下肢截肢术——301

膝关节以上截肢平面选择原则
尽量长的肢体残端，符合病理学和假体安
装的需要 膝关节以下截肢平面选择原则
国动脉的搏动
下肢主要神经分布
小腿截肢术（膝以下） 局部不缺血
局部缺血的肢体 不同在于皮瓣的结构和肌肉稳定的技术
ห้องสมุดไป่ตู้
局部不缺血的肢体 采用等长皮瓣和肌肉张力固定及肌肉成形术等肌肉稳 定技术。 肌肉张力固定术：横断的肌群保持在生理张力下被缝 合到骨头上； 肌肉成形术: 肌肉被缝合到软组织上，如对侧的肌群或 筋膜上。
分肌肉块以便使残端更适合于假体的套管。
小腿不缺血肢体截肢
患者仰卧于手术台上，同时上气囊止血带控制出血。切口起于前内 侧关节线，向远端测量所需骨骼的长度，并用皮肤记号笔经过胫骨 嵴在皮肤上标记，划出等长的前后皮瓣，每个皮瓣的长度等于预计 截骨平面的小腿的直径的一半。皮肤的前方切口始于预计截骨平面 的内侧或者外侧，弧形向远端切到前面所述的平面，止于小腿对侧 与起点相对的位置。当经过胫骨嵴时，向深部切开，在骨膜上做一 个标记，便于将来用于测量。后侧切口与前侧切口起点位置相同并 且也是先向远端弧形切开，然后转向近端（图10-1，A）。
用内外侧等长的矢状面的皮瓣，尤其是针对糖尿病患者
局部不缺血肢体的截肢手术
：
局部不缺血肢体的手术平面选择 膝关节以下截骨的残端的长度为12.5～17.5cm，取决于个 人的身高不同身体每增加30cm，截骨长度相应增加.2.5cm
一般在胫骨关节面15cm处。短于12.5cm的肢体残端是
没有效果的。短于5cm的膝关节下截骨的残端是完全没有 功能的。对短于8.8cm的特短残端推荐切除全部腓骨和部
由于局部不缺血，可以采用肌肉成形术闭合伤口，针 对年轻人或活动较多的病人中，通过肌肉固定术提供 更强有力的稳定性。
局部缺血的肢体
张力肌肉固定术是禁忌的，可能造成血供造成更大的破
坏。对于缺血的肢体最好用一个长的后侧肌皮瓣一个短
的甚至缺如的前侧皮瓣，因为小腿的前侧和前外侧的血
供比小腿的其他部位要差。在很多北欧的医疗中心更常
小腿不缺血肢体截肢
轻柔地牵拉神经并在近端切断，使它能够 回缩至截肢残端的近侧。在截断胫骨之前， 斜行锯除胫骨嵴；从截骨平面近端.1.9cm斜 行向远端锯开，至髓腔前方0.5cm平面，下 一步，横行截断胫骨及腓骨近端1.2cm处， 用持骨钳握住它们的远端部分，使它们可 以向前方及远端拉开，从而显露后侧肌肉 群。分离预计截骨平面远端0.6cm处的后方 肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨端。 显露胫后和腓侧血管及胫后神经的位于腓 肠肌及比目鱼肌上。双线结扎并切断血管， 切断神经使它们能很好地回缩至截骨端近 端处。用一个大的截肢刀斜行切开腓肠肌 及比目鱼肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有 足够的长度，能经过胫骨的末端包至前方 的筋膜（图10-1,C）。
肢体缺血的主观评定
以能够获得良好的血运的平面作为截肢的平面 组织营养良好 近端可触及动脉搏动 皮肤状况好 感染得到控制 肿胀消退 坏疽组织得到清除 无压痕 血管充盈时间短 休息时无缺血性疼痛 皮肤无营养改变 肢端无苍白
血管疾病及糖尿病
1、超声诊断的应用 2、经皮穿刺血氧分压测定 3、Xe 133 血流测定 4、荧光显影检查 5、动脉造影 6、踏板试验 7、血压测定
Burgess指出坚强有力而有功能的肢体残端
必须制成具有运动及感觉的功能的末端器 官。截肢残端就象足样末端器官一样，而 假肢就象是“鞋”穿在“脚”
至少90％的膝关节以下截肢的病人可以成 功地应用假体。相反只有25％的膝关节以 上截肢的病人可以达到满意的效果。
截肢术前的评估
1、血管疾病与糖尿病 2、创伤 3、肿瘤 4、冻伤
同位素
133Xe>1.5ml/min/100g m膝关节以下的截肢
手术将获得痊愈。
踏板实验
侵入性的诊断方法
动脉血管造影
同位素133Xe注射
Moore 膝关节下10厘米血流速度
大于0.6ml/min/100gm
创伤
截肢的绝对指征： 创伤导致肢体缺血及不可修复的血管损害、 肌肉的碾挫伤、肌红细胞及细胞毒性可导致 肾赃损害危险时。
下肢截肢术
解放军总医院小儿骨科 卢强
流行病学分析 美国：每年手术量大约13500例 截肢的原因 意外伤害 23％ 疾病（外周血管疾病和肿瘤）74％ 先天畸形 3％
下肢截肢术约占截肢手术总量的85%，
截肢手术的历史沿革
500BC~200AD 200AD~1500AD Hippocrates Paul、Roger、包扎残端、烧烙止血 Hugh(1250AD) Ambrose Pare (1510~1590)
结扎血管、简单的假体、截肢平面的概念出现
1600~1846
Harvey 血循环， Alanson 肌肉包裹断端 Amsterdam、等 18世纪的皮瓣技术、 Alanson 伤口开放利于避免感染
强化了术后的护理和康复
在第一次世界大战后的美国，人们对截肢 手术和假肢的兴趣有所增加，但由于截肢 者的数量相对较少和经济的严重萧条，这 种兴趣很快就减弱了。第二次世界大战后， 人们对截肢手术的关注再次增加，并且为 在战争中失去肢体的人设计了更新的手术 方法和更好的假肢。
肿瘤
冻伤
即便在冰点以上，潮湿及暴露在风中可 以导致冻伤的发生 急诊处理：立即复温，水浴，度冷丁缓 解疼痛、保持局部的干燥 延迟截肢，以保证近端伤口愈合。在保 证近端伤口干燥清洁的情况下，很少发 生感染。
关于截肢的水平、瘢痕的位置及手术 方式已被摒弃或者以现在进展的观点 上来看已经相对不太重要了
小腿不缺血肢体截肢
将后侧切口向深部切开至深筋膜，但不要将皮肤或深筋膜与下面的肌肉组织 分离。将前部皮瓣、深筋膜与胫骨前内侧的骨膜作为整体反折。继续切开至 预定截骨平面。由于组织收缩，不能应用前部皮瓣来测量预定截骨平面。而 是应用预先在胫骨骨膜上的标记来测量皮瓣的正常长度，从而再次确定截骨 平面。用锯子在骨头上标记这一点。放置一个小弯止血钳在胫骨外侧面，它 的尖端沿着骨间膜经过腓骨的前侧面，从腓骨短肌的前方穿出。在趾长伸肌 与腓骨短肌的间隙，辨认并分离腓浅神经。并轻柔地向远端牵拉，高位将其 切断，使它能很好地向近端回缩至截肢肢体的残端内。在截骨平面远端 0.6cm处切断小腿前侧间隙的肌肉，使它们可以平整地回缩至截骨残端。由 于这些肌肉已经被切开，因此要注意保护胫前血管及腓深神经。分离并结扎 这些组织，同时分离预计截骨平面近端的血管。
经皮测量组织内的氧分压。这个技术可以在床边
操作，而且非常准确、易于操作，可以广泛应用
并且价格便宜。这个检查可以通过对比吸氧或不
吸氧的值增加准确率。在吸氧后值的升高表明阳
性结果，即说明局部组织灌注良好，如果值没有
升高说明愈合潜能较差，
超声多普勒
血压测定：
Johnson:第三跖骨及 Syme平面>70mmHg， 膝关节下>40mmHg