不倒翁品管圈案例介绍版PPT课件
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不倒娃娃ppt课件图片
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目录ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 不倒娃娃简介 • 不倒娃娃的种类与特点 • 不倒娃娃的应用场景 • 不倒娃娃的市场现状与前景 • 不倒娃娃的品牌与推荐 • 不倒娃娃的保养与维护
01
不倒娃娃简介
起源与历史
起源
不倒娃娃起源于中国，最早可追 溯到唐朝。
历史发展
随着时间的推移，不倒娃娃的形 态和材质不断演变，逐渐发展成 为具有民间特色的玩具。
型号G
多功能款不倒娃娃，集成了多种育儿功能于一身 ，适合较大月龄的宝宝使用。
06
不倒娃娃的保养与维护
清洁与保养
定期清洁
使用柔软的湿布轻轻擦 拭娃娃表面，避免使用 含有酒精或化学溶剂的
清洁剂。
定期整理发型
保持娃娃的发型整洁， 可以使用小梳子进行梳
理。
检查并更换配件
定期检查娃娃的配件， 如眼睛、鼻子、耳朵等 ，如有损坏应及时更换
定制不倒娃娃
定制不倒娃娃是根据用户的需求 进行个性化定制的玩偶，材质、 颜色、形象等都可以根据用户的
要求进行选择和设计。
定制不倒娃娃具有很高的纪念价 值和情感意义，常被用于生日礼 物、结婚纪念、亲情礼品等场合
。
定制不倒娃娃的价格较高，但能 够满足用户的个性化需求，成为
市场上备受欢迎的礼品之一。
03
或使用。
维修与更换配件
联系厂家维修
如果娃娃出现大的损坏或故障，建议 联系厂家进行专业维修。
自行更换简单配件
对于一些简单的配件，如眼睛、鼻子 等，家长可以在说明书指导下自行更 换。
注意安全
在维修或更换配件时，一定要注意安 全，避免使用不合适的工具或方法造 成进一步损坏。
不建议自行维修复杂部分
目录ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 不倒娃娃简介 • 不倒娃娃的种类与特点 • 不倒娃娃的应用场景 • 不倒娃娃的市场现状与前景 • 不倒娃娃的品牌与推荐 • 不倒娃娃的保养与维护
01
不倒娃娃简介
起源与历史
起源
不倒娃娃起源于中国，最早可追 溯到唐朝。
历史发展
随着时间的推移，不倒娃娃的形 态和材质不断演变，逐渐发展成 为具有民间特色的玩具。
型号G
多功能款不倒娃娃，集成了多种育儿功能于一身 ，适合较大月龄的宝宝使用。
06
不倒娃娃的保养与维护
清洁与保养
定期清洁
使用柔软的湿布轻轻擦 拭娃娃表面，避免使用 含有酒精或化学溶剂的
清洁剂。
定期整理发型
保持娃娃的发型整洁， 可以使用小梳子进行梳
理。
检查并更换配件
定期检查娃娃的配件， 如眼睛、鼻子、耳朵等 ，如有损坏应及时更换
定制不倒娃娃
定制不倒娃娃是根据用户的需求 进行个性化定制的玩偶，材质、 颜色、形象等都可以根据用户的
要求进行选择和设计。
定制不倒娃娃具有很高的纪念价 值和情感意义，常被用于生日礼 物、结婚纪念、亲情礼品等场合
。
定制不倒娃娃的价格较高，但能 够满足用户的个性化需求，成为
市场上备受欢迎的礼品之一。
03
或使用。
维修与更换配件
联系厂家维修
如果娃娃出现大的损坏或故障，建议 联系厂家进行专业维修。
自行更换简单配件
对于一些简单的配件，如眼睛、鼻子 等，家长可以在说明书指导下自行更 换。
注意安全
在维修或更换配件时，一定要注意安 全，避免使用不合适的工具或方法造 成进一步损坏。
不建议自行维修复杂部分
不倒翁课件
03
CATALOGUE
不倒翁的物理原理
重心与稳定性原理
重心位置
不倒翁的重心位于其底部 ，使其能够在受到外力时 自动恢复原状。
稳定性分析
通过分析不倒翁的受力情 况，解释其如何实现动态 平衡。
偏转角度与恢复力
探究不倒翁偏转角度与恢 复力之间的关系，揭示其 自复位的奥秘。
摩擦力与能量转换原理
摩擦力的作用
3. 使用彩色笔在装饰 物上绘制图案，增加 美观性。可以根据个 人喜好绘制不同的图 案和颜色。
4. 在半球顶部使用针 和线制作一个小孔， 大小以能够方便加入 配重为宜。将沙子或 小米通过小孔加入半 球内，直至达到合适 的重量。使用胶水或 双面胶将小孔封闭， 确保不倒翁不会漏沙 。
5. 检查不倒翁的稳定 性和美观性，如有需 要可以进行微调。完 成后即可得到一个漂 亮的不倒翁玩具。
彩色笔
用于绘制装饰图案，增加 不倒翁的美观性。
针和线
用于在半球顶部制作一个 小孔，方便加入配重。
制作流程详解
1. 选择一个合适的塑 料半球作为不倒翁的 外壳，确保其表面干 净、光滑。
2. 使用剪刀裁剪彩色 纸片或布片，使其能 够紧密地包裹在半球 上。使用胶水或双面 胶将装饰物固定在半 球上，注意保持平整 ，不要有气泡或褶皱 。
多功能不倒翁，如音乐不倒翁、发光 不倒翁等，增加玩具趣味性，满足孩 子多种需求。
06
CATALOGUE
不倒翁的未来发展趋势
智能化不倒翁的设计与实现
嵌入式系统
在不倒翁中嵌入微控制器和传感器，实现自动平衡、遥控操作等 功能。
人工智能算法
应用机器学习、深度学习等技术，使不倒翁具备自适应、自主决策 等能力。
头脑风暴
不倒翁课件
Fra bibliotek有趣的重心小制作
课程：基础模型 教师：温路
猜谜语
• 一个老爷爷，别看年纪大，走路左右摆， 就是不倒下 ,猜猜看！
（一）玩不倒翁，提出问题
• 要求：同学们要一边玩一边仔细观察，思 考问题，可以交换着玩，我们比比看哪个 小组能发现更多的问题，开始吧！
（二）不倒翁为什么推不倒
• 为什么不倒翁总是不倒呢？ 举起你们的不 倒翁，咱们一起来看看不倒翁的样子，有 什么相同的地方吗？
（三）拆解不倒翁
• 让我们去不倒翁的肚子里面看看吧！
（四）总结
• 不倒翁推不倒的两个秘密：上轻下重、底 部是半球形。 • 上轻下重的物体比较稳定，也就是说重心 越低越稳定。在生活中为增加物体的稳定 性，我们常采用加重下面的重量，如电扇 底座、话筒架、公共汽车站牌等。
五、制作不倒翁
• • • • 注意事项 （1）使用剪刀要注意安全 （2）注意不倒翁的重心 （3）要做到：上轻下重
（六）作品展示、互动讨论
• 1）你觉得你做的不倒翁成功吗？为什么？ • 2）如果让你再做一次，你将对哪些方面进 行改进？
课程：基础模型 教师：温路
猜谜语
• 一个老爷爷，别看年纪大，走路左右摆， 就是不倒下 ,猜猜看！
（一）玩不倒翁，提出问题
• 要求：同学们要一边玩一边仔细观察，思 考问题，可以交换着玩，我们比比看哪个 小组能发现更多的问题，开始吧！
（二）不倒翁为什么推不倒
• 为什么不倒翁总是不倒呢？ 举起你们的不 倒翁，咱们一起来看看不倒翁的样子，有 什么相同的地方吗？
（三）拆解不倒翁
• 让我们去不倒翁的肚子里面看看吧！
（四）总结
• 不倒翁推不倒的两个秘密：上轻下重、底 部是半球形。 • 上轻下重的物体比较稳定，也就是说重心 越低越稳定。在生活中为增加物体的稳定 性，我们常采用加重下面的重量，如电扇 底座、话筒架、公共汽车站牌等。
五、制作不倒翁
• • • • 注意事项 （1）使用剪刀要注意安全 （2）注意不倒翁的重心 （3）要做到：上轻下重
（六）作品展示、互动讨论
• 1）你觉得你做的不倒翁成功吗？为什么？ • 2）如果让你再做一次，你将对哪些方面进 行改进？
降低跌倒事件的发生率QC圈
当事人
护士
工作年限
3年
科室是否发生过类似事件
是（本年度 2 次），□否
意外事件
跌倒
事件对患者造成的影响
轻度伤害
5 2018/11/29 跌倒分析改善措施
原因分析：
护工的安全防范意识较弱， 患者洗脚处地面有水渍，未 引起重视
针康二病区
阳台地面潮湿，患者泡脚桶 塑料底，重心不稳容易倾斜
01 02 03 04 05
03
03
针康二病区
02
02 患者睡眠质量差，疾病及长时间 服用药物加之熟睡过程，易引起 意识错乱
04
04 护士对跌倒防范措施预见性 不够广泛，未能考量护栏高 度与患者体型的关联
5 2018/9/5 跌倒分析改善措施
改善措施：
针康二病区
1、患者虽长期处于疾病困 扰，但患者神志清楚，需继 续加强患者与家属安全宣教
事件基本信息：
针康二病区
科室 本科室本月：无
八病区 有 □ 发生不良事件
上报时间： 护士长
2019
年 10 月 5 日 江淑琴
姓名 临床诊断
温迎春
床号
604
住院号 104380 性别
男
左膝关节置换术后
年龄
39岁
发生时间 10:00 发生地点 病房
当事人
主管护师
工作年限
9年
科室是否发生过类似事件
问题解决
提升了解决问题的能力，更有效率的完 成工作.
对策施行标准化
针康二病区
7 标准化作业流程
病人办理 住院手续
护士负责安排床 位、建立病例、
是（本年度 2 次），否
意外事件
不倒翁课件ppt
5. 最后，在不倒翁的底部用胶水粘上一 块圆形木板或塑料板，增加不倒翁的稳 定性。
4. 用剪刀在不倒翁的底部开一个小口， 将橡皮泥填充进去，以增加重量。
2. 用剪刀将橡皮泥剪成合适的形状，并 用胶水将其粘在鸡蛋的底部。
3. 在鸡蛋的顶部绘制出不倒翁的脸部图 案，并用色彩加以装饰。
调试与优化
在制作完成后，需要对不倒翁进 行调试和优化，以保证其平衡性
。
02
刚性
刚性是指物体在外力作用下发生形变，但外力撤销后不能恢复原状的性
质。
03
不倒翁的弹性与刚性
不倒翁在受到外力作用时，会发生弹性形变，外力撤销后能够恢复原状
；同时，不倒翁具有一定的刚性，使其能够在竖直方向上保持稳定。
不倒翁的制作方法
03
材料准备
制作不倒翁需要的材料包括
鸡蛋、橡皮泥、水彩笔、剪刀、胶水等。
要点三
模拟结果
通过模拟可以发现，当在不倒翁底部 施加重物时，不倒翁的重心位置会发 生变化，但总能够在一定的范围内保 持平衡。同时还可以发现，不倒翁底 部的刚性和质量分布对于不倒翁的平 衡性能有着重要的影响。
利用数学模型进行解析
数学模型
解析过程
对于不倒翁的平衡问题，可以采用复 数方法进行解析，将不倒翁的底部看 作是一个复数平面上的函数表达式。
不倒翁的延伸思考
05
平衡与不平衡的哲学思考
平衡状态
不倒翁始终处于平衡状态，即重心位置最低，保持稳定。
动态平衡
当不倒翁受到外界干扰时，它会通过动态平衡原理保持稳定。
哲学思考
平衡与不平衡的哲学思考，可以引申到人生、社会等层面，如人生 中的平衡与失衡、稳定与不稳定等。
弹性与刚性的工程应用
不倒翁品管圈案例ppt演示课件
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
5
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
2 4 1
4
5 6 合
10.4
11.5 12.6 计
11.4
12.5 13.01.6
1
1
2
3
1 1 1 1 0.03 100 12 0.36
6 0.18 50.00
9
4 0.12 83.34
1 0.03 91.67
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
改 善 前 柏 拉 图
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 护理人员 因素
降低因环境因素导 致病人跌倒的发生 率
3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
分数
评 分 办 法 5 3
院方政策
非常符合 符合
重要性
很重要 重要
迫切性
尽快解决 下次解决
圈能力
能胜任 尚能胜任
1
无相关
不重要
半年后再说
无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题 4
不倒翁课件ppt
艺术与文学中的不倒翁形象
艺术
不倒翁作为一种玩具，也经常出现在 绘画、雕塑等艺术作品中，成为艺术 家们表达创意和情感的媒介。
文学
在文学作品中也经常出现不倒翁的形 象，用以比喻坚定不移、永远不倒的 品质和精神。
04
不倒翁的科学原理
牛顿第三定律
总结词
不倒翁之所以能够恢复平衡，是因为它遵循牛顿第三定律，即作用力和反作用力相等且方向相反。
。
人工智能技术
结合人工智能算法，如机器学习 和深度学习，以实现对不倒翁行 为的智能分析和预测，进一步提
高其智能化水平。
无线通信技术
利用无线通信技术，如蓝牙和 Wi-Fi，实现不倒翁之间的信息 交互和远程控制，拓展其应用场
景。
环境友好材料
可回收材料
使用可回收材料制造不倒翁，如金属和塑料，以 减少对环境的污染。
03
不倒翁的历史与文化
起源与发展
起源
不倒翁最早起源于中国，据传在唐代就已出现类似玩具。
发展
不倒翁在历史上经过了多次改进和创新，逐渐演变成今天我 们所见到的形式。
传统与习俗
传统
不倒翁在中国传统文化中有着深厚的历史底蕴，被视为吉祥、幸福的象征。
习俗
在一些地方，不倒翁还被用于祈福、庆祝活动等，成为民间文化的一部分。
探索新型材料，如碳纤维 、高分子材料等，以提高 不倒翁的强度和稳定性。
结构设计
优化不倒翁的结构设计， 如采用更合理的重心分布 和支撑点设置，以实现更 好的稳定性和功能性。
外观设计
结合美学和人机工程学， 设计出更具吸引力和实用 性的不倒翁外观，提高用 户体验。
技术融合
传感器技术
集成传感器，如陀螺仪和加速度 计，以监测不倒翁的状态和运动 轨迹，实现更精确的控制和反馈
降低患者跌倒发生率品管圈汇报PPT
计 划
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
9
9
月
月
月
月
月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低患者跌倒发生率
——不倒翁圈成果汇报
汇报人： 日期：
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
K F
脑力激荡法ຫໍສະໝຸດ 全体圈员主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
制 定 目 标
实改
施
善 过
程
确效
认
果 检
查
处展 置望
WHAT
项目
组圈 主题拟定 制定计划 现状把握 目标设定
解析 对策拟定 对策实施与讨论
效果确认 标准化
检讨及改进
不倒翁圈活动计划书
when
WHERE
HOW
WHO
5
6
7
8
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月
月
月
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月
月
方法
责任 人
2341234 1 2341234123412
降低患者跌倒发生率
——不倒翁圈成果汇报
汇报人： 日期：
圈名及圈徽
不倒翁圈
意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。
又深层次的代表了 “无论外界的阻力多 么强大，护理安全的 金字塔永远屹立不 倒”。
2
圈成立及人员
成立时间：2014年5月18日
结束时间：2014年9月
圈员： 陈凤霞
K F
脑力激荡法ຫໍສະໝຸດ 全体圈员主题评价表
全体
圈员
甘特图
查检表、流程 图、柏拉图
柱状图
鱼骨图
全体圈 员
脑力激荡法
全体
科
圈员
全体
PDCA
圈员
数据表、柏拉 图
制作标准流程 全体
图
圈员
13
脑力激荡法
全体
圈员
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 CHECK 处置 ACTION
1.主题选定
2.活动计划拟定
3.把握现状
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
不倒翁品管圈案例介绍版
不倒翁品管圈案例介绍版一、案例背景在当今竞争剧烈的市场环境下，企业不得不面临日益严峻的产品质量挑战。
为了确保产品的高质量和稳定性，很多企业都采取了各种质量管理方法。
本文将介绍一种独特的质量管理方法——不倒翁品管圈。
二、案例概述不倒翁品管圈是一种利用团队力量进行质量管理的方法。
它的核心理念是“团队合作、全员参与、持续改良〞。
在不倒翁品管圈中，一组成员通过系统性的方法和工具，共同进行质量问题的识别、分析和解决，以确保产品的高质量和稳定性。
三、案例实施步骤1. 成立品管圈团队在实施不倒翁品管圈之前，首先需要成立一个品管圈团队。
这个团队应该由来自不同部门的成员组成，包括设计、生产、采购和销售等。
每个成员都应该具备一定的专业知识和技能，以便能够针对各个环节的问题提供合理的解决方案。
2. 设定目标和指标在实施不倒翁品管圈之前，团队需要制定明确的目标和指标，以衡量质量管理的效果。
这些目标和指标应该与公司的整体战略目标相一致，并且可以定量化。
3. 收集数据和进行分析品管圈团队需要收集相关的数据，并进行分析。
通过统计数据和数据分析工具，团队可以准确识别产品质量问题的根本原因，找出问题所在，并制定解决方案。
4. 制定和实施改良方案基于数据分析的结果，品管圈团队需要制定具体的改良方案，并实施这些方案。
改良方案应该包括行动步骤、责任人和时间表等，并应该与公司的整体战略目标相一致。
5. 持续监控和改良改良方案的实施并不是一次性的，品管圈团队需要持续监控和改良。
通过定期的质量检查和评估，团队可以确保改良方案的有效性，并根据需要进行调整和改良。
四、案例效果评估不倒翁品管圈的实施对于提升产品质量和稳定性有着显著的效果。
通过品管圈团队的共同努力和持续改良，企业可以减少质量问题的发生率，提高产品的可靠性和一致性，从而增强企业的竞争力和市场地位。
五、案例总结通过案例介绍，我们了解了不倒翁品管圈的概念和实施步骤。
作为一种利用团队力量进行质量管理的方法，不倒翁品管圈能有效地解决产品质量问题，并持续改良。
《有趣的不倒翁》PPT课件
2.不倒翁的里面有什么？
3.从重量上看，不倒翁有什么பைடு நூலகம்特点？
上轻下重
不倒翁不倒的原因 是什么？
1.底面是半球形
2.上轻下重
资料卡
不倒翁不倒的原理
不倒翁为什么不倒呢？一方面因为它上轻下 重，有一个较重的东西固定在底部，所以不倒 翁的重心很低;（重量集中的部分称重心，对物 体来说，重心越低越稳定）另一方面，不倒翁 的底面大而圆滑，因此，它的重心和桌面的接 触面比较大，用手推一下，重力作用会使它来 回摆动，直到重力作用线恰好通过接触点，它 才停止摆动。
猜一猜
一个公公精神好， 从早到晚不睡觉， 身体虽小力气大， 千人万人推不倒。
（打一玩具）
各种各样的不倒翁
1.不倒翁的外形有什么特点？
底 面 是 半 球 形
温馨提示
1.按顺序拆装零部件，零件要按拆下的顺序 摆放好。
2.使用螺丝刀要注意安全。 3.小组内要注意团结合作。 4.研究完后，认真填写实验记录单。
生活中的应用
课后拓展
利用所学知识，设计制作一个自己喜欢的不 倒翁，也可以按照课本上提供的方法做一个 会翻跟头的熊猫。
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。努力，终会有所收获，功夫不负有心人。以铜为镜，可以正衣冠；以古为镜，可以知兴替；以人为镜，可以明得失。前进的路上 照自己的不足，学习更多东西，更进一步。穷则独善其身，达则兼济天下。现代社会，有很多人，钻进钱眼，不惜违法乱纪；做人，穷，也要穷的有骨气！古之立大 之才，亦必有坚忍不拔之志。想干成大事，除了勤于修炼才华和能力，更重要的是要能坚持下来。士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已， 理想，脚下的路再远，也不会迷失方向。太上有立德，其次有立功，其次有立言，虽久不废，此谓不朽。任何事业，学业的基础，都要以自身品德的修炼为根基。饭 而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。财富如浮云，生不带来，死不带去，真正留下的，是我们对这个世界的贡献。英雄者，胸怀大志，腹有良策， 吞吐天地之志者也英雄气概，威压八万里，体恤弱小，善德加身。老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志老去的只是身体，心灵可以永远保持丰盛。乐 其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。做领导，要能体恤下属，一味打压，尽失民心。勿以恶小而为之，勿以善小而不为。越是微小的事情，越见品质。学而不知道，与 行，与不知同。知行合一，方可成就事业。以家为家，以乡为乡，以国为国，以天下为天下。若是天下人都能互相体谅，纷扰世事可以停歇。志不强者智不达，言不 越高，所需要的能力越强，相应的，逼迫自己所学的，也就越多。臣心一片磁针石，不指南方不肯休。忠心，也是很多现代人缺乏的精神。吾日三省乎吾身。为人谋 交而不信乎?传不习乎?若人人皆每日反省自身，世间又会多出多少君子。人人好公，则天下太平；人人营私，则天下大乱。给世界和身边人，多一点宽容，多一份担 为生民立命，为往圣继绝学，为万世开太平。立千古大志，乃是圣人也。丹青不知老将至，贫贱于我如浮云。淡看世间事，心情如浮云天行健，君子以自强不息。地 载物。君子，生在世间，当靠自己拼搏奋斗。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。进学之道，一步步逼近真相，逼近更高。百学须先立志。天下大事，不立 川，有容乃大；壁立千仞，无欲则刚做人，心胸要宽广。其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。身心端正，方可知行合一。子曰:“知者不惑，仁者不忧，勇者不惧 者，不会把时间耗费在负性情绪上。好学近乎知，力行近乎仁，知耻近乎勇。力行善事，有羞耻之心，方可成君子。操千曲尔后晓声，观千剑尔后识器做学问和学技 的练习。第一个青春是上帝给的；第二个的青春是靠自己努力当眼泪流尽的时候，留下的应该是坚强。人总是珍惜未得到的，而遗忘了所拥有的。谁伤害过你，谁击 重要的是谁让你重现笑容。幸运并非没有恐惧和烦恼；厄运并非没有安慰与希望。你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。最深 一个人，而是心里没有了任何期望。要铭记在心；每一天都是一年中最完美的日子。只因幸福只是一个过往，沉溺在幸福中的人；一直不知道幸福却很短暂。一个人 贡献什么，而不应当看他取得什么。做个明媚的女子。不倾国，不倾城，只倾其所有过的生活。生活就是生下来，活下去。人生最美的是过程，最难的是相知，最苦 的是真爱，最后悔的是错过。两个人在一起能过就好好过！不能过就麻利点分开。当一个人真正觉悟的一刻，他放下追寻外在世界的财富，而开始追寻他内心世界的 弱就是自己最大的敌人。日出东海落西山，愁也一天，喜也一天。遇事不转牛角尖，人也舒坦，心也舒坦。乌云总会被驱散的，即使它笼罩了整个地球。心态便是黑 可以照亮整个世界。生活不是单行线，一条路走不通，你可以转弯。给我一场车祸。要么失忆。要么死。有些人说：我爱你、又不是说我只爱你一个。生命太过短暂 不一定能得到。删掉了关于你的一切，唯独删不掉关于你的回忆。任何事都是有可能的。所以别放弃，相信自己，你可以做到的。、相信自己，坚信自己的目标，去 的磨难与挫折，不断去努力、去奋斗，成功最终就会是你的！既然爱，为什么不说出口，有些东西失去了，就在也回不来了！对于人来说，问心无愧是最舒服的枕头 他人的成功，被人嫉妒，表明自己成功。在人之上，要把人当人；在人之下，要把自己当人。人不怕卑微，就怕失去希望，期待明天，期待阳光，人就会从卑微中站 想去拥抱蓝天。成功需要成本，时间也是一种成本，对时间的珍惜就是对成本的节约。人只要不失去方向，就不会失去自己。过去的习惯，决定今天的你，所以，过 今天的一败涂地。让我记起容易，但让我忘记我怕我是做不到。不要跟一个人和他议论同一个圈子里的人，不管你认为他有多可靠。想象困难做出的反应，不是逃避 面对它们，同它们打交道，以一种进取的和明智的方式同它们奋斗。他不爱你，你为他挡一百颗子弹也没用。坐在电脑前，不知道做什么，却又不想关掉它。做不了 间帮你决定。如果还是无法决定，做了再说。宁愿犯错，不留遗憾。发现者，尤其是一个初出茅庐的年轻发现者，需要勇气才能无视他人的冷漠和怀疑，才能坚持自 把研究继续下去。我的本质不是我的意志的结果，相反，我的意志是我的本质的结果，因为我先有存在，后有意志，存在可以没有意志，但是没有存在就没有意志。 的福利，可以使可憎的工作变为可贵，只有开明人士才能知道克服困难所需要的热忱。立志用功如种树然，方其根芽，犹未有干；及其有干，尚未有枝；枝而后叶， 出现不是对愿望的否定，而是把愿望合并和提升到一个更高的意识无论是美女的歌声，还是鬓狗的狂吠，无论是鳄鱼的眼泪，还是恶狼的嚎叫，都不会使我动摇。即 难，已经开始了的事情决不放弃。最可怕的敌人，就是没有坚强的信念。既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。意志若是屈从 它都帮助了暴力。有了坚定的意志，就等于给双脚添了一对翅膀。意志坚强，只有刚强的人，才有神圣的意志，凡是战斗的人，才能取得胜利。卓越的人的一大优点 的遭遇里百折不挠。疼痛的强度，同自然赋于人类的意志和刚度成正比。能够岿然不动，坚持正见，度过难关的人是不多的。钢是在烈火和急剧冷却里锻炼出来的， 么也不怕。我们的一代也是这样的在斗争中和可怕的考验中锻炼出来的，学习了不在生活面前屈服。只要持续地努力，不懈地奋斗，就没有征服不了的东西。
不倒翁ppt课件
第一单元 走近科学
2 不倒翁
ห้องสมุดไป่ตู้
想一想
知识回顾
玩一玩
新课导入
探究与实践
思考
为什么不会倒？
玩一玩
观察
下面是球面。
下面很重。
观察
观察
我发现在不倒翁的下面固定了一 些比较重的物体。
观察
1 下面是球面
2 下面很重
设计不倒翁
课堂活动
橡皮泥放在球形塑料盒里， 用彩纸做一个小帽子。
设计不倒翁 怎么用彩纸做小帽子？
设计不倒翁
设计不倒翁 用贴图的方式将你想制作的不倒翁的样子贴在下面。
设计不倒翁
螺母为重物，放在内部。
螺母和橡皮泥一起放在内部。
制作不倒翁
测试不倒翁
测试不倒翁
改进不倒翁
重物没有固定。
改进不倒翁
将不倒翁内 部的重物用橡皮 泥固定。
改进不倒翁
重物固定偏了。
改进不倒翁
将重物固定在 中心位置。
改进不倒翁
改得更美观。
回顾总结
课堂小结
明确任务
设计
制作
测试改进
课后任务
2 不倒翁
ห้องสมุดไป่ตู้
想一想
知识回顾
玩一玩
新课导入
探究与实践
思考
为什么不会倒？
玩一玩
观察
下面是球面。
下面很重。
观察
观察
我发现在不倒翁的下面固定了一 些比较重的物体。
观察
1 下面是球面
2 下面很重
设计不倒翁
课堂活动
橡皮泥放在球形塑料盒里， 用彩纸做一个小帽子。
设计不倒翁 怎么用彩纸做小帽子？
设计不倒翁
设计不倒翁 用贴图的方式将你想制作的不倒翁的样子贴在下面。
设计不倒翁
螺母为重物，放在内部。
螺母和橡皮泥一起放在内部。
制作不倒翁
测试不倒翁
测试不倒翁
改进不倒翁
重物没有固定。
改进不倒翁
将不倒翁内 部的重物用橡皮 泥固定。
改进不倒翁
重物固定偏了。
改进不倒翁
将重物固定在 中心位置。
改进不倒翁
改得更美观。
回顾总结
课堂小结
明确任务
设计
制作
测试改进
课后任务
不倒翁品管圈的案例介绍版共39页41页PPT
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
不倒翁品管圈的案例介绍版共39页
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法ห้องสมุดไป่ตู้来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
不倒翁品管圈案例介绍版(PPT 39页)
降低因环境因素导 致病人跌倒的发生 率
重要性 3.22 1.67 3.67
3.44
院方政策 4.33 3.44 2.78
迫切性 3.44 2.78 1.56
圈能力 5.00 1.67 1.89
2.78
2.56
1.67
总分 15.99 9.56 9.9
顺序 1 4 3
10.45
2
分数
评
5
分
3
办
法
1
院方政策 非常符合 符合 无相关
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 采 对策
分 纳 编号 迫可 圈 经
切行 能 济
性性 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
十、成果确认
0.36‰
0.19 ‰
0.15 ‰
无形成果
编 评价项 号目
1 和谐程 度
2 解决问 题能力
3 责任心 4 沟通协
调 5 自信心 6 团队凝
聚力 7 积极性 8 品管手
法
活动前 平均
1.9
1.7
1.7 2.0
2.1 2.1
1.6 1.0
活动后
平均 4.7
4.0
4.3 4.6
4.7 4.7
对策实施：各科室护理工作人员 负责人：刘丹
PD
AC
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
重要性 3.22 1.67 3.67
3.44
院方政策 4.33 3.44 2.78
迫切性 3.44 2.78 1.56
圈能力 5.00 1.67 1.89
2.78
2.56
1.67
总分 15.99 9.56 9.9
顺序 1 4 3
10.45
2
分数
评
5
分
3
办
法
1
院方政策 非常符合 符合 无相关
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 采 对策
分 纳 编号 迫可 圈 经
切行 能 济
性性 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
十、成果确认
0.36‰
0.19 ‰
0.15 ‰
无形成果
编 评价项 号目
1 和谐程 度
2 解决问 题能力
3 责任心 4 沟通协
调 5 自信心 6 团队凝
聚力 7 积极性 8 品管手
法
活动前 平均
1.9
1.7
1.7 2.0
2.1 2.1
1.6 1.0
活动后
平均 4.7
4.0
4.3 4.6
4.7 4.7
对策实施：各科室护理工作人员 负责人：刘丹
PD
AC
对策处置： 经由效果确认，该对策为有效对策
不倒翁品管圈案例介绍版PPT文档41页
Than心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
不倒翁品管圈案例介绍版
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
不倒翁品管圈案例介绍版
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比
科学课件有趣的不倒翁
应用：不倒翁的平衡原理可以 应用于各种平衡玩具和设备中
03
不倒翁的物理原理
重力与重心
重力：地球对物体施 加的吸引力方向竖直 向下
重心：物体内各部分 重力的合力作用点位 于物体内部
不倒翁不倒的原理： 重心较低使得重力 作用线通过不倒翁 底部的支撑点保持 平衡
重心与稳定性的关系： 重心越低物体越稳定 越不容易倾倒
不倒翁的制作方法
• 准备材料：鸡蛋、胶水、颜料、剪刀、胶带等
• 制作步骤： . 将鸡蛋煮熟取出蛋黄和蛋白 b. 在鸡蛋壳上涂上颜料晾干 c. 在鸡蛋壳底部粘上胶水粘上胶 带作为不倒翁的底座 d. 在鸡蛋壳顶部粘上胶水粘上胶带作为不倒翁的头部 e. 在不倒翁的头部和底座之 间粘上胶水粘上胶带作为不倒翁的身体
量
能量吸收：当 不倒翁受到外 力作用时底部 的弹性可以吸 收能量使不倒
翁保持平衡
重心：不倒翁 的重心较低使 其在受到外力 作用时更容易
保持平衡
摩擦力：不倒 翁的底部与地 面之间的摩擦 力可以防止不
倒翁滑倒
04
不倒翁的科学应用
建筑结构的稳定性
不倒翁原理：重 心低稳定性好
建筑结构：不倒 翁原理在建筑结 构中的应用
颜色：不倒翁的颜色丰富多 样可以根据个人喜好选择
设计：不倒翁的设计通常简 单易于制作和携带
不倒翁的重量分布
底部较重顶部较轻
重心较低稳定性好
底部有配重增加稳定性
顶部有配重保持平衡
不倒翁的平衡点
重心：不倒翁的重心位于底部
稳定性：不倒翁的稳定性取决 于其重心的位置
平衡原理：不倒翁的平衡原理 是利用重心的稳定性来保持平 衡
• . 将鸡蛋煮熟取出蛋黄和蛋白 • b. 在鸡蛋壳上涂上颜料晾干 • c. 在鸡蛋壳底部粘上胶水粘上胶带作为不倒翁的底座 • d. 在鸡蛋壳顶部粘上胶水粘上胶带作为不倒翁的头部 • e. 在不倒翁的头部和底座之间粘上胶水粘上胶带作为不倒翁的身体
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5
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
11
●
- 90.00%
10 9 8 7
● 83.34%
91.67%
- 80.00%
- 70.00% - 60.00%
6
● 50.00%
5
- 50.00% - 40.00%
4
- 30.00%
3 2
- 20.00%
1
- 10.00%
0 护理人员
患者陪护
药物因素
- 00.00
%
环境因素
因素
因素
10
分析：
6
四、不倒翁圈活动计划拟定表
7
五、现状把握
评估之前
与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
8
填写跌倒告知书 采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期
1
开始时 结束时间 间
12.7.1 8.1
护理 人员 因素
2
患者及 药物 陪护 因素 因素
环境 合计 因素
2
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
性别
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女
年龄 学历
工作 年限
37 博士在读 19
37 本科
18
32 本科
14
26 本科
3
28 本科
8
31 本科
11
31 硕士在读 7
30 本科
8
29 本科
6
43 本科
23
负责内容
确定圈员、圈名、圈徽 主题选定，对策拟定 目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
11
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善 重点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746
5.00
15.99
1
倒发生率
降低门诊病人的跌 1.67
3.44
2.78
1.67
9.56
4
倒发生率
降低因药物不良反 3.67
2.78
1.56
1.89
9.9
3
应导致病人跌倒的
发生率
降低因环境因素导 3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
致病人跌倒的发生
率
分数
院方政策 重要性 迫切性
圈能力
评
5
分
3
办
2.规定每天的安全宣教时间
33 17 43 41 134
对策二
负责人
郑凤 罗杨
3.对相关宣教 认识不足
1.正确评估并予以指导 2.提供相关的书面资料
38 41 38 43 160 √ 对策二 罗杨 48 38 39 40 165 √ 对策二 罗杨
4.胰岛素、泻 1.加强对患者及陪护有关药物 38 41 37 44 160 √
2
8.2 9.2
2
1
1
4
3
9.3 10.3
1
1
4
10.4 11.4
1
2
3
5
11.5 12.5
1
1
6
12.6 13.01.6
1
1
合
计
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
6 0.18
50.00
4 0.12
83.34
1 0.03
91.67
1
12
0.03 0.36
100
9
改 善 前 柏 拉 图
12
● 100.00%
法
1
非常符合 符合 无相关
很重要 重要 不重要
尽快解决 下次解决 半年后再说
能胜任 尚能胜任 无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
4
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 成立日期：2012年8月
圈长：胡漫辉
辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武
所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组
活动期间：2012年8月－2013年7月
1
成员及分工
姓名
钟竹青 胡漫辉 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
药等
不良反应的宣教
5.硬件设施不 1.对全院设施进行巡查 完善
43 43 40 40 166 √
2.巡视检查发现问题及时维修 37 40 38 38 153 √
对策三 对策四 对策四
郑凤 杨武 刘丹
16
九、对策实施
对策一
加强培训
主要原因 护士相关知识技能不足
2
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系；
不倒翁圈
橄榄枝围成一个圈，代表生命圈； 绿色代表蓬勃生命力；
3
三、主题选定
主题评价题目
重要性
院方政策 迫切性
圈能力
总分
顺序
降低住院病人的跌 3.22
4.33
3.44
=0.36‰
目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰
改善的幅度为53%
12
0.4 0.35
0.3 0.36‰
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0 改善前
降幅53.0%
现况值 0.19‰
改善前 改善后
改善后
13
七、解析：特征性要因分析
14
要因圈选
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
原因
患者及陪护安全意识不强
患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足
陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
护士人手不够
护士重视程度不够
医生对患者病情解释不够
护士相关知识技能不足
安全教育欠缺
胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等
硬件设施不完善
障碍物影响
光线昏暗 设施不完好
使用方法不当
15
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35
选题理由
对医院而言，为住院病人提供更好的服务，必 将提高病人对医院的满意度和信任度，有利于医 院的不断发展, 提升医院整体品牌形象。 对患者而言，住院更加安全放心，各种服务更 加优质全面。减少患者不良事件的发生，进一步 完善患者诊疗过程，和谐医患关系。 对科室而言，增加团队凝聚力，增强相互协作 能力。改善工作效率与品质，便于领导管理，提 高整体形象。 对个人而言，提升自身素质，减轻了工作压力， 提高业务水平和实际动手操作能力。
11
●
- 90.00%
10 9 8 7
● 83.34%
91.67%
- 80.00%
- 70.00% - 60.00%
6
● 50.00%
5
- 50.00% - 40.00%
4
- 30.00%
3 2
- 20.00%
1
- 10.00%
0 护理人员
患者陪护
药物因素
- 00.00
%
环境因素
因素
因素
10
分析：
6
四、不倒翁圈活动计划拟定表
7
五、现状把握
评估之前
与患者沟，取得患者合
评估内容
用MORSE跌倒评估表进行评估
评估之后
≥45分
8
填写跌倒告知书 采取预防跌倒干预措施
查检数据汇总表
查检 周期
1
开始时 结束时间 间
12.7.1 8.1
护理 人员 因素
2
患者及 药物 陪护 因素 因素
环境 合计 因素
2
33 13 13 9 19
选定 ★ ★
★ ★ ★
八、对策拟定
要因
对策
决策
总 力 性
1.护士相关知 1.加强培训 识技能不足
43 44 45 37 169 √ 对策一
2.患者及陪护 1.加强并落实对患者及陪护者 40 36 41 44 161 √ 安全意识不强 的宣教
职务
辅导员 圈长 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员 圈员
性别
女 女 女 女 女 女 女 女 女 女
年龄 学历
工作 年限
37 博士在读 19
37 本科
18
32 本科
14
26 本科
3
28 本科
8
31 本科
11
31 硕士在读 7
30 本科
8
29 本科
6
43 本科
23
负责内容
确定圈员、圈名、圈徽 主题选定，对策拟定 目标设定 标准化 效果确认 对策实施与检讨 拟定计划 解析 检讨与改进 现状把握
●根据查检数据表明，造成跌倒的主要原因为 护理方法因素和患者或陪护者因素、病区环境 和设施因素；根据80/20法则，最主要原因是 护理方法因素和患者或陪护者因素；因此本圈 将改善重点定为如何增强护理人员预防跌倒的 能力及提高患者及陪护预防跌倒的意识。
11
六、目标设定
目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值×改善 重点×圈能力） 改善前住院患者的跌倒发生率=跌倒发生例数/同 期出院病人数=12/33746
5.00
15.99
1
倒发生率
降低门诊病人的跌 1.67
3.44
2.78
1.67
9.56
4
倒发生率
降低因药物不良反 3.67
2.78
1.56
1.89
9.9
3
应导致病人跌倒的
发生率
降低因环境因素导 3.44
2.78
2.56
1.67
10.45
2
致病人跌倒的发生
率
分数
院方政策 重要性 迫切性
圈能力
评
5
分
3
办
2.规定每天的安全宣教时间
33 17 43 41 134
对策二
负责人
郑凤 罗杨
3.对相关宣教 认识不足
1.正确评估并予以指导 2.提供相关的书面资料
38 41 38 43 160 √ 对策二 罗杨 48 38 39 40 165 √ 对策二 罗杨
4.胰岛素、泻 1.加强对患者及陪护有关药物 38 41 37 44 160 √
2
8.2 9.2
2
1
1
4
3
9.3 10.3
1
1
4
10.4 11.4
1
2
3
5
11.5 12.5
1
1
6
12.6 13.01.6
1
1
合
计
跌倒发生率（ ‰ ） 累计百分比（%）
6 0.18
50.00
4 0.12
83.34
1 0.03
91.67
1
12
0.03 0.36
100
9
改 善 前 柏 拉 图
12
● 100.00%
法
1
非常符合 符合 无相关
很重要 重要 不重要
尽快解决 下次解决 半年后再说
能胜任 尚能胜任 无法胜任
备注：以评价法进行主题评价，共9人参与选题过程，票选 分数：5 分最高、3 分普通、1 分最低，第一顺位为本次活 动主题
4
本期活动主题
降低住院患者的跌倒发生率 跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的 非预期事件。
一、圈的组织
圈名：不倒翁圈 成立日期：2012年8月
圈长：胡漫辉
辅导员：钟竹青
圈员：胡漫辉 郑凤 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 杨阳 李琰 杨武
所属单位： 中南大学湘雅三医院跌倒/坠床风险管理小组
活动期间：2012年8月－2013年7月
1
成员及分工
姓名
钟竹青 胡漫辉 杨艳 陈湘 刘丹 罗杨 郑凤 杨阳 李琰 杨武
药等
不良反应的宣教
5.硬件设施不 1.对全院设施进行巡查 完善
43 43 40 40 166 √
2.巡视检查发现问题及时维修 37 40 38 38 153 √
对策三 对策四 对策四
郑凤 杨武 刘丹
16
九、对策实施
对策一
加强培训
主要原因 护士相关知识技能不足
2
二、圈徽寓意
红色不倒翁突出主题，希望患者永不 跌倒；
不倒翁上的十字代表湘雅三医院；
橄榄枝代表生机、和平、友好预示着 和谐的医患关系；
不倒翁圈
橄榄枝围成一个圈，代表生命圈； 绿色代表蓬勃生命力；
3
三、主题选定
主题评价题目
重要性
院方政策 迫切性
圈能力
总分
顺序
降低住院病人的跌 3.22
4.33
3.44
=0.36‰
目标值= 0.36‰ -（ 0.36‰ × 75% ×70%） = 0.19‰
改善的幅度为53%
12
0.4 0.35
0.3 0.36‰
0.25 0.2
0.15 0.1
0.05 0 改善前
降幅53.0%
现况值 0.19‰
改善前 改善后
改善后
13
七、解析：特征性要因分析
14
要因圈选
编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16
原因
患者及陪护安全意识不强
患者疾病、生理因素 对相关宣教认识不足
陪护者过度疲劳 护士巡视欠缺
护士人手不够
护士重视程度不够
医生对患者病情解释不够
护士相关知识技能不足
安全教育欠缺
胰岛素、麻醉药、降压药、泻药 等
硬件设施不完善
障碍物影响
光线昏暗 设施不完好
使用方法不当
15
评分 39 31 35 9 13 31 13 13 41 19 35