医疗保险

医疗保险

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通过学习本课程，你将能够：

●了解医疗保险的覆盖范围；

●掌握医疗保险费用的负担方式；

●清楚医疗保险基金不负担的范围；

●知道退休时不足缴费年限如何享受医疗保险待遇。

解读新《社会保险法》中医疗保险的变化

一、医疗保险的定义

1.什么是医疗保险

医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。

我国医疗保险制度已经实行了很多年。五项社会保险里最重要的两项就是养老保险和医疗保险，它们的重大意义就在于使劳动者老有所

养、病有所医。

2.医疗保险的特征

医疗保险有以下三个特点：

涉及面广，结构复杂

医疗保险是五项社会保险里参加人数最多、覆盖面最广的一种。例如，从在职职工的角度来讲，养老、失业、工伤、生育保险都不覆盖公务员，但是公务员必须参加医疗保险。总的来说，医疗保险涉及的人群不仅包括用人单位和职工，还包括医院、药店、药厂。

医疗保险的结构比较复杂，不仅包含用人单位、劳动者跟社保经办机构的缴费关系，还包括医患关系、政府和药厂的关系、药店和医疗管理机构的关系等。

保障的服务性

医疗保险不仅是费用的问题，不是简单的个人缴费、医疗基金支付费用的过程，还涉及服务的问题。比如，个人去医院看病时，医院就要提

供各种设施和好的服务态度。

给付频率高、费用控制困难

由于需要花费医疗保险基金的人太多，医疗保险的给付频率很高，想从里面拿钱的人太多，因此导致费用很难控制。比如，药厂希望自己制造的药品进入医疗保险目录，定点医院都可以使用；职工愿意开好药，反正大部分费用都是医疗保险基金负担，受益的却是自己。

二、基本医疗保险的覆盖范围

我国试图建立一个类似于全民医保的体系，这是一个非常有难度而且漫长的过程。目前医疗保险的种类有三个：新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险。

要点提示

医疗保险的种类：

①新型农村合作医疗制度；

②城镇居民基本医疗保险；

③城镇职工基本医疗保险。

1.新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗管理办法建立的不是一个保险制度，而是一个互助性的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。

在国家财政支持下，本着农民自愿、政府组织的原则，我国从2003年开始进行试点新型农村医疗合作制度，截止到目前已经覆盖了全国8亿多农民。

2.城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合的原则，享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费部分由政府给予补贴。

我国从2007年开始试点城镇居民基本医疗

保险制度，到目前为止还没有全面覆盖，远不如新型农村合作医疗制度普及程度高。

3.城镇职工基本医疗保险

医疗保险制度最主要的是城镇职工基本医疗保险，这种医疗保障包括所有城镇人员。

主要内容

城镇职工基本医疗保险的保障范围既包括所有企业，也包括事业单位、机关单位的职工，保险费由用人单位和个人共同缴纳，企业缴费比例一般为职工工资总额的6%左右，职工个人缴纳2%左右，由企业在职工的工资中代扣代缴。

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合的模式，与养老保险基金模式有些类似。企业缴费的一部分进入了统筹基金，还有一部分分到了员工的个人账户。和养老保险的作用完全不同的是，医疗保险的统筹基金用于支付住院和部分门诊大病费用，而个人账户主要用于支付门诊和定点药店购药费用。

存在问题

目前我国城镇职工基本医疗保险制度存在下面几个问题：

城镇职工个人经济承受能力问题。有些病的治疗费用颇高，职工即使参加了医疗保险，也会感到承担困难，如果工资低的人得了治疗费用高昂、比较重的慢性病，更是无力承担。

维持统筹基金的收支平衡是一个关键问题。统筹基金主要负担住院治疗，因为这种治疗花费比较高。如果一个地区在某一年或某个时期的住院人数过多，而且住院费用较高，医疗保险基金可能会收支不平衡，出现赤字现象，所以降低医疗保险范围内的药品价格以及治疗费用是医疗保险基金要做的一项很重要的工作。

覆盖范围有限和保障程度低的问题。对于进城务工的农民和城市中没有工作的居民来说，医疗保险的覆盖面仍然比较低。而且在职职工的医疗保险保障程度也比较低，就算有医疗保险，得

了大病以后也只能依靠基本医疗。基本医疗并不是治疗所有病的费用都能报销，职工看病时有一个起付标准，起付标准以下的部分是自费，以上的部分由医疗保险负担一部分。具体承担比例要根据工龄和职工的年龄计算，职工的年龄越大，医疗保险负担的比例越高，年龄越小，个人负担的部分越高。医疗保险还有一个上限，职工的医疗费用超过上限的，就要由职工自己负担。

相比之下，国外的医疗保险保障程度很高：只要参加了医疗保险，所有医疗费用几乎都由医疗保险基金承担，个人负担的比例很小，甚至不用负担。国外的医疗条件非常好，可以使用很好的药，药品的可用范围也比国内广泛很多。但是从另一方面说，国外职工缴纳的医疗费用也非常高。

三、医疗保险如何规范医疗服务行为

基本医疗保险制度确定以后，由于资金问

题、管理问题，国家要对医疗机构提出一些基本要求。

1.定点医疗机构

关于定点医疗机构，立法规定：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

每个职工参加医疗保险以后都要选择定点医院，一般地区规定每个职工可以选择四家或五家定点医院，职工在定点医院看病时可以按照医疗保险的规定报销治疗费用。定点医院不是随便选择的，需要注意两个方面：第一，要由社会保险经办部门确定有资质、符合条件的医院，医疗保险经办机构跟这些医院签订协议；第二，职工选择定点医院时要从医疗保险的定点医院范围里的挑选，到没有被纳入定点医院范围的医院看病的费用无法由医疗保险经办机构报销。