下肢截肢术知情同意书

北京大学人民医院

下肢截肢术知情同意书

医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。

下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死、活力及功能丧失。坏死的肢体组织可能并发感染，，毒素吸收导致肾功能衰竭等并发症，严重者有生命危险。

手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度的残疾，离体肢体疗垃圾统一处理。

术潜在风险和对策

医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解任何手术麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此手术可能发生的风险和对策：

1)围手术期心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），有生命危险；

2)术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；

3)术中损伤血管等导致大出血、失血性休克，有生命危险；

4)术中损伤周围神经，导致暂时或永久性相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固性疼痛；截肢后幻肢

期镇痛对症治疗；

5)术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等，严重者会出现败血症，有生命危险；

6)术后伤口出血，严重者需二次手术止血，严重时会出现休克甚至有生命危险；

7)术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，形成血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳、伤口不愈合，或动脉

展，缺血复发加重，可能需再次截肢；

8)术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至出现骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；

9)术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞危及生命，对症抗凝、溶栓，也可置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；

10)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等）、凝血功能障碍、弥散性血管

（DIC），可能导致死亡；

11)其他意外。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

者知情选择

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向了关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

者签名签名日期年月日

份证号联系电话通讯地址

果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

份证号联系电话通讯地址

生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答关于此次手术的相关问题。

生签名签名日期年月日