病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用

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电子病历分级评价在医疗质量控制中的作用与优势

电子病历分级评价在医疗质量控制中的作用与优势随着科技的不断发展和医疗信息化的推进，电子病历分级评价在医疗质量控制中发挥着越来越重要的作用。

电子病历是医生、护士以及其他医疗服务人员记录、管理和交流患者信息的一种方式。

而通过对电子病历的分级评价，可以更好地把握患者的病情，提高医疗工作效率，提升医疗质量。

电子病历分级评价的作用主要体现在以下几个方面：1. 提高医疗质量和安全性：电子病历分级评价可以帮助医生对患者的病情进行全面、准确地了解和分析。

通过对电子病历的评价，可以及时发现患者的病情变化，采取相应的治疗措施，减少医疗事故的发生，有效提高医疗质量和患者的安全性。

2. 改善医患沟通：电子病历的分级评价可以促进医患之间的沟通和交流。

患者可以通过电子病历了解自己的病情和治疗方案，提出自己的疑问和意见，医生也可以通过电子病历向患者解释病情和治疗计划。

这样可以增强医患之间的理解和信任，改善医患关系。

3. 促进医疗团队协作：电子病历分级评价可以提供一个统一的平台，方便医疗团队之间的协作和信息共享。

各个医疗专家可以随时随地查看患者的电子病历，及时给出自己的意见和建议，协助医生制定治疗方案和决策。

这样可以实现医疗资源的合理分配和利用，提高医疗团队的工作效率。

4. 促进健康管理和科研工作：电子病历分级评价可以用于对患者的健康管理和科研工作。

通过对电子病历的分析，可以了解患者的病史和治疗效果，为患者提供个性化的健康管理建议和指导。

同时，对电子病历的分析也可以为科研工作提供大量的数据和样本，有助于医学研究的进展和创新。

电子病历分级评价在医疗质量控制中的优势主要表现在以下几个方面：1. 提高工作效率：通过电子病历的分级评价，医生可以迅速地找到关键信息，减少病历整理和翻阅的时间，提高工作效率。

2. 减少纸质病历的存在：电子病历分级评价实现了病历的电子化存储和管理，减少了传统纸质病历的存在，节省了存储空间和人力资源，也有利于环境保护。

病历书写质控管理持续改进措施

病历书写质控管理制度及持续改进措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。

病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价的指标。

（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。

2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

（三）病历书写质控的现状1、应重点强调的内容：○1付费的凭证；○2自我保护的工具；○3法庭上的证据。

2、质控不良造成的后果：○1重视形式，忽视内涵；○2重视签字，忽视沟通；○3重视计费，忽视记录；○4重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式。

3、病历质量有不同的认识：○1病人眼中的病历质量；○2医生眼中的病历质量；○3医保眼中的病历质量；○4律师眼中的病历质量；○5质量管理者眼中的病历质量。

要求认真对待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同认识。

4、目前本院病历质控工作中存在的问题：○1评价标准不统一，格式不规范；○2医院、科室领导重视不够；○3病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育方法简单。

责任护士在电子护理文书质量控制中的作用

责任护士在电子护理文书质量控制中的作用【摘要】目的探讨责任护士在电子护理文书质量控制中的作用，以提高电子护理文书的质量。

方法针对电子护理文书运行中存在的问题，改变质控模式为责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量和终末质量进行全程全面的监控，监控中存在的问题记录在质控本上，第2天在晨会上反馈整改，护士长每周五收集责任护士所反馈的常见问题、共性问题，每周一上午晨会组织学习。

随机收集责任护士干预前后运行中护理文书和出院护理文书各118份，质控标准相同，比较干预前后电子护理文书的质量。

结果干预后运行护理文书中的体温单、护理记录单及医嘱单的问题发生率均明显少于干预前（P＜0.01），干预后的出院护理文书质量评分明显高于干预前（P＜0.01），两组比较差异均有统计学意义，且干预前出现3份丙级护理文书，干预后无出现。

结论由责任护士负责自己所管病人病历文书的书写质量、环节质量和终末质量，并进行全程全面监控，能明显提高电子护理文书的环节质量和终末质量，值得临床推广应用。

【关键词】责任护士；电子护理文书；质量控制随着信息时代的到来，医院信息化管理是必然趋势，电子病历系统是数字化医院建设的基础和核心[1]。

护理文书是病案重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。

而在实际工作中，护理文书的潜在法律责任问题都是由于书写不规范造成的[2]。

电子护理文书在临床上的成功应用，有着许多的优点，极大地提高了护士工作效率，但也存在新的问题。

针对厦门大学附属第一医院思明分院电子护理文书运行两年来存在的问题，为进一步提高电子护理文书质量，于2013年1月开始实施责任护士对电子护理文书的书写质量、环节质量、终末质量进行全程全面的监控，显著提高了电子护理文书质量，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本文中的电子护理文书指体温单、护理记录单、长短期医嘱单。

随机抽取干预前后各半年的电子护理运行中文书和出院文书各118份。

门诊电子病历督导方案

门诊电子病历督导方案常见问题为什么门诊电子病历需要督导？门诊电子病历是一项重要的医疗信息化工作。

它可以提高门诊诊疗效率、改善医生诊疗质量、提升医院整体管理水平。

但是，由于医生的工作压力大，门诊电子病历的质量可能会受到影响。

因此，为了推进门诊电子病历督导工作，提高门诊电子病历的准确性和完整性，有必要制定一套门诊电子病历督导方案。

门诊电子病历督导的目的是什么？门诊电子病历督导的目的是确保病历信息的准确性和完整性。

通过这种方式，可以提高门诊工作人员的诊疗质量，减少治疗错误和不良反应，降低医疗风险，提升医院群众满意度和信任度。

门诊电子病历督导的流程是什么？门诊电子病历督导的流程一般包括以下几个环节：1.制定督导计划：制定年度、季度、月度和周度的督导计划，明确督导对象、督导方式和督导内容。

2.督导准备：组织督导团队，对督导方法、督导标准和督导流程进行培训，明确督导流程的各个环节和标准。

3.督导实施：对门诊电子病历进行随机抽查、集中督导和日常督导，督导流程中重点关注门诊电子病历的完整性、准确性和规范性。

4.督导反馈：对督导结果进行总结、分析和归档，并对督导发现的问题进行反馈、整改和改进。

5.督导评估：对督导效果进行评估、反馈和持续改进。

门诊电子病历督导方案督导对象1.在门诊部工作的全体医生、护士和病案员。

2.门诊部所编写的所有电子病历。

督导方式1.随机抽查针对门诊电子病历进行随机抽查，要求医生们在病人就诊后及时填写完整，规范的病历信息。

2.日常督导组织专人负责门诊部的日常督导工作，对医生们填写的病历信息进行整理，及时发现问题并及时提醒医生们。

3.集中督导每个季度末，组织专人对门诊部所有电子病历进行集中督导，确保所有病历有必填信息、诊断情况明确，医生个人信息填报真实可靠。

督导标准督导标准应包括以下方面：1.病历的基本信息是否填写完整、准确。

2.诊断、治疗和用药方案是否科学、规范。

3.病历记录的时间是否真实、准确，一般情况下在门诊诊疗后必须于当日或者第二日完成。

门诊电子病历督导方案

门诊电子病历督导方案背景随着科技的不断发展和医疗服务水平的提高，电子化诊疗已经成为了当前趋势。

在这样的背景下，门诊电子病历成为了医院管理的必备工具。

然而，在实际应用过程中，容易出现医生不规范填写病历、漏诊、误诊等问题，这时候需要有专门的人员进行督导和管理，保障病人的利益和医院的声誉。

目的本文旨在探讨门诊电子病历督导方案的建立和实施，提高医生诊断水平，减少病人错误诊断和治疗不当的情况，保障医院安全和病人利益。

方案1. 督导人员的制定医院需配备专业的督导团队，保障督导的专业性和权威性。

督导人员需经过严格的选拔和培训，具备良好的医学素养和社交能力。

为了保证督导人员的公正性，医院可引入第三方机构进行抽样检查，确保督导质量。

2. 督导内容的制定制定明确的督导内容，不断完善和更新督导指标，确保病历质量的全面监管。

督导内容包括：病历格式规范、病史采集完整、体格检查准确、诊断明确、治疗规范等。

此外，督导人员还需要根据医院的实际情况，提出具体的督导要求和指导意见。

3. 督导频率的制定督导频率应当具有规律性，长期稳定。

医院可根据自身情况，制定每周、每月等不同时间段的督导计划。

此外，在病历质量较低或发生错误诊断等紧急情况时，需要及时调整督导频率，以保证病人利益和医院安全。

4. 督导规范的建立督导规范是管理的基石，建立合理的督导机制和规范流程对于保障病人安全和医院声誉至关重要。

督导规范应该明确督导对象、督导内容、督导形式、督导时长、督导质量监督等内容，具有实施可行性和维护可行性。

结论门诊电子病历督导方案的成功实施是医院管理的必备环节。

建立良好的督导制度和流程，培养专业的督导人员，完善督导内容和规范，将有助于提高医生诊断水平和病人治疗质量，保障医院安全和病人利益。

电子病历系统对医疗质量和效率的影响

电子病历系统对医疗质量和效率的影响电子病历系统对医疗质量和效率的影响主要体现在以下几个方面：1.提高信息管理效率和准确性：相较于传统的手写病历，电子病历可以更准确地记录患者的病情、发展过程和治疗效果，减少因手写错误或理解偏差导致的信息误差。

同时，电子病历的检索与查阅也更为便捷，医生可以迅速获取患者的历史病情信息，为其制定更准确的治疗方案提供支持。

这有助于提高医疗信息的管理效率和准确性，从而提升医疗服务质量。

2.提升医疗服务质量：通过电子病历，医生可以实时跟踪患者的治疗进程，及时发现并解决潜在问题，减少医疗差错。

电子病历的共享特性还使得不同科室之间的医生能够更好地协作，为患者提供全面、连续的医疗服务。

此外，电子病历还可以记录患者的诊疗历史、医生的医疗行为等信息，对于处理医疗纠纷具有一定的保障作用。

3.提高医疗效率：电子病历系统能够实现快速、准确的访问患者信息，帮助医护人员更高效地进行诊断和治疗。

医生可以通过系统快速查找患者的病历记录、实验室结果和影像检查等资料，从而提高工作效率并减少错误。

此外，电子病历的共享性还有助于医生之间的快速信息传递和协同治疗，进一步提高医疗效率。

4.节省成本：电子病历的使用可以减少纸质病历的印刷、存储和管理成本，提高医院管理效率。

同时，电子病历的数据可以进行统计和分析，帮助医院更好地管理医疗资源，优化医疗服务。

这有助于医院降低运营成本，提高经济效益。

5.方便患者就医：患者可以随时随地查看自己的病历信息，了解自己的病情和治疗进度，方便就医和治疗。

这有助于增强患者对医疗服务的满意度和信任度。

综上所述，电子病历系统对医疗质量和效率具有积极的影响。

然而，在实际应用过程中，也需要注意保护患者隐私和数据安全等问题。

护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析

护理病历质量控制小组在优化护理记录书写中的作用分析目的：探讨护理病历质控小组在护理记录中的质量控制作用，提高护理记录的书写质量。

方法：随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

质控小组对观察组病历反复检查，找出存在问题分析原因，提出改进措施。

对照组的病历为未进行质控而产生的病历。

对两组病历在护理记录书写方面存在的问题进行统计和比较。

结果：通过质控小组的质控，观察组的护理记录缺陷发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：质控小组对护理记录单书写质量的提高起到了关键的作用，确保了护理记录质量。

标签：质控小组；护理记录缺陷；质量控制；记录质量护理记录是病历的重要组成部分，是具有法律意义的原始文件依据，也是衡量护理质量的依据之一，并作为原始资料随病历保存[1]。

护理中存在不重视护理记录，护理记录书写、记录不规范的现象，《卫生部关于印发（2010年“优质护理服务示范工程”活动方案）的通知》指出：要求优化护理文件的书写，并不断提高护理文书的质量[2]。

为了保证护理记录单书写质量的持续改进和提高，加大护理管理力度，笔者所在医院成立了护理病历质量控制小组（以下简称质控小组），通过对全院护理记录进行质控，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料随机选择2013年2月前住院病历150份为对照组，2013年2月住院病历150份为观察组，两组资料均为危重及发生病情变化住院1周以上患者的病历。

1.2 成立质控小组2013年1月，笔者所在医院成立了护理部成员及科护士长组成的全院护理记录质控小组；各科室也成立了科室护理记录质控小组，小组成员应为工作责任心强，业务精，观察分析能力强，具有护师以上职称，大专以上学历，3年以上护理工作经验，临床经验丰富，专业理论知识扎实的护士。

包括护士长1名，责任组长1名，责任护士2～4名。

病案管理中电子病历的作用分析

病案管理中电子病历的作用分析近些年我国科学技术不断的发展，网络信息化水平也得到不断的提高，当前医疗病历记录的基础材料就是电子病历，医院应用电子病历，可以使当今的管理向科学化和信息化以及规范化方向发展。

应用电子病历，可以使我国的医院的管理水平不断提高，使医院的医疗水准不断的发展。

该文主要对医院的病案管理中的电子病历的含义和基本特点进行全面的论述，结合当今我国医院的实际应用情况和基本现状，提出有效的策略和方法，促进电子病历在当今医院的病案管理信息系统当中发挥出更大的作用，使我国医院的病案管理体制得到不断的完善，从而促进我国卫生和医疗事业不断的发展。

标签：病案管理；电子病历；医院管理；信息化Analysis of Function of Electronic Medical Records in the Case ManagementZHAO Li-naDepartment of Medical Record，Jilin Provincial People’s Hospital，Changchun，Jilin Province，130021 China[Abstract] With the constant development of scientific technology in our country and constant improvement of network information level in recent years，the basic materials of medical case records are electronic medical cases，and the application of electronic medical cases in the hospital can promote the current management to develop towards scientific，informational and standardized direction，constantly improve the hospital management level in our country and promote the constant development of medical level in the hospital，the paper comprehensively elaborates the identification and basic features of electronic cases in the hospital medical case management and puts forwards the effective strategies and methods combined with the current practical application condition and basic status thus promoting the electronic medical cases to give paly to a bigger function in the current hospital medical case management information，constantly improving the hospital medical case management system and promoting the constant development of health and medical enterprise of our country.[Key words] Medical case management；Electronic medical case；Hospital management；Informatization病案管理就是在医疗活动的监督过程中，有关于病案记录的保存归类和利用。

病历质控人员岗位职责

病历质控人员岗位职责病历质控人员是医疗机构中非常重要的职位，负责监督和保障医疗病历的合规性和质量控制。

本文将重点讨论病历质控人员的岗位职责，这是一个关键的角色，对医疗机构的正常运作和患者的安全至关重要。

一、病历完整性审核病历质控人员首要任务是对病历的完整性进行审核。

他们会仔细检查病历是否包含了必要的信息，包括患者的个人资料、主诉、既往史、家族史、体格检查、医生的诊断和治疗计划等。

如果发现病历有遗漏或不完整的地方，病历质控人员需要及时与医生或护士进行沟通，确保病历的准确性和完整性。

二、病历规范性审查病历质控人员还需要对病历的规范性进行审查。

他们会根据医疗机构的规章制度，检查病历的书写、记录方式、术语使用等，确保病历符合规范要求。

如果发现医生或护士在病历中存在不规范的问题，病历质控人员需要及时给予反馈和指导，以提高病历的规范性。

三、病历准确性评估病历质控人员需要对病历中的医疗信息进行准确性评估。

他们会核对病历上所写的各种医疗操作、用药剂量和频次、检验结果等，与医生开立的医嘱和实际操作情况进行对比。

如果发现病历中存在错误或不一致的地方，病历质控人员需要及时协调相关部门进行调整和纠正，以确保患者得到正确的诊疗服务。

四、病历合规性监督病历质控人员还承担着监督病历合规性的职责。

他们会了解国家法律法规和医疗质量标准要求，确保医疗病历的记录、保存和使用符合法律和规范要求。

如果发现医疗病历存在违规行为，病历质控人员需及时向上级部门报告，并与相关部门一起进行整改，以防止类似问题的再次发生。

五、病历培训与指导病历质控人员还需要对医生和护士进行病历书写和规范性要求的培训与指导。

他们会组织开展相关培训课程，并提供书面指导材料，帮助医务人员提高病历书写水平和规范性，遵守医疗机构的管理要求。

在做好以上职责的基础上，病历质控人员还应积极参与医疗质量评审和安全教育活动，协助医疗机构建立和完善质控体系，提高医疗质量和安全水平。

总之，作为医疗机构中的重要岗位，病历质控人员在医疗质量管理和患者安全保障中起着不可或缺的作用。

病历质控人员岗位职责

病历质控人员岗位职责岗位概述病历质控人员是医疗机构中负责审核、监督和改进病历质量的专职人员。

他们主要负责对病历进行质量评估和审查，确保病历的完整性、准确性和规范性，保障医疗记录的合规性和医疗质量的提升。

岗位职责1. 管理病历质量控制体系：负责建立和维护医疗机构病历质量控制体系，制定相关政策、制度和规范，明确病历质量评估的标准和流程。

2. 病历质量评估和审核：执行病历质量评估和审核工作，通过抽查和全面检查等方式，对医疗记录进行审核和评估，查找病历中存在的问题和不规范之处。

3. 病历完整性审核：检查病历的完整性，包括住院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告、医嘱等信息是否完备，核对病历书写的时间和顺序是否合理。

4. 病历准确性审核：核实病历中各项数据、诊断和治疗方案的准确性，对医生书写的诊断和治疗措施进行核对，确保资料的正确性和合理性。

5. 病历规范性审核：审查病历书写的形式和规范，包括用词是否准确、书写是否清晰、格式是否规范等，及时指出问题并提出改进意见。

6. 病历合规性审核：检查病历是否符合相关法律法规的要求，包括病历书写的时限、签名的合法性、隐私保护等，并及时纠正不符合规定的行为。

7. 不良事件分析和处理：负责对病历中的不良事件进行分析和处理，指导医务人员正确记录并处理不良事件，促进医疗质量的提升。

8. 病历质量培训和指导：组织开展病历质量培训和指导工作，提高医务人员对病历质量的重视和认识，加强病历书写技能和规范。

9. 协调与沟通：与医生、护士、信息科、质控科以及其他相关部门进行有效的沟通和协调，共同解决病历质量管理中出现的问题和难题。

10. 质量改进和监督：根据病历质量评估结果，制定改进计划和措施，跟踪和监督改进效果，并及时报告和反馈给相关部门负责人。

岗位要求1. 医学或相关专业本科以上学历，具备优秀的医学知识和临床实践经验。

2. 具备良好的沟通和组织协调能力，能与不同的部门和人员进行有效的合作和沟通。

电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用(济南

电子病历的质量监控管理及其对提高医疗质量的作用(济南电子病历是现代医疗信息化建设中的重要组成部分，它的质量监控管理对提高医疗质量具有重要的作用。

本文将从济南地区的实际情况出发，详细介绍电子病历质量监控管理的重要性和作用。

一、电子病历的质量监控管理的重要性1.提升医疗质量：电子病历的质量直接影响着医疗服务的质量，在保证医疗服务安全和有效性的前提下，通过质量监控管理，可以及时发现和纠正医疗过程中的问题，提高医疗质量。

2.保护患者权益：电子病历是医患交流的主要依据，质量监控管理可以确保电子病历记录的准确性、完整性和及时性，避免因电子病历错误或遗漏而对患者权益造成损害。

3.支持医院管理决策：电子病历作为医院管理的重要组成部分，可以通过质量监控管理对医院的运营情况进行统计、分析和评估，为医院管理提供决策依据，提高医院运营效率和效益。

二、电子病历的质量监控管理的具体作用1.及时发现和纠正问题：通过对电子病历质量的监控，可以发现病历记录的错误、遗漏、重复等问题，及时进行纠正，减少医疗风险和患者损害。

2.提高信息的准确性和可靠性：质量监控管理可以确保电子病历中的数据准确性和可靠性，减少因误差造成的信息不一致和错误。

3.加强医生规范操作：质量监控管理可以对医生使用电子病历的规范操作进行监控和评估，及时纠正医生的操作偏差，提高医生的规范性和标准化操作水平。

4.改善医患沟通效果：质量监控管理可以确保电子病历中的信息完整、清晰、易于理解，提高医生与患者之间的沟通效果，减少因信息不对称而造成的误解和矛盾。

5.支持临床决策和个性化诊疗：通过对电子病历中的数据频次、用药情况、临床路径等进行分析，可以提供医生进行临床决策和个性化诊疗的依据，提高医疗效果和患者满意度。

6.促进医疗质量评估和绩效管理：质量监控管理可以通过对电子病历中的数据进行统计和分析，评估医疗质量和医疗绩效，为医院的质量管理和绩效管理提供依据，推动医疗质量的提升。

电子病历系统对提高住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用

电子病历系统对提局住院病案首页填写质量及加强病案管理的作用_________________ □谢镇玲沈阳市儿童医院病案信息统计科T 互联网+技术_________________________________________________ internet Technology【摘要】目的：探究电子病历系统对住院病案首页填写质置及病案管理的影响，分析其应用价值。

方法：随机抽取我院2019年1 月~12月期间（应用纸质病案管理）的300份设置为参照组，另外随机抽取我院2020年1月~12月期间（应用电子病历系统）的 30◦份设置为研究组，观察两组住院病案首页填写质量、病案调取时间、病案管理工作满意度。

结果：研究组住院病案首页中疾病编码错误、诊断信息错误/不规范、手术编码错误、手术操作信息错误/不规范、身份证信息错误、住院费用信息错误发生率均低于参照组，差异显著（P <0.05);研究组病案调取时间短于参照组，差异显著（P <0.05);研究组病案管理工作满意度评分高于参照组，差异显著（P <0.05)。

结论：在病案管理当中，应用电子病历系统，能够提升住院病案首页填写质量，缩短病案调取时间，提升病案管理质量，建议推广使用。

【关键词】电子病历系统住院病案首页填写质量病案管理病案，是完整记载每例患者诊疗、护理过程的文件，其中，首页中信息最为关键，是整个病案的核心内容，也是整个病案的浓缩111。

住院病案能够体现医院的医疗水平、管理质量及医护人员整体素质，而且是临床研究的珍贵资料、医疗纠纷中的重要法律证据。

因此，提升住院病案首页填写质量及病案管理质量对于医院自身发展及医疗卫生事业发展均具有重要意义[2]。

以往，医院多应用纸质病案管理方法，书写缺乏规范性，容易发生错误，而且不易于存储、査阅，不仅影响住院病案首页填写质量，也增加了病案管理难度。

电子病历系统，是在诊疗过程中，医务人员使用信息系统生成的数字化信息，便于存储、管理、传输及重现，而且电子病历系统下数据关联，极大降低了错误率|31。

医院病历质控工作经验分享

医院病历质控工作经验分享病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。

随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。

因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。

我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。

一、加强医师“三基三严”培训医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。

我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竟赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。

由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。

同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生健康行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

三、严格执行三级医师查房制度查房是医师在医疗工作中最基本、最重要的医疗活动之一，是各级医师进行医疗工作时必须遵循的基本医疗制度，是贯彻各级规章制度和规范的重要环节，而病历是临床医疗工作过程的记录。

电子病历应用在病历质量控制中的作用

电子病历应用在病历质量控制中的作用病历质量能直接体现医院的医疗安全和医疗质量，随着现代医学技术的发展和完善，在临床工作中，电子病历的应用也变得更加广泛，而电子病历的应用会直接影响病历质量。

临床研究发现，通过合理设置电子病历系统质控点，能对不合格病历进行有效阻止，并让其明显减少，最终让质量控制能力提高。

所以应用电子病历能让病历质量显著提高，让信息化管理的重要性得以充分体现。

标签：电子病历；病历质量；信息化管理[Abstract] The medical records quality can directly reflect in the hospital medical safety and medical quality，with the development and improvement of modern medical technology，the application of electronic medical records is wider and wider in the clinical work，but the application of electronic medical records can directly affect the quality of medical records，and the clinical research shows that the rational setting of quality control points of electronic medical records can effectively prevent the unqualified medical records and obviously decrease them thus improving the quality control ability，therefore，the application of electronic medical records can obviously improve the medical records quality and fully reflect the importance of information management.[Key words] Electronic medical records；Quality of medical records；Information management对于现代医院来讲，其管理核心为医疗质量，同时医疗质量也是医院管理的永恒主题。

规范病历书写,提高护理病历质量

规范病历书写,提高护理病历质量【摘要】目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。

以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。

方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。

结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99.50%。

结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。

【关键词】规范;病历书写;提高;质量1 一般资料我院自2003年7月结合《病历书写规范(试行)》的要求,对一般患者、危重患者护理记录单、手术护理记录单重新制定后应用于临床,并逐步完善,使护理病历书写基本符合《规范》的总体要求,保证对患者护理过程和病情转归的记录具有科学性、简明、真实、客观性。

2 前馈控制措施2.1 加强法律知识培训,提高全体护理人员对规范病历书写重要性的认识。

我院护理部以《条例》为基准,以《病历书写基本规范(试行)》为重点,采取多样的培训方式,对全体护士长及全院护士进行分期,分批培训,认识到护理文件书写的重要性。

2.2 规范护理病历书写格式,完善内容,制定书写规范细责。

依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求和《吉林省病历书写规范》的基本要求,制定一般患者记录单及手术护理的记录单,并将已纳入病历管理中的特护记录单内容完善且更名为危重患者护理记录单。

同时重制定了护理记录单书写规范及检查标准,对护理记录单的书写格式、记录原则、内容要求做了详细的规定,包括书写的基本要求、记录方法、频次等,使之既符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求,又兼顾了院情。

2.3 加强护理记录书写质量管理,做好环节质控和终末质控。

护理部制定书写质量是评价标准,对书写要求、格式、内容进行细化量分,实行百分制,字迹不清扣1分,书写格式不达标扣1分,医学术语使用不确切扣2分,凭主观判断扣2分,记录无连续性扣2分,缺护士长检查扣3分,未按规定频次记录扣3分,未注册护士独立书写扣5分,未及时完成护理记录扣5分,体温单一项不达标扣1分。

电子病历系统对住院病案首页填写质量及病案管理的作用分析

电子病历系统对住院病案首页填写质量及病案管理的作用分析摘要：随着科学技术的不断发展，在医学界中对于信息技术的应用越来越广泛，并且取得了良好的应用效果。

在医疗设备中，随着设备水平的不断进步，推动了医疗的整体进步，在医院管理中通过使用信息化管理手段提升了整体管理效率，实现了管理系统的高效便捷运行。

病案管理是医院整体管理中的重要环节，通过将电子病历系统应用于病案管理中有效提升了病案统计管理的准确性与效率。

本文主要对电子病历系统对住院。

病案首页填写质量及病案管理的作用进行分析，并为电子病历系统的进一步完善提供策略。

关键词：电子病历系统；病案首页填写质量；病案管理引言：医院病案对患者诊疗护理整体过程进行了完整记载，对医院整体管理发挥着重要的作用，其中病案首页记录着最重要的信息，概括了病案记录的全部内容。

通过住院病案能够反映出医院的管理水平和医疗水平，还能体现出员工综合素质，并且为临床研究提供重要依据，还能在出现医疗纠纷时提供可靠的法律证据。

因此当前对于提升住院病案首页填写质量有着较高的重视，随着信息化技术在医院管理中的普及，电子病历系统也得到了广泛应用，为提升病案质量提供了技术保障。

一、应用电子病历系统的作用（一）减少患者就医环节对过去我国医院运行情况进行分析，可以得知，患者在就医过程中面临着较为复杂的检查程序，导致检查次数较多，无形之中添加了就医成本，而通过电子病历系统能够对患者就医情况进行全面记录，提高了患者就医过程的便利性，能够减少患者在检查时需要进行的程序，进而降低患者就医成本。

此外通过减少患者检查次数，还能降低对应的医疗设备使用次数，提高医疗设备使用寿命，降低其在使用过程中出现的经济损失。

（二）提高病案管理效率在医院病历管理中应用电子病历系统能够有效提升管理的质量与效率，更加全面的记录患者病情和治疗情况，医护人员可以通过电子病历采用更加便捷的方式全面了解患者病情，有利于医护人员充分掌握患者情况。

病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用

病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用沈玉萍;汤菊萍【期刊名称】《浙江医学教育》【年(卷),期】2017(016)004【摘要】目的:探讨病历书写督导员干预对低年资护士电子病历书写质量的影响.方法:按照随机数字表法选取我院2014年8-12月未实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历460份和2015年1-5月实施病历督导员进行督导的低年资护士电子病历460份.按照浙江省《病历书写规范》的有关规定,以诊疗护理规范和护理常规作为主要评价标准,对护理电子病历进行缺陷记录,比较实施前后电子病历质量的差异.结果:实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历书写缺陷率(12.6％)明显低于实施前的缺陷率(36.7％)(P＜0.05).结论:病历书写督导员对低年资护士电子病历书写质量的提升有积极的促进作用,有效减少了低年资护士病历书写缺陷,提升了电子病历质量,在保证护理安全的同时提高了护理管理质量.【总页数】3页(P30-31,17)【作者】沈玉萍;汤菊萍【作者单位】杭州市第三人民医院,浙江杭州310009;杭州市第三人民医院,浙江杭州310009【正文语种】中文【中图分类】R192.2【相关文献】1.电子病历系统对肿瘤科实习医师病历书写质量的不利影响及对策 [J], 郑超;毛睿;玛依努尔·艾力2.个案查房对提高低年资护士病历书写能力的作用 [J], 王琼;陈海帆3.正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用 [J], 曲虹;赵倩4.电子病历系统对提高医学生病历书写水平的作用 [J], 康娟;张大志;胡鹏;周智;蔡大川;吴小翎;敖梦5.病历阅改在护理电子病历质控中的应用效果及对护理病历书写质量的影响 [J], 欧晓英;张蕾因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

老年急腹症病历书写要点

老年急腹症病历书写要点
郑兴学
【期刊名称】《中华医学写作杂志》
【年(卷),期】1998(005)002
【摘要】老年人是一个特殊的群体，其组织器官的结构和功能均表现出退行性变，抵抗力低下和自理能力下降。

急腹症一旦发生．其临床表现常不典型，病情危重，伴发病多．诊断困难，易被误诊，处理棘手，死亡率高，常常是原发病未得到完全控制，而死于其他台并症。

近年来老年医学在我国发展迅速，已成为医学的一个重要分支．从医学综合性学科中逐渐分化成为独立的专科。

老年外科急腹症又是老年医学的重要组成部分。

许多医务工作者对老年外科急腹症有着丰富的临床实践经验，但在病历书写上走于形式．很不系统，因老年外科急腹症有许多自身的客观规律．迫切需要医务工作者在病历书写中要抓住要点进行认真书写和探索。

【总页数】2页(P40-41)
【作者】郑兴学
【作者单位】中国人民解放军第252医院，中国保定市071000
【正文语种】中文
【中图分类】R197
【相关文献】
1.在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量 [J], 隋永红
2.加强护生护理病历书写培训提高护理病历书写质量 [J], 王静
3.妇产科住院医师规范化培训中病历书写培训的实践与思考妇产科住院医师规范化培训中病历书写培训的实践与思考 [J], 金影;郝增平;
4.病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用 [J], 沈玉萍;汤菊萍
5.老年科入院病历的书写要点 [J], 王子文;郭爱云
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病历质控人员岗位职责

病历质控人员岗位职责病历质控人员是医院中非常重要的一种职业，他们负责监督和管理病历的编写和整理工作，以确保医疗记录的准确性和完整性。

在现代医疗服务体系中，高质量的医疗记录对于医疗质量控制和保障患者的安全至关重要。

因此，病历质控人员的职责就变得尤为重要。

病历质控人员主要的职责是：监督病历的质量，确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗服务的质量和安全性，同时也负责向医护人员提供咨询和培训。

为了保证病历记录的准确性和完整性，病历质控人员需要对医院的各项规章制度、各种流程进行了解和掌握。

在病历质量控制的过程中，他们需要对病历进行审核和评估，发现和纠正病历中存在的问题和不足，并向医护人员提供建议和指导，协助他们改进病历质量。

同时，他们还需要定期对医护人员的病历编写水平进行培训和考核，以提高医护人员的病历质量。

在病历质控人员的工作中，病历的完整性和准确性是一个非常重要的因素。

他们需要从病历中获取到最全面的患者病情信息和治疗记录，并将其整理成为可靠的医疗记录。

同时，他们还需要对医疗记录的合法性和准确性进行严格的监测和管理。

当发现存在信息不完整和不准确的情况时，病历质控人员需要及时与医护人员进行沟通和交流，以及时纠正这些问题并避免类似问题的再次发生。

在实际工作中，病历质控人员还需要对医院的其他工作和管理进行协调和支持。

他们需要与其他专业的医疗工作者、病案管理员和数据录入人员等人员协调工作，以确保医疗记录的正确性和连贯性，并及时处理病历中存在的问题和争议。

此外，他们还要参与各种医疗质量评估和管理，以提高医院的治疗质量和患者的满意度。

总之，病历质控人员是医院中非常重要的一种职业。

他们对医疗质量的提升和患者安全的保障起到了至关重要的作用。

病历质控人员需要深入了解医院的各项规章制度和流程，注重细节并保证医疗记录的准确性和完整性。

此外，他们还需要与医护人员和其他专业人员协调工作，进行详细而有针对性的培训和考核，以不断提升自身的专业水平和工作能力。

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（ＴｈｅＴｈｉｒｄＰｅｏｐｌｅ ’ ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨａｎｇｚｈｏｕ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ３１０００９，Ｃｈｉｎａ）
书写督导员对低年资护士电子病历书写质量的提升有积极的促进作用，有效减少了低年资护士病历书写缺陷，提升了电子病历质量，在保证护理安全的同时提高了护理管理质量。关键词：病历书写督导员；低年资护士；电子病历质量
中图分类号：Ｒ１９２．２文献标识码：Ｂ文章编号：１６７２ —００２４（２０１７）０４ —００３０— ０３
沈玉萍，汤菊萍
（杭州市第三人民医院，浙江杭州３１０００９）
摘
要：目的：探讨病历书写督导员干预对低年资护士电子病历书写质量的影响。方法：按照随机数字表法选取我
院２０１４年８ —１２月未实施病历书写督导员进行督导的低年资护士电子病历４６Ｏ份和２０１５年１ — ５月实施病历督导
ｌｅｔｔｅｄａｓｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｄｅｆｅｃｔｓｏｆｔｈｅｓｅｒｅｃｏｒｄｓｗｅｒｅｒｅｃｏｒｄａｎｄｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｃｏｍｐａｒｅｄｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏ
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ｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎｂｙｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｗｒｉｌｉｎｇｓｕｐｅｒｖｉｓｏｒ
第ｌ６卷第４期
２０１７年８月
浙江医学教育
岣馏Ｍｅｄ／ａｌ／Ｅｄｕｃａｔ／ｏｎ
、ｒ０１．１６Ｎｏ．４Ａｕｇ．２０１７
・
Байду номын сангаас
护理管理・
病历书写督导员对改善低年资护士电子病历书写质量的作用
员进行督导的低年资护士电子病历４６Ｏ份。按照浙江省《病历书写规范》的有关规定，以诊疗护理规范和护理常规
作为主要评价标准，对护理电子病历进行缺陷记录，比较实施前后电子病历质量的差异。结果：实施病历书写督导
员进行督导的低年资护士电子病历书写缺陷率（１２．６％）明显低于实施前的缺陷率（３６．７％）（Ｐ＜０．０５）。结论：病历