0-6、孕产妇中医体质辨识问答表

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孕产妇中医健康指导一览表

中医药膳及方药调理：
山楂红糖汤
痰湿质
容易心烦，孕期多做保健操；饮食尽量清淡，不要过饥过饱，粗粮细粮合理搭配，不吃油腻辛辣的东西。
中医药膳及方药调理：
山药冬瓜汤；可常食瓜子、花生、核桃等零食，补充碘、锌、叶酸、维生素A；心情不好的孕妇适当吃点疏肝解郁的食品，玫瑰花、萝卜、金橘、山楂等，但不要多吃；怀孕中晚期补血、补钙。
阴虚质
宜听舒缓音乐，宜做舒缓的保健操；吃养阴清热的食品。
中医药膳及方药调理：
莲子百合煲瘦肉；可常食山药、梨、香蕉、马兰头、蚌、瘦猪肉等，少吃辛辣刺激的东西，平时吃点瓜子、花生、核桃等零食，增加碘、锌、叶酸、维生素A的摄入，吃点红枣糯米粥、白芍鸭血汤、龙眼蛋汤的药膳。
血瘀质
宜早睡早起多锻炼，如散步、保健操等。
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
辨识
□1、平和质/□2、气虚质/□3、阳虚质/□4、阴虚质/□5、血瘀质/□6、痰湿质/□7、湿热质/□8、气郁质/□9、特禀质
中医调摄指导
平和质
能适应整个怀孕哺乳过程，只要注意调节饮食，荤素搭配合理，不过饥过饱，多吃有营养的东西；怀孕中晚期补血、补钙。
中医药膳及方药调户外活动。
中医药膳及方药调理：
菊花鸡肝汤；多食黄花菜、山楂、玫瑰花等具有行气、解郁、消食作用的食物。
特秉质
多食益气固表的食物，少食辛辣之品、腥膻发物及含致敏物质的食物。起居避免过敏原，保持室内清洁。
中医药膳及方药调理：
无
湿热质
容易心烦、晕眩、小便刺痛，要避免紧张、熬夜和剧烈活动，多做保健操；多吃清淡、清热化湿、甘平偏寒的食品。
中医药膳及方药调理：
泥鳅炖豆腐；可常食红小豆、绿豆、空心菜、芹菜、黄瓜、丝瓜、葫芦、冬瓜、藕、西瓜、荸荠等，少吃辛辣刺激性的东西，如羊肉、狗肉、黄鳝、韭菜、葡萄、生姜、辣椒、酒等；怀孕中晚期补血、补钙。

中医体质辨识问卷(完整版)

平 5、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？和质 6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
】 7、您容易失眠吗？
8、您容易忘事（健忘)吗?
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
阳 4、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
虚 5、您比别人容易患感冒吗？
质 6、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？】
7、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
症状
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
1、您感到手脚心发热吗？第 2、您感觉身体、脸上发热吗？二组 3、您皮肤或口唇干吗？【 4、您口唇的颜色比一般人红吗？
组 2、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
【气
3、您多愁善感、感情脆弱吗？
郁 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
质 5、您胁肋部或乳房胀痛吗？
】 6、您无缘无故叹气吗？
7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
症状
1、您精力充沛吗？
第九
2、您容易疲乏吗？
组 3、您说话声音低弱无力吗？
【 4、您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
辨识结果：1 平和质□ 6 湿热质□
健康提示：
2 气虚质□ 3 阳虚质□ 4 阴虚质□ 5 痰湿质□ 7 血瘀质□ 8 气郁质□ 9 特禀质□

中医体质辨识问卷(简化版)

中医体质辨识问卷(简化版)中医体质辨识问卷（简化版）背景中医学认为，每个人的身体具有不同的体质特点，因此在诊治疾病时需要针对个体的体质特点进行辨识。

为了方便大众了解自己的体质特点，我们设计了这份中医体质辨识问卷的简化版。

问卷内容1. 性别：男 / 女2. 年龄：（填写具体年龄）3. 身高：（填写具体身高，单位为厘米）4. 体重：（填写具体体重，单位为千克）5. 经常感到以下哪种情绪最为突出？（可多选）- 愤怒- 焦虑- 悲伤- 烦躁- 不安- 其他：（填写其他情绪）6. 您的皮肤颜色属于以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 白皙- 少许黄- 中等偏黄- 较黄- 非常黄7. 您的睡眠质量如何？（选择一个答案）- 很好- 较好- 一般- 较差- 非常差8. 您是否容易出汗？（选择一个答案）- 是- 否9. 您的舌苔颜色是以下哪种类型？（选择最符合的一项）- 淡白- 红- 黄- 灰黑- 其他：（填写其他颜色）10. 您平常喜欢喝以下哪种饮料？（可多选）- 酒类- 红茶- 绿茶- 汽水- 咖啡- 其他：（填写其他饮料）11. 您经常出现以下哪种情况？（可多选）- 怕冷- 怕热- 面色偏白- 面色偏红- 皮肤干燥- 皮肤油腻- 其他：（填写其他情况）结论该简化版中医体质辨识问卷可以帮助您初步了解自己的体质特点。

请注意，这只是一个辅助工具，正式的体质辨识需要结合医生的诊断和个体的具体病情。

如果您对自己的体质感到困惑或有任何健康问题，请咨询专业的中医医生或其他医疗机构进行进一步的评估和诊断。

感谢您参与我们的问卷调查！。

中医体质辨识分析量表(问卷用)

5 □
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果是□ 基本是□ 否□
血瘀型体质（G）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您两颧部有细微红丝吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您身体上有那里疼痛吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易有黑眼圈吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您口唇颜色偏黯吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易忘事吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果是□ 基本是□ 否□
中医体质分类与判定表
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易疲乏吗
5 □
4 □
3 □
2 □
1 □
您说话的声音柔弱无力吗
5 □

常见九种体质辨识问卷 -回复

常见九种体质辨识问卷-回复标题：常见九种体质辨识问卷详解在中医理论中，人体体质被划分为九种基本类型，包括平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质。

理解并识别自身的体质类型对于预防疾病、调养身体和制定个性化的健康方案具有重要意义。

以下是一份详细的常见九种体质辨识问卷，帮助你逐步了解和识别自己的体质。

1. 平和质：（1）你是否经常感到精力充沛，精神饱满？（2）你的食欲是否稳定，消化吸收功能良好？（3）你的睡眠质量是否良好，不易受外界因素干扰？（4）你的体型是否匀称，体重波动不大？（5）你是否很少生病，即使生病也能较快恢复？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于平和质。

2. 气虚质：（1）你是否经常感到疲乏无力，提不起精神？（2）你的声音是否常常低弱无力？（3）你的食欲是否较差，消化吸收功能较弱？（4）你是否容易出汗，尤其是在轻微活动后？（5）你是否易患感冒或病后恢复较慢？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于气虚质。

3. 阳虚质：（1）你是否怕冷，尤其在手脚和腰部？（2）你是否面色苍白，唇色淡白？（3）你的尿液是否清长，大便是否不成形？（4）你是否性欲减退，男性可能出现阳痿、早泄等问题？（5）你是否在冬季或寒冷环境下症状加重？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于阳虚质。

4. 阴虚质：（1）你是否口干咽燥，喜欢喝冷饮？（2）你是否容易失眠，或多梦易醒？（3）你的皮肤是否干燥，指甲是否脆弱易断？（4）你是否经常感到头晕耳鸣，心烦易怒？（5）你是否在夏季或炎热环境下症状加重？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于阴虚质。

5. 痰湿质：（1）你是否体型肥胖，尤其是腹部肥满？（2）你的面部、眼睑是否常有浮肿现象？（3）你是否常感口中黏腻，舌苔厚腻？（4）你是否容易疲劳，行动迟缓？（5）你是否患有高血压、糖尿病等慢性疾病的风险较高？如果你对以上问题的回答大部分为“是”，那么你可能属于痰湿质。

中医体质辨识分析量表(问卷用)-单机版

1□
2□
3□
4□
5□
您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗
1□
2□
3□
4□
5□
判定的结果是□基本是□否□
湿热型体质（F）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您面部或者鼻子步有油腻感或者油光发亮吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易生痤疮或疮疖吗
1□
2□
3□
4□
5□
个人信息情况表
姓名:性别:职业:地址:
中医体质分类与判定表
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易疲乏吗
5□
4□
3□
2□
1□
您说话的声音柔弱无力吗
5□
4□
3□
2□
1□
您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗
5□
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您两颧部有细微红丝吗
1□
2□
3□
4□
5□
您身体上有那里疼痛吗

中医体质辨识问卷(60问共一页)

（21）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？（22）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（23）您比别人容易患感冒吗？ (24) 您没有感冒时也会打喷嚏吗？（25）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（26）您活动量稍大就容易出虚汗吗？（27）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？（28）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
（40）您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？（41）您易生痤疮或疮疖吗？
（42）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
（43）您容易有黑眼圈吗？
（44）您感到眼睛干涩吗？
（45）您口唇颜色偏暗吗？
（46）您感到口干咽燥、总想喝水吗？（47）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
（48）您平时痰多，特别是咽喉总感到有痰堵着吗？
（58）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
（59）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？限女性回答
您阴囊部位潮湿吗？限男性回答（60）您能ห้องสมุดไป่ตู้应外界自然和社会环境的变化吗？
（49）您感到口苦或嘴里有异味吗？（50）您嘴里有黏黏的感觉吗？
（51）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的
感觉吗？
（52）您腹部肥满松软吗？

（53）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
（54）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（55）您容易失眠吗？（56）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（57）您容易便秘或大便干燥吗？
中医体质辨识问卷
客户姓名：性别：出生日期：手机号码：单位：身高（cm）：腰围（尺）：现病史：

0-6、孕产妇中医体质辨识问答表

饮食：大便：面色：胖瘦强弱：动静姿态：头发：尿床：舌质：舌苔：健康状况：
孕妇怀孕时间(孕周)：□周既往胎产史： □头胎 □二胎 □三胎及三胎以上 □其他： □饮食正常 □食欲不振 □喜酸食物 □厌恶油腻 □喜辛辣食物饮食： □其他：大便：舌质：舌苔：健康状况： □大便通畅，日1-2次 □大便干结 □大便不成形 □其他： □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： □正常 □妊娠呕吐 □妊娠血虚 □妊娠便秘 □胎动不安产妇 □无腹痛 □腹痛拒按、下腹有块 □产后三、四天内，下腹部阵发性疼痛、哺乳时加重，不伴有寒热，恶露无异常 □腹痛喜按少腹痛及恶露： □其他：大便：乳汁：出汗：舌质：舌苔：健康状况： □大便通畅 □大便干结、秘涩不通 □其他： □乳汁充足、胃纳如常 □乳汁全无 □乳房柔软不胀、乳汁量少、质清 □乳房胀痛、乳腺结块触痛 □乳汁难出或有结块 □局部无红肿灼热感、不伴有发热恶寒 □其他： □微有汗出 □汗出明显、夜间为甚 □昼夜皆有出汗、活动后明显 □产后出汗过多，不能自止，动则益甚，时或恶风 □其他： □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： □薄白 □儿枕痛（产后宫缩痛） □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他：□产后缺乳 □正常 □产后乳汁蓄积 □产后便秘 □产后出汗 □产后恶露不尽 □痔疮 □产后尿潴留 □急性乳腺炎 □产后抑郁
□胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他： □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他： □淡紫隐隐、风关以内 □淡红、青紫，达气关以上，推之涩滞 □达命关，而非一向如此 □其他： □1—2岁还不会说话 □牙齿届时未出或出之甚少 □初生无发或少发，随年龄增长头发仍稀疏 □2—3岁不能站立 □2—3岁不能行走 □小儿周岁前后头项软弱下垂 □咀嚼无力，时流清涎 □手臂不能握举 □皮宽肌肉松软无力 □2—3岁还不能站立、行走 □很少 □偶尔 □经常 □其他： □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床 4-6岁儿童 □饮食如常 □发热口渴喜冷饮 □发热口不渴 □渴不欲饮或渴喜热饮 □纳呆腹胀 □纳呆腹泻 □嗜食形瘦，时有腹痛 □其他：（）每日1-2次，黄而干湿适中（）母乳喂养，大便呈卵黄色，稠而不成形（）牛奶、羊奶喂养，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭味，1日3次左右（）大便干结成球，排便困难，数 □红润有光泽 □萎黄 □苍白 □发红 □黑色 □青色 □眼周发暗、面部有白斑 □其他： □胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他： □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他： □头发柔润光泽 □初生无发或少发，随年龄增长头发仍稀疏 □ 干枯 □脱落 □枕秃 □其他： □很少 □偶尔 □经常 □其他： □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床

中医体质辨识评估问卷

□没有□很少□有时□经常□总是
12.您喜欢安静、懒得说话吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
14.您比别人容易患感冒吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
15.您手脚发凉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
□没有□很少□有时□经常□总是
51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
52.您胁肋部或乳房腹痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
53.您无缘无故叹气吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？
45.您身体上有哪里疼痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
47.您容易有黑眼圈吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
48.您口唇颜色偏黯吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
50.您多愁善感、感情脆弱吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
33.您嘴里有黏黏的感觉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

中医体质辨识问卷(简化版)

中医体质辨识问卷(简化版)本问卷旨在帮助您初步了解自己的中医体质类型。

请您根据个人情况，如实回答以下问题，并在每个问题后面标记相应选项。

四气概况1. 你感到寒冷的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是2. 你感到热的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是3. 你容易出汗的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是4. 你容易口干的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是情绪行为5. 你感到易怒或烦躁的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是6. 你容易焦虑或担心的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是7. 你容易情绪低落或忧郁的频率是？- [ ] 很少- [ ] 有时- [ ] 经常- [ ] 总是生活惯8. 你的睡眠质量如何？- [ ] 良好- [ ] 一般- [ ] 差9. 你是否易饥饿或食欲不振？- [ ] 是- [ ] 否10. 你是否有规律地进行体育锻炼？- [ ] 是- [ ] 否请根据上述问题进行选择，并将选项前的方括号中的空格替换为"X"，以标记您的选择。

完成问卷后，请将填写结果提交给相关中医医生或健康专家，以便进行进一步的中医体质辨识和健康指导。

感谢您的配合！。

中医体质辨识调查表(33)-简版

中医体质辨识调查表(33)-简版
背景
中医体质辨识调查表是根据中医理论和实践经验，用于判断个
体体质类型的工具。

本调查表为简版，以便于快速实施和评估。

目的
本调查表的目的是帮助个体了解自身的体质类型，为中医医生
提供辨识体质、制定个体化的保健措施和中医治疗方案提供参考。

调查项目
本调查表共包含33个项目，涵盖了中医体质辨识的主要方面。

每个项目包含了若干问题，被调查者根据自身情况选择适当答案，
并将结果计分。

调查项目包括但不限于以下方面：
- 气质特征
- 体型特征
- 面色特征
- 发质特征
- 眼睛特征
- 胸部特征
- 脚步特征
- 臂腕特征
- 睡眠特征
使用方法
被调查者可根据每个问题的描述，选择最符合自身情况的答案。

每个答案对应一定的分数。

所有问题回答完毕后，将各问题答案对
应的分数相加，并参考说明找出自己对应的体质类型。

结论与建议
根据个体的体质类型，中医医生可以制定相应的调理方案，包
括药膳调理、针灸疗法、按摩推拿等，以促进身体健康和平衡。

个
体也可以根据自身的体质特点，调整生活惯和饮食结构，达到健康
养生的效果。

注意事项
个体在填写调查表时需根据真实情况选择答案，不得故意误导
或隐瞒信息。

此外，本调查表仅用于参考，对于具体的体质类型判
断和治疗方案，还需咨询专业的中医医师。

如有任何问题或疑虑，请及时咨询相关医疗机构或专业中医医师。

感谢您参与本次调查，祝您身体健康！。

中医体质辨识及指导

2019年度基本公共卫生服务项目基层医务人员知识和技能掌握情况调查问卷（中医体质辨识及指导）1、气虚质可对（）穴位进行温和灸（ A ）A 、关元B 、血海C 、三阴交D 、肾俞E 、足三里2、中医采集信息方法之一为（ A ）A 、望B 、触C 、叩D 、听E 、实验检查3、九大体质不包括（ A ）A 、平和质B 、特禀质C 、血虚质D 、气虚质E 、气郁质4、不具有甘凉滋润作用的食物有（ C ）A 、大枣B 、蜂蜜C 、银耳D 、百合E 、燕窝5、以下食物性偏凉的为（ A ）A 、绿茶B 、刀豆C 、虾D 、韭菜E 、茴香6、以下食物中除（）以外都具有调畅气血作用（ D ）A 、生山楂B 、黑豆C 、玫瑰花D 、柿子E 、醋7、特禀质体质人不宜吃（ B ）A 、黄芪B 、白扁豆C 、大米D 、山药E 、玉米8、气郁质推荐药膳方为（ A ）A 、三花茶B 、黄芪山药粥C 、黑豆川芎粥D 、荷叶粥E 、红花三七蒸老母鸡9、易生痤疮的体质为（ C ）A 、血瘀质B 、痰湿质C 、湿热质D 、气郁质E 、特禀质10、三阴交穴在（ B ）A 、小腿内侧，当足内踝尖上 2 寸，胫骨内侧缘后方B 、小腿内侧，当足内踝尖上 3 寸，胫骨内侧缘后方C 、小腿外侧，当足外踝尖上 2 寸，腓骨前缘D 、小腿外侧，当足外踝尖上 3 寸，腓骨前缘E 、小腿内侧，当足外踝尖上 3 寸，腓骨前缘。

孕产妇体质调查问卷客户版

请根据孕前近一年的体验和感觉，回答以下问题。
(1) 您容易疲乏吗*
(2)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？
没有 (根本
不)
1
很少 (有点）
有时经常总是 (有些) (相当) (非常)
2
3
4〇
5
1
2〇
3
4
5
(3)您容易心慌吗？
1〇
2
3
4
5
(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？
1〇
2
3
4
5
(5)您比别人容易患感冒吗?
1〇
1〇
(55)您有因季节变化、温度变化或
异味等原因而咳喘的现象吗？
1〇
(56)您容易过敏(对药物、食物、气
味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1〇
(57)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、
风疹块、风疙瘩)吗?
1〇
(58)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫
红色瘀点、瘀斑)吗?
1〇
(59)您的皮肤一抓就红，并出现抓
1
2〇
3
4
5
(50)您胁肋部或乳房胀痛吗?
1〇
2
3
4
5
(51)您无缘无故叹气吗?
1
2
3
4〇
5
(52)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
1〇
2
3
4
5
-8-
请根据孕前近一年的体验和感觉，回答以下问题。
(53)您没有感冒时也会打喷嚏吗？
(54)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
没有 (根本
不)
请根据孕前近一年的体验和感觉，回答以下问题。

中医体质判定及健康状况调查表

精心整理中医体质判定及健康状况调查表姓名________________住址________________编号______________姓名□偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜清淡□偏嗜凉食□偏嗜热食□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜酸□偏嗜咸□喜饮茶□喜饮咖啡□无特殊饮食嗜好其他说明________________________________________________您的睡眠状况（可多选）□早睡早起□晚睡早起□早睡晚起□晚睡晚起□不规律通常每天睡____小时；通常每天晚上____点钟开始睡眠您的工作生活状况（选一项）□忙碌紧张□安逸，无所事事□一般平常体育锻炼状况（可多选）□不运动□运动□球类运动□散步□跑步□游泳□器械运动每周锻炼____次，每次锻炼____小时1234□胸闷不舒□头昏□心慌心悸□头痛□易醒□难入睡□多梦□食欲不振□便秘□脘腹不适□大便不成形□夜尿增多或清长□手足发凉□手足心热□怕冷□怕热□易感冒□眼部干涩□口干咽痛□盗汗或多汗□面色萎黄或晄白□月经先后不定□月经量时多时少□情绪低落，对事物缺乏兴趣□易焦虑紧张难放松□苦闷压抑□悲伤易哭□急躁易怒□易受惊吓□注意力难集中□反应减慢□记忆力减退□人际交往频率减低□适应周围环境能力下降其他说明____________________________________________上述表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪些？（限填两个）1、____________________2、____________________总体说来，近一年来，上述不适经常出现，反复、持续的总时间：□1周左右□1周至1月左右□1至3个月□3至6个月□6个月以上（以下内容由指导老师填写）身高____cm体重____kg血压____/_____mmHg中医舌脉诊情况1、舌质□淡白□淡红□黯红□红□边尖红□青紫2、舌体□胖□廋□坚老□嫩□有齿痕□伴瘀点□有裂纹□舌下静脉曲张其他说明____________________________________________3、舌苔□白□黄□薄□厚□腻□滑□润□干□少/无4综合调理方案1、起居调养__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2、膳食调养__________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3、内服方药剂型1________处方1_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 剂型2________处方2_______________________________________________ __________________________________________________________________456。

中医体质辨识表

中医体质辨识表中医体质辨识表一、背景介绍二、体质辨识内容1·中医体质辨识指标1·1 气质指标1·1·1 常表现为情绪稳定、思维敏捷、活动量适中。

1·1·2 相应症状包括烦躁易怒、多梦、口干舌燥等。

1·2 体质指标1·2·1 分为阴虚体质、阳虚体质、气虚体质、血瘀体质、湿热体质、痰湿体质、特禀体质、平和体质。

1·2·2 每种体质都有其特定的表现和对应的症状。

1·3 寒热指标1·3·1 包括寒型和热型两种，每种类型都有其独特的表现和症状。

1·3·2 针对寒热体质需注意饮食和生活习惯的调节。

2·中医体质辨识步骤2·1 个人信息收集2·1·1 姓名、性别、年龄、职业等基本信息。

2·1·2 家族遗传史、过敏史等相关信息。

2·2 体质辨识问卷2·2·1 结合中医体质辨识指标，设计合适的问卷调查。

2·2·2 问卷包括对症状的了解和自测，以及相关生活习惯的评估。

2·3 体质辨识结果分析2·3·1 对填写问卷的数据进行统计分析。

2·3·2 结合体质指标和寒热指标，给出相应的体质辨识结果。

三、附件本文档涉及的附件包括：附件1：中医体质辨识表问卷附件2：体质辨识结果分析表格四、法律名词及注释1·中医：指中华医学，包括中医药理论、诊断和治疗方法等。

2·体质：指个体的生理和心理特征综合，包括气质和体质两个方面。

3·阴虚体质：指阴气不足、阳气亢盛的体质类型。

4·阳虚体质：指阳气不足、阴气亢盛的体质类型。

5·气虚体质：指气血不足、气机运行不畅的体质类型。

6·血瘀体质：指血液循环不畅、血流滞留的体质类型。

孕妇对中医体质调护的认知与需求调查

孕妇对中医体质调护的认知与需求调查
本次调查采用问卷调查的方式，针对孕妇进行调查。

目标样本为已怀孕的孕妇，调查对象数量为100人。

调查问卷共分为两个部分：第一部分是对孕妇对中医体质调护的认知情况进行调查；第二部分是对孕妇对中医体质调护的需求进行了解。

具体问卷问题如下：
1. 孕妇对中医体质调护的概念是否听说过？
A. 听说过
B. 没听说过
2. 孕妇对中医体质调护的具体内容了解程度如何？
A. 很了解
B. 了解一些
C. 不了解
3. 孕妇认为中医体质调护对孕妇健康有何作用？
A. 调理身体，增强免疫力
B. 缓解孕期不适症状
C. 预防妊娠并发症
D. 其他（请注明）
A. 非常需要
B. 有一定需要
C. 不需要
A. 专业中医师进行调护
B. 有良好口碑和信誉的机构
C. 价格合理
D. 其他（请注明）
通过以上问卷调查，我们可以了解孕妇对中医体质调护的认知程度，以及他们对中医体质调护的具体需求。

这将为中医养生理念的推广和孕妇健康指导提供实质性的依据和指导意见。

研究结果也将可以提供给相关部门和中医机构，以便他们更加合理地开展中医体质调护服务，为孕妇的健康保驾护航。

中医体质辨识及膳食调理问卷

中医体质辨识及膳食调理问卷*问题一：您目前的年龄范围是？- [ ] 18岁以下- [ ] 18-30岁- [ ] 31-50岁- [ ] 51岁以上*问题二：您的性别是？- [ ] 男- [ ] 女*问题三：您认为自己的身体状况如何？- [ ] 非常差- [ ] 较差- [ ] 一般- [ ] 较好- [ ] 非常好*问题四：您是否经常进行体育锻炼？- [ ] 是，每周至少三次- [ ] 有时，每周一至两次- [ ] 很少，一个月一至两次- [ ] 不，从不进行体育锻炼*问题五：您目前的生活方式属于哪一类？- [ ] 极度不规律- [ ] 较不规律- [ ] 一般- [ ] 较规律- [ ] 极度规律*问题六：您认为您的体质偏向于哪一类？（多选）- [ ] 气虚质- [ ] 血虚质- [ ] 阳虚质- [ ] 阴虚质- [ ] 痰湿质- [ ] 湿热质- [ ] 血瘀质- [ ] 气郁质- [ ] 特禀质*问题七：您是否有长期服用保健品或中药的习惯？- [ ] 是，经常服用多种保健品或中药- [ ] 有时，偶尔服用某种保健品或中药- [ ] 很少，仅在必要时服用某种保健品或中药- [ ] 不，从不服用任何保健品或中药*问题八：您通常通过什么方式了解中医养生知识？（多选）- [ ] 中医书籍或杂志- [ ] 中医讲座或课程- [ ] 中医专家或医生建议- [ ] 网络文章或视频- [ ] 朋友或家人的推荐*问题九：您是否尝试过进行中医体质调理？- [ ] 是，已经尝试过多种方法- [ ] 有时，偶尔尝试一些调理方法- [ ] 很少，仅听说过但未尝试过- [ ] 不，从未尝试过任何中医体质调理方法。