下肢截肢术知情同意书

合集下载

下肢截肢申请书

在此，我怀着无比沉重的心情，向您提交我的下肢截肢申请书。

自从我遭遇意外事故，失去了宝贵的双腿，我的生活发生了翻天覆地的变化。

在经历了漫长的治疗和康复过程后，我深知自己已无法恢复正常的行走能力。

为了更好地融入社会，提高生活质量，我决定申请下肢截肢手术，恳请领导审批。

首先，我想简要介绍一下我的情况。

我今年XX岁，原籍XX省XX市。

在XX年XX 月XX日的一次意外事故中，我不慎从高空坠落，导致双腿严重受伤。

经过医院全力抢救，虽然保住了生命，但双腿已完全失去功能。

经过长时间的治疗和康复，我的身体状况虽然有所改善，但双腿仍无法恢复行走能力。

在医生的建议下，我决定申请下肢截肢手术。

申请下肢截肢手术，有以下几点原因：1. 提高生活质量。

失去双腿给我带来了极大的不便，我无法独立生活，也无法从事正常的工作。

通过截肢手术，我可以安装假肢，恢复一定的行动能力，提高生活质量。

2. 节省医疗资源。

截肢手术是我目前唯一的治疗手段，通过手术可以避免长期的治疗和康复，从而节省医疗资源。

3. 融入社会。

在我国，残疾人士享有一定的政策扶持。

通过截肢手术，我可以获得更好的生活条件，更好地融入社会，实现自己的人生价值。

4. 减轻家庭负担。

截肢手术虽然需要一定的费用，但相比长期的治疗和康复，手术费用相对较低。

同时，截肢后我可以恢复一定的劳动能力，减轻家庭负担。

在此，我郑重承诺以下几点：1. 积极配合医生的治疗和康复工作，争取早日恢复健康。

2. 术后严格遵守医嘱，按时进行复查和康复训练。

3. 乐观面对生活，勇敢地面对困难，努力克服残疾带来的不便。

4. 积极参与社会活动，为我国残疾人事业贡献自己的力量。

请领导在百忙之中审批我的下肢截肢申请书，给予我新的生命。

我相信，在您的关怀和支持下，我一定能够勇敢地面对生活，实现自己的人生价值。

敬请领导批准！敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

下肢截肢术

长阳土家族自治县人民医院下肢截肢术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。

下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。

坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。

手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。

明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。

手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和对策：1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；10) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；11) 其他意外。

下肢截肢术知情同意书

医生签名签名日期年月日
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
下肢截肢术知情同意书
患者姓名孙玉侠
性别女
年龄61岁
病历号20114409
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我双下肢患有动脉粥样硬化，左下肢胫前、后动脉不全闭塞，左足背、足趾坏疽、感染，冠心病，高血压，类风湿性关节炎，需要在腰麻醉下进行左下肢截肢手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
（术后不可遇情况出现可能）
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

肢截肢术知情同意书

手术潜在风险和对策
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
肢截肢术知情同意书

截肢手术同意书模版之欧阳美创编

欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01 截肢手术同意书
⑴.麻醉意外、诱发心脑血管意外、呼吸心跳骤停；
⑵.术中损伤周围组织：血管、神经、肌腱；
⑶.术中大出血，失血性休克、DIC、MODS等危及生命；
⑷.术后伤口感染、化脓、血管痉挛、血栓形成、肢端坏死等，需要再次清创或截肢等；
⑸.术后残端痛、幻觉痛；
⑹.术后功能障碍；
⑺.术后残疾，需要行假肢；
⑻.其他难以预料的意外。

术后可能送重症监护室监护、治疗。

截肢
1.麻醉意外，诱发隐形心脑血管意外危及生命而致死亡
2.术中损伤重要神经，肌腱，损伤大血管引起大出血致休克，DIC而致死亡
3.术中为能让肌肉皮肤等软组织包绕骨残端需要将骨断端修整缩短
4.术后出现残端坏死，截肢平面需要上移可能
5.术后出现患肢残端疼痛现象
6.术后出现假性神经瘤形成
7.术后伤口感染，局部皮肤坏死甚至骨髓炎可能
欧阳美创编 2021.01.01 欧阳美创编 2021.01.01。

截肢协议书

截肢协议书一、协议目的本协议旨在约定截肢手术及术后康复期间双方的权益和责任，确保截肢者（以下简称甲方）和医疗机构（以下简称乙方）的合法权益得到有效保障，为甲方顺利度过术后康复阶段创造良好环境。

二、协议内容1.甲方同意接受乙方的截肢手术，并承诺在手术前配合医生的身体检查和诊断工作。

2.乙方将依据甲方的身体状况和病情为其制定合理的手术方案，并在术前向甲方详细解释手术内容、风险和预期效果。

3.甲方同意支付与手术相关的费用，并遵守乙方的收费规定。

4.甲方同意在手术前签署知情同意书，确认已了解手术的目的、过程、风险以及术后康复需要注意的事项。

5.甲方承诺在手术前、手术中和术后严格遵守乙方的指导和要求，保证手术的顺利进行和成功康复。

6.乙方将派专业人员进行手术护理，在手术过程中确保甲方的安全和舒适。

7.甲方同意在手术后遵守乙方的康复方案，按时进行康复训练和维护。

8.乙方将提供必要的康复设备和器械，并对甲方进行相关康复知识的指导。

9.甲方承诺在术后期间遵循乙方的康复指导，积极配合康复训练和治疗。

10.乙方将提供一定期限的康复跟踪服务，保障术后康复效果。

三、医疗机构责任1.提供全面的手术前评估和诊断，确保手术的必要性和可行性。

2.为甲方提供安全、舒适的手术环境，并派遣专业的医疗团队负责手术过程。

3.详细解释手术风险和预期效果，为甲方提供知情同意书。

4.制定个性化的康复方案，并提供相应的康复设备和器械。

5.提供甲方和家属可靠的咨询和指导服务，解答他们在康复期间可能遇到的问题和困扰。

6.定期跟踪甲方康复情况，确保康复效果的稳定和持久。

7.遵守相关法律法规和伦理规范，保护甲方的隐私和个人信息。

四、甲方责任1.配合乙方的身体检查和诊断工作，提供准确的身体状况和病史。

2.在手术前详细了解手术的目的、内容、风险和预期效果，并签署知情同意书。

3.严格遵守乙方的手术前准备和术后康复指导，配合康复训练和治疗。

4.不擅自更改康复计划和药物使用方案，如有需要应及时咨询乙方医生。

自愿截肢申请书

自愿截肢申请书尊敬的医疗机构负责人：您好！我谨以此书面向贵机构申请自愿截肢手术。

我深知这是一个极其重要且严肃的决策，因此在此我郑重地向贵机构提交此申请，并恳请贵机构给予我最大的理解和支持。

请允许我简要地介绍我自愿截肢的原因。

我因长时间的疾病导致的并发症，使我的右腿受到了严重的影响。

经过多次的医学评估和咨询，我的的主治医生建议进行截肢手术，以避免病情进一步恶化，保护我的生命健康。

在深思熟虑之后，我决定接受这一建议，并自愿申请进行截肢手术。

在此，我要强调的是，我做出这个决定是经过深思熟虑的。

我明白，截肢手术不仅会对我的身体造成重大影响，更会对我今后的生活带来诸多不便。

然而，我坚信，生命的尊严和价值高于一切。

在权衡利弊之后，我选择生存，选择健康，选择勇敢面对生活中的挑战。

我希望通过截肢手术，能够摆脱病痛的困扰，过上正常的生活。

同时，我也清楚，截肢手术并非一蹴而就的过程。

我需要进行长期的心理调适，适应新的生活状态。

为此，我恳请贵机构能够为我提供必要的心理辅导和支持，帮助我度过这段艰难的时期。

我相信，在贵机构的帮助下，我一定能够重新树立起生活的信心，迎接新的生活。

我还希望贵机构能够在我进行截肢手术后，为我提供相应的康复训练。

我知道，康复之路充满了艰辛，但我也相信，只要我有决心，有毅力，就一定能够走出阴霾，重新拥抱生活。

我期待着贵机构能够在我康复的道路上给予我支持和指导。

在此，我要感谢贵机构在百忙之中阅读我的申请，并给予关注。

我明白，我的请求对于贵机构来说可能是一项挑战，但我相信，只要我们共同努力，一定能够战胜困难，实现我的生活目标。

我期待着贵机构能够批准我的申请，让我有机会重新开始，追逐我的生活梦想。

请允许我再次表示衷心的感谢。

我深知，我的这一决定离不开家人和朋友的支持，更离不开贵机构的帮助。

我相信，只要我们携手共进，一定能够创造美好的未来。

再次感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。

自愿截肢协议书范本

自愿截肢协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因个人原因自愿选择进行截肢手术，甲乙双方在平等自愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，就甲方自愿接受截肢手术事宜，达成如下协议：一、手术目的与方式1. 甲方因________________（请详细说明自愿截肢的原因）自愿选择进行截肢手术。

2. 乙方将根据甲方的具体情况，采用______________（请详细说明手术方式）进行截肢。

二、手术风险与后果1. 甲方已充分了解截肢手术可能带来的风险和后果，包括但不限于感染、出血、麻醉风险、术后康复困难等。

2. 乙方已向甲方详细解释手术风险和可能的并发症，并提供相应的医疗建议。

三、术前准备1. 甲方需按照乙方的要求完成所有术前检查，确保身体状况适合进行手术。

2. 乙方将提供术前指导，包括手术准备事项、术后护理等。

四、费用承担1. 甲方应承担手术及术后康复等相关费用，具体金额以乙方提供的明细为准。

2. 甲方应在手术前支付全部费用，或根据双方约定分期支付。

五、术后护理与康复1. 乙方将提供必要的术后护理和康复指导。

2. 甲方应按照乙方的指导进行康复训练，以促进身体恢复。

六、保密条款1. 乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

七、违约责任1. 如甲方未按约定支付费用，乙方有权暂停或终止医疗服务。

2. 如乙方未按约定提供医疗服务，甲方有权要求赔偿。

八、争议解决甲乙双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

九、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方盖章：_____________________日期：____年____月____日（注：本范本仅供参考，具体协议内容应根据实际情况制定，并建议在专业法律人士的指导下完成。

自愿截肢协议书范本

自愿截肢协议书范本甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构执业许可证编号：______________鉴于甲方因个人原因，自愿选择进行截肢手术，经过充分了解手术风险和后果，并与乙方进行充分沟通后，双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就甲方自愿接受截肢手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的和必要性1.1 甲方因_________________（具体原因），自愿选择进行截肢手术。

1.2 甲方已充分了解截肢手术的必要性、可能带来的风险和后果，并在完全自愿的基础上作出决定。

第二条手术信息2.1 手术名称：_________________（具体手术名称）。

2.2 手术部位：_________________（具体部位）。

2.3 手术时间：_________________（预计手术时间）。

2.4 手术地点：_________________（医疗机构名称及地址）。

第三条风险告知3.1 乙方已向甲方详细告知了截肢手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等。

3.2 甲方已充分理解并接受上述风险，自愿承担由此产生的一切后果。

第四条甲方的权利和义务4.1 甲方有权在手术前随时撤回手术请求。

4.2 甲方应按照乙方的要求，提供真实、完整的个人健康信息。

4.3 甲方应按照医嘱配合术前准备和术后康复。

第五条乙方的权利和义务5.1 乙方有权根据甲方的健康状况和手术风险，决定是否进行手术。

5.2 乙方应提供符合医疗规范的医疗服务，并确保手术安全。

5.3 乙方应尊重甲方的知情同意权，不得隐瞒手术风险和相关信息。

第六条费用承担6.1 甲方应按照乙方的规定，支付手术及相关医疗费用。

6.2 乙方应向甲方提供费用明细，并确保费用的合理性。

第七条争议解决7.1 双方因本协议发生争议，应首先通过协商解决。

骨科手术知情同意书(模板)

骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。

2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。

3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。

我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。

2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。

3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。

4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。

5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。

6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。

7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。

手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。

我同意在手术前签署该同意书。

我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。

我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。

患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。

截肢手术同意书模版

截肢手术同意书
⑴.麻醉意外、诱发心脑血管意外、呼吸心跳骤停；
⑵.术中损伤周围组织：血管、神经、肌腱；
⑶.术中大出血，失血性休克、DIC、MODS等危及生命；
⑷.术后伤口感染、化脓、血管痉挛、血栓形成、肢端坏死等，需要再次清创或截肢等；
⑸.术后残端痛、幻觉痛；
⑹.术后功能障碍；
⑺.术后残疾，需要行假肢；
⑻.其他难以预料的意外。

术后可能送重症监护室监护、治疗。

医院下肢截肢术知情同意书模板

4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：
1)围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；
2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；
3)术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；
截肢将导致不同险和对策
医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

自愿截肢申请书模板

尊敬的医疗机构：
我，某某，现年XX岁，因身体原因，特此向贵机构申请进行自愿截肢手术。

首先，我深知截肢手术对于大多数人来说是一种无法想象的痛苦和困扰，但我经过深思熟虑后，认为这是我现在能够做出的最好的选择。

我身体的部分部位由于疾病或损伤已经严重影响了我的生活质量，使我无法正常进行日常活动，也无法像普通人一样享受生活的乐趣。

因此，我决定申请自愿截肢手术，以期恢复一定的自理能力和生活质量。

我了解到，截肢手术是一项复杂的医疗程序，需要进行详细的术前评估和准备。

我愿意接受所有的术前检查和评估，并积极配合医生的安排。

我也会全力配合术后的康复训练，争取最好的康复效果。

我也明白，截肢手术并不是一劳永逸的解决方案，我需要面对的可能是一系列的后续治疗和康复，甚至可能面临再次截肢的风险。

但是，我愿意承担这些风险，因为我相信，只有通过这样的方式，我才能够重获新生。

在此，我要感谢贵机构的所有医护人员，感谢他们为我提供的医疗服务和帮助。

我也希望通过我的申请，能够引起社会对残疾人群体的更多关注和关爱，让他们能够得到更多的尊重和帮助。

最后，我再次向贵机构申请进行自愿截肢手术，并希望能够得到批准。

谢谢。

女子截肢协议书

女子截肢协议书甲方（患者）：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]地址：[患者地址]联系电话：[患者联系电话]乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]鉴于甲方因[具体原因]需要进行截肢手术，经双方协商一致，特签订本协议书。

第一条手术目的甲方同意接受截肢手术，以[具体目的，如：治疗疾病、预防感染扩散等]。

第二条手术风险乙方已向甲方充分说明手术可能带来的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、麻醉风险等，甲方已充分理解并同意承担上述风险。

第三条术前准备甲方应按照乙方的要求，完成术前的各项检查和准备工作，包括但不限于血常规、心电图等。

第四条手术费用手术费用总计为[具体金额]元，甲方应在手术前支付[具体比例]作为定金，余款在手术后[具体时间]内结清。

第五条术后护理乙方负责提供术后必要的护理和康复指导，甲方应按照乙方的指导进行康复训练。

第六条保密义务乙方应对甲方的个人信息和医疗信息保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。

第七条违约责任如任何一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的一切损失。

第八条争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第九条协议的变更和解除本协议的任何变更或解除，必须经双方协商一致，并以书面形式确认。

第十条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_____________________日期：____年____月____日乙方签字（盖章）：_____________日期：____年____月____日。

截肢协议书

截肢协议书截肢协议甲方：（患者姓名）身份证号码：住址：联系电话：乙方：（医生姓名）医疗机构全称：住址：联系电话：鉴于甲方患有（具体疾病）并经过综合考虑，经过双方详细协商和充分沟通，本着甲方自愿、充分知情原则，达成以下截肢协议。

一、协议内容1.1 截肢方式根据患者病情和医生的建议，将执行下列截肢方式（具体方式）进行治疗。

1.2 手术风险说明医生已向患者详细阐述了手术的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、骨折、血管损伤、神经损伤等，并将尽力保证手术安全。

1.3 康复方案医生将制定详细的康复方案，包括康复期间的康复训练、康复器械的使用以及生活自理能力的培养等内容。

二、协议的效力和法律责任2.1 协议效力本协议经双方签字确认后生效，并成为双方约定的依据，任何未约定事项以医疗机构和医生的规定为准。

2.2 自愿原则甲方在签署本协议之前已充分了解手术风险和危险，并自愿决定接受截肢治疗。

2.3 法律责任双方同意并承认，在截肢过程中可能会遇到突发情况和身体不适。

甲方理解并同意对于任何可能的并发症或后遗症，医生和医疗机构不承担责任，除非是因为医生故意过错或严重疏忽导致。

三、其他约定3.1 甲方权益在截肢术后的康复期间，医生和医疗机构将提供必要的康复服务和支持，帮助甲方尽早适应新的身体状态。

3.2 隐私保护医生和医疗机构将保护甲方的个人隐私信息，仅在必要的情况下向相关部门提供相关报告，并遵守隐私法规定。

3.3 协议变更如双方对本协议的内容有任何修改或补充，应经双方书面同意，并成为本协议的有效补充。

四、协议终止或解除4.1 终止条件本协议在下列情况下终止：（1）甲方治疗完成，康复状况良好；（2）双方达成一致意见，解除本协议。

4.2 解除权利双方有权解除本协议，应提前通知对方，并及时解决相关事宜。

五、争议解决双方如发生争议，在友好协商无果的情况下，可向双方所在地的有关医疗主管部门申请解决。

六、协议生效与签字确认本协议一式两份，双方各保留一份。

医院知情同意书-下肢截肢术知情同意书

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；
10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；
11)其他意外。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
5)术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；
6)术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；
7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；
8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；

自愿截肢协议书范本

自愿截肢协议书范本[自愿截肢协议书范本]甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________医疗机构执业许可证号：_____________________鉴于甲方因个人原因，自愿选择进行截肢手术，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经充分协商，就甲方自愿接受截肢手术事宜达成如下协议：一、手术目的甲方因个人意愿，明确表示希望进行截肢手术。

乙方作为专业的医疗机构，同意为甲方提供相应的医疗服务。

二、手术风险甲方已充分了解截肢手术可能带来的风险和后果，包括但不限于手术并发症、感染、出血、术后功能障碍等。

甲方自愿承担由此产生的一切风险。

三、手术费用甲方同意支付乙方提供的截肢手术及相关医疗服务的全部费用。

费用明细由乙方提前告知甲方，并在甲方同意后进行结算。

四、术前准备乙方将为甲方提供详细的术前检查和评估，确保甲方符合手术条件。

甲方应配合乙方完成所有必要的术前检查和准备工作。

五、术后康复乙方将为甲方提供术后康复指导和必要的医疗服务。

甲方应遵循乙方的指导，积极配合康复治疗。

六、法律效力甲方确认，本协议是在甲方完全自愿的基础上签订的，甲方已充分理解并接受协议中的各项条款。

本协议自双方签字盖章之日起生效。

七、争议解决甲乙双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

协商不成的，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_____________________日期：_____________________乙方授权代表签字：_____________________日期：_____________________[注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况和当地法律法规进行调整。

在签订任何医疗相关的协议之前，建议咨询专业法律人士。

截肢术后告知书

截肢术后告知单姓名：年龄：科别：床号：住院号：亲爱的患者：首先我们代表全科室医护人员向你表示问候，在住院期间您将得到我们全面的治疗和护理。

您现在已手术完毕，请配合治疗，与我们共同注意以下事项：一：在院时：1、手术完毕返回病房，请勿睡枕头，同时将头偏向一侧，术后6小时左右，护士根据情况会协助您取相应体位，改变体位时，应循序渐进，先给予头部抬高20度适应10分钟后，若无不适后，方可改变其他卧位。

2、术后1-3天内禁止活动患侧肢体，抬高患肢，以减轻肿胀、疼痛。

3、术后暂时不进食进水，根据情况，护士会及时通知您何时可进食，起初进食流质饮食，逐步过渡到普食，忌过渡饱餐，合理膳食，适当过饮水，防止便秘，禁烟（香烟中尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞，造成吻合血管痉挛、栓塞，影响断指血供），同时严禁其他人员在病房内吸烟（二手烟危害更大）。

4、术后根据病情需要给您氧气吸入，请勿自行调节流量，想进食进水时可与护士联系，让其给您暂停吸氧，有家属探视请相互转告，勿在病房内吸烟防止发生危险。

5、术后根据病情需要给您心电监护，请勿在监护仪周边放置液体及使用手机，血压会定时监测，袖带充气时会有紧压感，请勿自行摘下袖带。

6、术后截肢残端留置有引流管，术后应注意防止病人误抓使引流管脱出。

患者坐起、翻身时应保持引流管的通畅，避免扭曲及受压，引流瓶用绷带挂于床栏，要求翻身、下床时请注意，避免将引流管扯出。

6、术后根据病情需要给您截肢残端物理光波照射治疗，以促进缝合伤口愈合。

7、术后患者家属应24小时身边陪护。

下床活动应借助拐杖、助行器或者轮椅。

要有人守护，活动要轻、慢、稳，防止意外事件发生。

二、出院后：1、保持手术切口敷料清洁、干燥，勿用手搔抓。

截肢侧肢体注意保暖，避免受寒冷刺激。

2、定期门诊随访，每周周五下午3点至6点骨科专家诊室我科主任医师随访。

3、您出院后若有什么情况需咨询我们的，请拨打我科办公室电话，我们将竭诚为您解答。

谢谢合作！本人于手术，已接到和悉知注意事项内容，同意配合和遵守相关事项。

下肢截肢术知情同意书

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
11）其他意外。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓
等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在手术或者术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
下肢截肢术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我__________下肢患有__________，需要在_____麻醉下进行____________手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
医生陈述

小学生截肢协议书模板

小学生截肢协议书模板甲方（学校）：_____________________地址：___________________________法定代表人：_______________________联系电话：______________________乙方（学生家长）：_________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________鉴于：1. 甲方为一所合法注册的教育机构，负责提供教育服务；2. 乙方为甲方学校的学生的法定监护人；3. 乙方的学生因医疗原因需要进行截肢手术；4. 双方同意在乙方学生手术期间及术后，甲方将提供必要的支持和协助。

现双方本着平等、自愿的原则，就乙方学生截肢手术相关事宜达成如下协议：第一条手术安排1. 乙方已充分了解手术的必要性、风险及可能的后果，并同意为其学生进行截肢手术。

2. 甲方将协助乙方联系医疗机构，并提供必要的信息支持。

3. 甲方将在手术期间提供必要的心理辅导和支持。

第二条术后支持1. 甲方将在乙方学生术后提供必要的学习支持，包括但不限于调整课程安排、提供特殊教育资源等。

2. 甲方将协助乙方学生适应术后生活，包括提供康复训练指导、心理辅导等。

3. 甲方将确保乙方学生在校园内的安全和便利，包括但不限于提供无障碍设施、特殊座位安排等。

第三条保密条款1. 双方应对本协议内容及乙方学生手术相关的所有信息保密，不得泄露给第三方。

2. 甲方应保护乙方学生隐私，不得在未经乙方同意的情况下公开其手术信息。

第四条违约责任1. 如甲方未能履行本协议约定的义务，应承担相应的违约责任。

2. 如乙方未能遵守本协议的约定，甲方有权要求乙方承担违约责任。

第五条争议解决1. 双方因履行本协议所发生的一切争议，应首先通过友好协商解决。

2. 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。