第二章闻诊

八、太息 、呵欠、喷嚏
1、太息是病人在情志抑郁时发出的长吁 或短叹声，为肝气郁结所致。此熟悉之 即可。 2、突发喷嚏，兼恶寒发热，鼻流清涕者， 属外感风寒之“表寒证”。 若是久患外感或阳虚之人突发喷嚏，则 是阳气回复，病趋好转之兆。
3、呵欠：是张口深舒气，微有声响 的一种表现。因困而欠者，不属病 态。呵欠频频不止，称数欠，多为 阴盛阳衰，体虚之故。
第二节
嗅气味
嗅气味，是指嗅辨与疾病 有关的气味，包括病室、病 体、分泌物、排出物，如口 气、汗气等。
人体气味是脏腑气化活动的 产物，异常气味则是邪气干 扰气化，气血津液发生质变 的结果 嗅气味可以探测内脏气血津 液的寒热，燥湿变化。
嗅气味一般规律是： 气味酸腐臭秽——实热证。 微有腥臭——虚寒证。
闻诊，即通过听声音和嗅 气味来诊断疾病的方法。
闻诊是临床诊察疾病的重要方 法之一，颇受历代医家重视。
早在《黄帝内经》就有 五音五声应五脏的理论，以 声音、语言等各种变化来辨 别病变。由于声音和气味都 是在脏腑生理活动和病理变 化中产生的，所以通过闻声 音与嗅气味的异常变化便可 诊察病情。
第一节 听声音 一、声音：
第 二 章 闻 诊
【目的要求】 1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、嗳气、喷嚏、 谵语等的变化及其一般临床意义。 2.熟悉呼吸、语言、呕吐等声音的高低、 强弱、清浊等变化的一般临床意义，口 气、汗、痰、二便、带下以及病室气味 的变化及其临床意义。
【学习时数】 2 学时
【重点与疑难点】 (一)重点 各种病变声音的变化及其一般 临床意义 (二)疑难点 谵语、郑声、狂言、独语、错 语各自特点及临床意义
五、呕吐 ： 饮食食物、痰涎从胃中 上涌，由口中吐出的症状。 有呕、吐、干呕之不同。临 床意义为胃气不降。（或曰 “胃气上逆”）
1、吐势徐缓，声音微弱，吐 物清稀——虚寒证。 2、吐势较猛，声音壮厉，吐 出粘痰黄水，或酸腐或苦 水——实热证。 3、喷射状呕吐——热扰神 呕吐之成因较多，辨证时应结合望、问、 明，或脑外伤或脑瘤。 切诊，综合分析。此外，应了解食物中
主声，然由肾间动气上出于舌，而后能 发其声。”
（二）、正常声音：
1、正常声音的特点： 发声自然，声调和谐，柔和圆润， 语言流畅，应答自如，言与意符。 正常声音的发出，是宗气充沛， 气机调畅的标志。
2、影响正常声音的因素
性别、年龄、禀赋、情感变 化……。如男性声音低沉重浊， 女性声音较高尖清亮，小儿声音 清脆娇嫩，老年人声音浑厚平稳 等。
值得注意的是，应掌握下述语言异 常的临床意义，如： （1）神志清楚，语言蹇涩——中风先 兆或中风后遗症。 （2）语言低微，气短不续，欲言不能 复言——夺气，为中气大伤之症。 （3）神志昏迷，不知言语——中风、 痫病、厥脱病、小儿惊风。
三、呼吸：
闻呼吸的要点主要是：呼 吸节律均匀度、气息的强弱 粗细、呼吸音的清浊三种情 况。
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毒、霍乱、类霍乱的特点。
六、呃逆 1、含义：指胃气上逆，从咽而 发，不由自主，声短而频，呃 呃作响的一种冲击声。 2、临床意义：胃气上逆。
（1）呃声频作，高亢而短，声 响有力——实证，热证。 （2）呃声低沉而长，声弱无 力——虚证，寒证。 （3）新病呃逆，其声有力—— : 轻者，多可不治自愈。 寒、热客胃。 （4）久病重病呃逆不止，声低 饮食刺激或偶感风寒亦可致短暂 气怯——胃气衰败之危候。 之呃逆，此不属病态。
（三）病变声音：
主要是辨病人的语声、鼻鼾、 呻吟、惊呼等语声、语调及异 常声响，来判断正气的盛衰， 邪气的性质及病情的轻重。
1．病理性声音的一般规律 （1）声音高亢宏亮有力，而连 续——阳证、实证、热证。 （2）声音低微细弱懒言而断续— —阴证、虚证、寒证。
2．声重 （1）特征—语声重浊沉闷。 （2）临床意义—外感风寒或鼻疾。 外感风寒:兼见鼻塞流涕、恶寒发热 等症。 鼻渊:声重而鼻流稠浊黄涕。
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喘分虚实：
实喘——发病急骤，呼吸深长，气 粗声高息涌，胸中胀满，惟以呼出 为快——风寒袭肺，痰热壅肺。 虚，喘粗气寒为不 为快，动则喘甚——肺肾亏虚。 足；息高者心肺有余，息弱者肝肾 不足。” ——徐灵胎
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2.少气与短气的特征及区别： 少气、短气临床常见，故应理解 并掌握之。 （1）少气——呼吸微弱短促而声低， 气少不足以息，纯虚无实。 （2）短气——呼吸粗急短促，气苦 有所窒，有虚实之分。
3．独语、错语、呓语、狂言的特 点及其临床意义： （1）独语：自言自语，喃喃不休， 见人语止，首尾不续。多因心气 不足或气郁痰结所致，见于癫病、 郁证。
（2）错语： 神识清楚， 语言错 乱，语后自知言错。 虚证：多因久病体虚，年老 体衰所致。 实证：多为痰湿、瘀血、气 滞阻遏心窍所致。
（3）呓语：梦中说话，吐词不清， 意思不明，多因心火、胆热、胃气 不和所致。亦有久病体衰者。 （4）狂言——精神错乱，语无伦次， 狂躁妄言。多因气郁化火，或痰火 互结、内扰心神所致。多属阳证、 实证，常见于狂病、伤寒蓄血证。
1、咳声重浊—实证（外感风寒或痰 湿聚肺）。 2、咳声低微—虚证（肺气虚损）。 3、咳声不扬，痰黄稠难咯—热证 （热邪犯肺，肺津被灼）。 4、干咳无痰或少痰—燥邪犯肺或阴 虚肺燥。 5、咳有痰声，量多易咯—痰湿阻肺。
6、顿咳和白喉的咳声特征，尤其是 白喉病情重危，必须治疗及时。 （1）顿咳——咳声短促，呈现阵发 性痉挛性，声音连续不断，咳后有 鸣啼样回声。（风热痰搏结） （2）白喉——咳声如犬吠，声音嘶 哑，吸气困难。（肺肾阴虚，火毒 攻喉）
《医宗金鉴· 杂病心法要决》说：“短气者， 气短不能续息也，少气者，气少而不能称形
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四、咳嗽：
咳嗽，乃肺失肃降而上逆所 表现的一种症状，可见是肺 病的主要症状之一。但其它 脏腑的病变亦可出现咳嗽， 故《素问· 咳论》中说：“五 脏六腑皆令人咳，非独肺 也”。
对于咳嗽，首先应注意分辨咳 声和痰的色、质、量的变化， 其次要参考时间、病史及兼症， 主能正确辨别病证的寒热虚实 性质。其咳声的特点及临床意 义。
九、肠鸣 (自学）
肠鸣是腹中胃肠时蠕动漉漉作 响的症状。其病理表现是“鸣声高 亢而频急”。其病变原因有“水饮 停聚于胃”、“中气不足”、“胃 肠虚寒”、“感受风寒湿邪”、 “胃肠气虚”、“胃肠气滞”等。 可见引起病理性肠鸣的成因多多， 辨证应注意结合望、问、切诊，综 合判断。
鸣如水流声──水饮（流走肠间） 鸣如气击声──中虚（肠胃空虚） 鸣如雷鸣声──风寒湿邪（下迫 肠间）
因此，可辨脏腑气血的寒热虚实以及 邪气之所在。
一般是味酸腐臭秽者，多属实热证； 而无臭或略有腥气者，多属虚寒证。 特异气味，则属病情严重， 病室气味，则是病体气味和排出物 气味散发所致，说明病情严重或卫 生护理较差。
A型题 1Ｅ 2Ｅ 3Ａ 4Ｄ 5Ｂ 6Ｃ 7Ｄ 8Ｃ 9Ａ B型题 1C 2B 3E X型题 1 ABC 2 BC
闻诊小结
闻诊包括听声音、嗅气味两个方面。 声音的产生与气之盛衰有密切关系。 气味的产生则与排出物有关。听声 音之大小、高低、清浊，可区别寒 热虚实。“言为心声”，语言错乱 多是心的病变，为神明失守所致。 其中狂言、谵语多实证，多热证； 郑声、独语多虚证、寒证。
呼吸、咳嗽，病在乎肺；呕、呃、 嗳气是胃气上逆，太息责于肝，欠 由乎心肾。 嗅气味可分病体和病室气味两个 方面。病体之气味主要是由于邪毒 使人体脏腑气血津液产生败气，以 致从体窍和排出物发出臭气。
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七、嗳气
嗳气是胃中气体上出咽喉所发 出的声响，其声长而缓，古代称 为噫气。属胃气失和而上逆。 饱食之后，偶有嗳气，无其它兼 症时，不属病态，不治自愈。
1、嗳气酸腐，兼脘腹胀满者，多为宿食 停滞，属实证。 2、嗳声频作而响亮，嗳气后脘腹胀减， 嗳气发作因情志变化而增减者，多为肝 气犯胃，属实证。 3、嗳声低沉断续，无酸腐气味，兼见纳 呆食少者，多为胃虚气逆，常见于老年 人或久病体虚之人，属虚证。 4、嗳气频作，无酸腐气体，兼见脘痛者， 多为寒邪客胃，属寒证。
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6．惊呼 （1）特征：无外界刺激突然发出的 惊叫声。 （2）临床意义：多是剧痛或惊恐。 （3）辨证： 成人——剧痛、惊恐、精神失常。 小儿——惊风、惊恐、脘腹疼痛、 此外，痫病发作时，常伴有喉中发 食积、虫积等。 出如猪羊鸣叫的声音，多因风痰随 气上逆所致。
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二、语言：
主要是了解、分析病人语言 表达和应答能力及吐字的清晰 度，“言为心声”，语言的异 常，主要是心神的病变。
（一）声音产生的原理：“气动则有声” 声音的产生不仅是喉、舌、齿、 唇、鼻等器官直接作用的结果，而 且与心、肺、肾等脏，尤其与肺气 之虚实盛衰有着十分密切的关系。
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声音包括声腔声调、语言、呼 吸气息、咳嗽、呃逆、呕吐等方 面。肺主气司呼吸，咽喉有声带， 主发音，由于肺气出入的作用， 通过咽喉、舌、唇齿、鼻腔共同 协调而形成声音，发音由口腔而 出。 :张志聪说“音声之器，在心为言，在肺
（六）呕吐物之气 淡清无味──虚寒 气味酸馊──食滞 秽浊酸臭──实热 气味平淡──气滞
二、病室气味
♣病室臭气触人──瘟疫重症 ♣病室有血腥气──大失血 ♣病室有尿臊气──尿毒症（水毒） ♣病室有烂果味──消渴病危重期 （糖尿病酮中毒） ♣病室有尸臭味──脏腑败坏之症 ♣病室有蒜臭味──有机磷中毒
（三）痰、涕之气：
痰浊腥臭──热毒肺痈 鼻涕腥臭──湿热鼻渊 痰涎清淡──寒饮内停 鼻涕清淡──风寒感冒
（四）二便之气
1、大便之气──肠间病变 腐臭难闻──热滞肠间 淡腥臭微──脾胃虚寒 酸臭如败卵──食滞肠间
2、小便之气──膀胱与下焦病变 臊甚──湿热下注 淡甚──下焦虚寒
（五）经、带、恶露之气 气味重浊──下焦湿热 气味腥淡──寒湿下注
一、病体气味
（一）口鼻气味 1.口气： 口臭：多属消化不良，或有龋齿， 或口腔不洁。 口出酸臭气：内有宿食。 口出臭秽气：胃热。 口出腐臭气：多是内有溃腐疡疮。