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哈尔滨商业大学学生及家庭情况调查表学院：会计学院专业：年级：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族
学籍号政治面貌入学前户口□城镇□农村毕业学校
家庭
人口数
个人特长
身份证号码生源所在地省（区）市（县）孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。
签章学生本人学生家长或监护人
村委
会或
居委
会意见盖章
年月日
乡镇
政府
或街
道办
事处
意见
盖章
年月日
县区
市民
政局
意见
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：1、此表填写对象为家庭经济困难的学生，即学生本人及其家庭所能筹集到的资金难以支付其在校学习期间
的学习和生活基本费用的学生。
2、村委会或居委会、乡（镇）政府或街道办事处、县（区、市）民政局三级公章盖全后，此表方能生效。
3、此表须用黑色碳素笔填写