。

目前上市的药物主要有达格列净、卡格列净和恩格列净。

上述药物在上市前进行的心血管结局研究（CVOT）显示SGLT2抑制剂可带来心血管获益。

由此，SGLT2抑制剂开始了在心血管领域的探索，并逐渐深入至慢性心衰治疗中。

本文将对SGLT2抑制剂在慢性心衰治疗中研究进展进行概述。

1 SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的心血管获益口服降糖药种类繁多，但传统降糖药物中，仅二甲双胍具有明确心血管获益。

新型口服降糖药物中，DPP4抑制剂虽证实了心血管安全性，却未证实心血管获益。

GLP1受激动剂也仅有部分研究显示了其对心血管的保护作用。

但是，目前公布的所有SGLT2抑制剂相关CVOT研究却一致显示SGLT2抑制剂可带来明确心血管获益。

1.1 SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的CVOT研究SGLT2抑制剂在糖尿病患者中的CVOT研究主要包括EMPA－REG OUTCOME[4]、CANVAS Program[5]、DECLARE－TIMI58[6]和CREDENCE[7]研究。

2015年公布的EMPA－REG OUTCOME研究[4]显示，恩格列净能在标准治疗的基础上，显著降低MACE事件（即心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险达14％(P=0.04) ，降低全因死亡风险达32％（P＜0.001），同时能够降低心血管死亡风险达38％(P＜0.001)。

NatureScope药物使用双刃剑之降糖药SGLT2抑制剂会影响骨骼健康吗？

NatureScope药物使用双刃剑之降糖药SGLT2抑制剂会影响
骨骼健康吗？
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钠- 葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂通过促进尿糖排泄，从而降低血浆葡萄糖水平¹。

在坎格列净心血管评估研究中，坎格列净治疗组的骨折发生率高于安慰剂组(4.0% vs 2.6%)²。

因此卫生主管部门已经发出了使用坎格列净会使骨折风险增加的警告。

关于SGLT2抑制剂引起骨折风险增加的原因，目前有两种无法自洽的假说：
① 但体重减轻仅能解释骨吸收生物标志物的一小部分(~3%)变化³。

② 虽然跌倒可能增加骨折风险，但这无法解释使用坎格列净时骨矿物质密度的降低。

最近关于SGLT2抑制剂引起骨折风险的原因有了新的研究结果。

在健康志愿者中，虽然坎格列净引起血磷水平升高，但是激素水平的调节下，在短时间内恢复至正常水平。

糖尿病患者的血磷水平至少维持26周的时间，这也就是SGLT2抑制剂引起糖尿病患者骨折风险增加的原因。

以上的假说尚未经过临床研究的论证，但是在临床中大多数接受SGLT2 抑制剂治疗的患者不会发生骨折。

还需要大量的临床研究论证
文章来自NRN中文版2018年9月刊-第一部分，。