1护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范及要求(最新版)
手术 天数
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
特殊项目栏
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
体温单中常见的问题
降温体温：
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
仁爱·精细·严瑾·至善
RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
某种患者安全管理的护理行为。
仁爱·精细·严瑾·至善
护理文书书写规范
相关护理评估指导工具
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 儿科入院护理评估参考内容 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 一、一般资料 家庭地址： 联系人： 与患者关系： 联系电话： 入院时间：____年 月 日__ 时__ 分 入科时间: ____年 月 日__ 时__ 分 通知医师时间：____年 月 日__ 时__ 分 入院方式：□步行 □扶助 □轮椅 □平车 □背送 □抱送 □其他 入院陪送：□家人 □朋友 □其他 体重： kg 入院诊断： 二、健康评估 既往病史：□无 □住院 □手术 □所患疾病名称 过敏史: □无 □有 过敏药物： 过敏食物： 其他： 饮食：□母乳喂养 □人工喂养 □混合喂养 □普食 □其他 睡眠：□正常 □易醒 □盗汗 大便：□正常 □失禁 □便秘 □腹泻 □便血 □陶土便 □造瘘 □其他 小便：□正常 □失禁 □尿潴留 □血尿 □蛋白尿 □外引流 □其他 语言能力：□正常 □沟通障碍 □发育未成熟 □失语 囟门：□已闭 □未闭 □平坦 □凹陷 □隆起 口唇：□正常 □破损 □其他 口腔黏膜：□完整 □鹅口疮 □溃疡 □疱疹 □其他 皮肤：□完整 □黄染 □糜烂 □皮疹 □干皱 □脱皮 □水肿 □皮损 □其他 肢体活动：□自如 □障碍 □瘫痪 生命体征：体温 ℃ 脉搏____ 次/分 呼吸 次/分 血压_____ mmHg 意识状态：□清醒 □激惹 □嗜睡 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 情绪状态：□稳定 □紧张 □恐惧 □抑郁 □烦躁 □哭闹 □其他 家属态度：□关心 □不关心 □过于关心 □配合 □不配合 压疮评估：□无危险 □低度危险 □中度危险 □高度危险 □极度危险 跌倒/坠床评估：□低度危险 □中度危险 □高度危险 疼痛评估: □无痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 三、专科评估： 。 评估护士： 评估时间：____ 年 月 日_ _时
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范及要求
13、 体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温 用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1） 新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。 一般病人一天测一次（2PM）.
2、 在“40℃～42℃”之间的相应栏内，写入院、手 术、分娩、转科、转院、出院、死亡等项目，如以上 项目时间重叠，则先填写发生时间早的，然后在相邻 近的时间格内填写其他项目内容。入院填写时间（具 体到分钟）外，其它项目都不填时间。
3、 入院时所有眉栏用黑笔填写完整，日期用阿拉伯 数字表示，每页第一天用年—月—日（如2007-827），其余的六天不填年—月，只填写日。如在六天 中遇到新的月份或年度开始，应填写月—日或年— 月—日，之后天数只填日。
护理文书书写规范及要求
一、基本要求：
1、 由具有合法的执业护士资格的护理人员 根据 医嘱、病情对患者住院期间的护理过程的客观记录。
2、 护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整，使用黑、蓝墨水笔书写，文字工整、字迹 清晰、不涂改、错处用原色笔在错字上划二道，然后 用红笔在上方修改，并签名及时间，一页上错处不能 超过二处。
（2） 体温在37.0℃—39.0℃之间：每天三次（6AM2PM-6PM），体温正常后一天两次（6AM-2P39.0℃以上（含39.0℃）,体温不升、特护、病危 者每4小时测一次，
（4） 物理降温后：体温降低在同一纵格用红虚线红圈与 降温前的体温相连，下次测的体温与降温前体温相连； 不变者在原体温上加一小蓝圈；升高者用蓝圈蓝虚线在 同一纵格内与降温前的体温相连，下次测的体温与升高 后体温相连；
护理文书书写规范及要求
医嘱单是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
医嘱的内容、种类
医嘱内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师、护士、核对着签名等。
体温单测划标准:
1.特护测6/日，一级护理测4/日
2.新入院(二级、三级护理)病人测三天2/日，正常改测1/日
3.发烧者：371-374℃测2/日，
375-384℃测4/日
385℃以上测6/日
三、医嘱
医嘱的概念
医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令，由医师经电脑录入确认无误后，提交信息上传至护士站，并有电脑生成时间、医师署名。
医嘱种类：分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。
医嘱处理要求
1.护士处理完长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签全名及时间。
2.医嘱有药物过敏实验者应将结果填写在医嘱单上，并签名。
3.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救、手术过程中医师需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行；抢救结束后医生应当立即据实补开医嘱。
一、基本要求
根据国家卫生部和中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》及《医疗机构病例管理规定》制定本规范。
1.书写应当遵循客观、真准确、及时、完整的原则。
2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。
3.书写应当使用中文，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间
护理文书书写规范及要求
④体温不升时，可将“不升”
二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降 温30分钟后至两小时内测量的 体温以红圈“○”表示，画在降 温前温度的同一纵格内，以红 虚线（下降）或红直线（上升） 与降温前温度相连，体温无变 化时在降温前温度外画红“○” 表示。
⑥患者拒绝测体温、擅自离院
③“※”表示小便失禁，导尿以
“C”表示，长期留置尿管以 “C+”表示。长期留置尿管尿 量记录：量/ C+ /时间（小时 数），如：2800/ C+/20；如 满24小时则不需写时间，如： 3000/ C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便
次数或总量记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次。
二、护理文书的作用
提供医疗护理行为的法律凭
证。 2002 年国务院颁布的 《医疗事故处理条例》及卫 生部和国家中医药管理局联 合印发的《病历书写基本规 范》中，进一步明确了临床 护理文书的法律地位。
1.刑事或者民事伤害案件中
的证据 2.商业保险理赔的根据 3.医保付费凭据 4.医疗鉴定依据 5.医疗损害赔偿诉讼医疗举 证的重要证
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量
记录在相应日期栏内,每隔24小 时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时 数），如1500/13。
①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数
（3）尿 量
或总量记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。不足24小时按 实际时间记录：量/时间（小时 数），如1600/15。
（1）血压
①单位:
毫米汞柱 （mmHg）。 ②记录方式：收缩压/舒张压 （130/80）。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
护理文件书写基本规范与管理制度
护理文件书写基本规范与管理制度一、护理文件书写管理制度1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝墨水或者碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。
若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处划双横线，再重新书写，保留原记录清楚、可辨。
不可采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
8.护理文书包括医嘱单、体温单、护理记录单（含一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）、手术护理记录单、长期医嘱执行单。
治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮食单、护理交班报告簿等。
二、护理文书写基本规范护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。
护理文件书写不进反映了对患者病情的观察记录过程，也体现了我院的护理质量乃至管理水平。
为规范我院护理文件书写行为，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，密切互患关系，提高护理质量，保障护理安全，根据《卫生部关于加强医院临床护士护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）、《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）、《卫生部办分厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知的通知》（卫医政发[2010]125号）及《海南省病历书写基本规范》的有关要求，简化护理文件书写，采用表格式护理记录单，特重新修定我院护理文件书写规范。
第一章基本要求一、护理病历是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
护理文书书写规范总结
护理文书书写规范总结1. 引言护理文书是护理记录和沟通的重要方式之一，对于提供高质量的护理服务至关重要。
因此，规范的护理文书书写对于保障病人安全、提高护理质量具有重要的意义。
本文总结了护理文书书写的规范要求，以期提高护理人员的书写水平。
2. 文字规范（1）书写工具：使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写，不可使用铅笔或者红色墨水。
（2）书写清晰：书写需清楚、工整、不可模糊不清。
字迹应较熟悉，不可潦草、划掉或涂改。
如需修改，请使用单横线划掉错误信息，并在旁边注明意见。
（3）书写大小：字迹应适中，既不可过大使页面被占满，也不可过小以至于读不清楚。
（4）书写内容：应使用标准的汉字书写，尽量避免使用方块字、简化字或者拼音。
专有名词应按照规范写法书写，如有需要可以在括号内注明其英文或拼音。
3. 格式规范（1）日期和时间：日期格式应为“年-月-日”，时间格式应为“时:分”。
如需注明具体时间段，可以使用“至”字进行连接。
（2）标题与全文：护理文书应使用明确的标题，以简洁概括所描述的内容。
全文应遵循逻辑性，便于阅读和理解。
（3）划分段落：护理文书应根据内容划分相应的段落，以便于区分不同的内容和重点。
（4）标点符号：在适当的位置使用标点符号，如逗号、句号、问号等。
句子之间应使用适当的空格进行分隔。
（5）图表附录：如有需要，可以使用图表和附录来辅助说明。
4. 内容规范（1）客观记录：护理文书应客观记录患者的相关信息，包括观察到的现象、所发生的事情等。
不应包含主观性评价或个人意见。
（2）准确性和完整性：护理文书应准确记录患者的身体状况、诊断、用药情况等重要信息。
同时，文书应完整，不可遗漏重要内容。
（3）时效性：护理文书应及时完成，不可拖延。
特别是对于护理措施和用药情况等需要执行和监控的事项，应及时记录。
（4）隐私保护：在书写护理文书时，应保护患者的隐私权，不得泄露个人隐私信息。
（5）签名和注明：每一页护理文书都应注明书写者的姓名、职称、签名以及文书完成的时间。
护理文书书写
二、首次护理记录单书写规范
①书写的时间要求：
住院病人首次护理评估单是指患者入院后由责任护 士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患 者入院后4小时内完成。 住院病人首次护理评估单应由当班护士当班完成。 ②填写说明： 1、凡栏目前面有“□”,应根据评估结果，在相应 “□”内打“√”；若在“其他”前面的□内打 “√”，则在横线的地方，根据评估结果填写具体 的内容。 2、年龄填写应为实足年龄。若是7岁以内的患儿年 龄要填写到实际年、月，如几岁几月记录。也可以 用代分数的形式表示
③填写内容
1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可 根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几 项。
2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度 的记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相 应的栏目内直接填入测得数值，不需在其数 字后面填写计量单位。
3）意识：根据患者实际意识状态选择填写 “清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷、 浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法判断 意识状态可在记录栏记录“镇静状态”。
②书写的时间要求
住院首次护理记录单应当在患者住院 后4小时内由当班护士当班完成。 因抢救急危患者，未能及时书写护理 记录的，有关护理人员应当在抢救结 束后6小时内据实补记，并加以注明。
③书写频次的要求
病危患者应每班至少记录1次，病情变 化或根据医嘱随时记录。 病重患者应根据医嘱或病情变化随时 记录。 手术患者当天必须有术后护理记录， 记录频次或停止记录时间应当根据病 情或医嘱决定。 手术护理单，手术结束后及时完成。
四诊
(一）望诊 望神、面色、形态、形体、情志、皮肤、呼 吸、咳嗽、咳痰、舌苔、舌质 等 （二）闻诊 声音、气味等 （三）问诊 寒热、汗、感知、口渴、听力、视力、睡眠、 饮食、大便、小便、经产等 （四）切诊 脉、脘腹等
护理文书书写规范及管理规定
护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求一、基本原则1. 符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2. 符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3. 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4. 做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5. 融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6. 规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求1. 护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2. 护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。
3. 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4. 护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6. 因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。
床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。
护理文书的基本要求
护理文书的基本要求
护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、护理措施、观察结果和处理方法等信息。
为了保证文书的准确性和规范性，以下是护理文书的基本要求：
1. 书写清晰：文书应使用清晰易读的字体，字迹需工整，不可模糊或潦草。
必要情况下可以使用缩写，但需确保缩写的准确性和统一性。
2. 完整准确：文书内容应写实、准确。
对于观察到的症状、体征和病情变化等需要详细描述，避免模糊或不确定的词汇。
3. 时效性：文书应及时记录患者的病情和护理措施，不能拖延或集中填写。
每次记录都应明确日期、时间和记录人。
4. 结构合理：文书应按照一定的结构进行编写，包括患者基本信息、入院情况、护理记录、医嘱执行、出院情况等。
内容间应有明显的分隔，便于查阅和理解。
5. 信息完整：文书中应包含患者基本信息、护理过程、护理效果等方面的内容。
必要时可附上辅助资料，如观察图表、护理评估工具等，以提供更全面的信息。
6. 保密性：文书中的信息需严格保密，仅供相关医护人员查阅和使用。
应避免出现患者的真实姓名、身份证号等敏感信息，使用代号或编号代替。
7. 签名确认：文书需要由记录人员进行签名确认，以确保责任的明确性。
记录人员应使用自己的名字签名，避免使用代签或模糊签名。
8. 修改规范：若需要修改已填写的文书内容，应使用横线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和日期，并由相关人员签名确认。
总之，护理文书应准确、清晰、规范地记录患者的护理信息，以支持护理工作的连续性和质量提升。
护理文书书写规范
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医 师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每 项医嘱应当只包含一个内容，并注明下 达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂 改。需要取消时，应当使用红色笔标注 “取消”字样并签名。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时， 护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师 应当即刻据实补记医嘱。
8、药物过敏栏填写患者过敏药物名 称，两种以上（含两种）药物过敏 应记录“多种药物”。住院期间发 生的药物过敏，须填写在当日日期 栏内。 9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填 写。
二、医嘱单
1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资 质的注册护士签名，执行时间采用24小 时制。 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医 嘱执行后应注明执行时间并签全名，执 行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执 行后应在临时医嘱单内注明执行时间并 签全名；临时备用医嘱如过期未执行， 护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写 “未用”二字，签名应清晰完整。
3、一般情况下，护士不执行口头医嘱， 因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时， 护士应当复述一遍无误后执行。执行护 士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱 签全名和执行时间。
4、同一时间内执行的医嘱可在上下 两栏内签不得用竖线相连。
5、做药物过敏试验时由医师开具某 种药物皮试医嘱，其后标注一个括 号，由执行护士将皮试结果填入括 号内。如结果为阳性需用红色墨水 笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素 墨水笔填写“-”表示。
1、楣栏项目：科别、床号、姓名、 性别 、年龄、住院号、体重、手术 间号、 手术类别、手术日期、术前 诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀 医师、手术开始时间 、手术结束时 间 、患者出手术间时间、去向（麻 醉恢复室、病房、重症医学科等）、 手术器械物品灭菌是否达标。
护理文书书写的基本要求
护理文书书写的基本要求
（1）护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
（2）护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
（3）护理文书书写应使用中文和医学术语。
通用的外文（目前主要指英语）缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
（4）护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。
书写过程中出现错字时，应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（5）护理文书应按照规定的格式和内空书写，避免重复，并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。
（6）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时需用红色水笔，修改人员须签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
（7）因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明。
（8）护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及外文
缩写。
表格内已注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。
（9）护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。
书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。
急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。
新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）入量①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。
长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。
（4）大便①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
（6）体重①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（7）身高①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
（8）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】：（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。
2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。
入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。
出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2.意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。
直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。
直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5.呼吸（R），单位为次/分。
直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。
直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。
根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。
可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9.皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
10.管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。
简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
五、手术清点记录单填写要求1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。