ADV疗效欠佳患者的优化治疗策略-韩英-PPT课件
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h预防抗生素附加损害优化抗感染经验治疗马小军解读PPT教案
Interpreting a “Positive” Blood Culture
True Bacteremia:
Unlikely
Uncertain
Likely
• Corynebacterium spp.
• coagulase-negative
• Non-anthracis Bacillus spp. staphylococci
1
0
97
2
2
95
2
60
3
3
0 100
3
75
0
3 100
0
% Indeterm
3 3 37 0 25 0
Positive Predictive Value (%)
55 20 98 5
Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333
CVC阳性血培养结果对BSI的预测价值
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
Percent Resistance
MRSA Among ICU Patients 1995-2004
70 60 50 40 30 20 10
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Predictive Value Positive
Predictive Value Negative
Catheter Sample
63%
99%
Peripheral Vein Sample
73%
98%
* 55 paired cultures from hospitalized hematology/oncology patients
高血压病治疗新策略SELECT-优化治疗课件
2007 ESH-ESC 高血压指南
*
起始降压治疗
血压 (mmHg)
如果病人有高危因素，即使血压正常也应开始药物治疗
*
血压数值并不能决定一切
早期降压要考虑正常高值(高血压前期的干预，研究显示成人高血压界定为140/90mmHg是人为的)， 正常高值120-139/80-89mmHg即增加心血管病风险，现有指南主张生活方式干预 最近ESH2007高血压指南中已提出合并危险因素者即使120-139/80-89mmHg血压的患者亦应药物干预。
Trial (SBP achieved)
Reproduced from Am J Med 116(5A), Bakris et al. pp. 30S–8. Copyright © 2004, with permission from Elsevier; Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906
Long Time Reduction--长期降压
L
长期降压的重要性
对高血压治疗的长期性要有足够重视，只有长期治疗达到靶目标值 才能显著减少脑卒中、心肌梗死及其他相关的心血管事件，持续时间越长，心血管事件越低，心血管危险越低。 大规模临床试验，荟萃分析(BPLTCC)，不论降压药物与安慰剂或新药(ACEI或ARB,CCB）与老药（利尿剂、β受体阻滞剂)对比，均须经历几年才有显著降低心脑血管事件及死亡的结果。
256 128 64 32 16 8 4 2 1 0
IHD mortality (floating absolute risk and 95% CI)
120 140 160 180 200
Usual SBP (mmHg)
年龄风险
肿瘤恶液质营养治疗指南PPT课件
《肿瘤恶液质营养治疗指南》,中国抗CH癌EN协LI 会肿瘤营养与支持治疗专业委员会组织 4
分期
恶液质前期：
表现为厌食／代谢改变， 有体重丢失则不超过5%。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
5
恶液质期：
6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）； 或BMI小于18.5kg/m2（参照中国营养不良标准） ，同 时体重丢失大于2%； 或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准 （男性＜7.26kg/m2； 女性＜5.45kg/m2）， 同时体重丢失大于2%； 常有摄食减少或系统性的炎症。
肿瘤恶液质营养治疗指南
聊城市人民医院营养科 赵英培
2016-10-20
CHENLI
1
恶液质
CHENLI
2
恶性肿瘤（早期、进展期）
各种慢性疾病
CH骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组 织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解， 逐步导致功能损伤的多因素综合征。
核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是 其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外 在表现主要是体重丢失及乏力。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
6
恶液质难治期：
肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的 分解代谢，体重持续丢失无法纠正。 ＷＨＯ体力评分３或４分，生存期预计 不足３个月。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
7
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
8
分级
即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量 储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。 例如：同样是BMI值减少5 kg/m2，初始BMI为 22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严 重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉 群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要 大。
分期
恶液质前期：
表现为厌食／代谢改变， 有体重丢失则不超过5%。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
5
恶液质期：
6个月内体重丢失大于5%（排除单纯饥饿）； 或BMI小于18.5kg/m2（参照中国营养不良标准） ，同 时体重丢失大于2%； 或四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症诊断标准 （男性＜7.26kg/m2； 女性＜5.45kg/m2）， 同时体重丢失大于2%； 常有摄食减少或系统性的炎症。
肿瘤恶液质营养治疗指南
聊城市人民医院营养科 赵英培
2016-10-20
CHENLI
1
恶液质
CHENLI
2
恶性肿瘤（早期、进展期）
各种慢性疾病
CH骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组 织丢失)为特征,不能被常规营养支持完全缓解， 逐步导致功能损伤的多因素综合征。
核心表现，蛋白（肌肉蛋白）过度分解是 其重要的病理生理改变。骨骼肌丢失的外 在表现主要是体重丢失及乏力。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
6
恶液质难治期：
肿瘤持续进展，对治疗无反应，活跃的 分解代谢，体重持续丢失无法纠正。 ＷＨＯ体力评分３或４分，生存期预计 不足３个月。
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
7
CHENLI
《欧洲肿瘤恶液质临床指南》
8
分级
即恶液质的严重性，包括体重丢失的速度、能量 储备、蛋白质消耗的速度，以及初始储备。 例如：同样是BMI值减少5 kg/m2，初始BMI为 22kg/m2患者的恶液质较BMI为35kg/m2的要严 重。另外，同样的BMI和丢失程度，相比于肌肉 群正常的患者，伴有肌肉丢失出现的患者风险要 大。
《优化抗菌治疗》PPT课件
全国调查
联合治疗比率 2联 33.6％ （0～72.89％） ≥3联4.92％ （0～26.03％）
6
301医院调查
围手术期用药疗程过长 占43.58％
术前（>1d）占22.04％ 术后（>8d）占29.82％
(医院感染管理学 2000)
是否可以找到？ 新目标、新思路、新策略
7
目录
• 临床抗菌治疗现状 • 优化抗菌治疗的必要性和重要性
• 优化抗菌治疗概念的形成和表述
• 优化抗菌治疗核心思想解析 • 优化抗菌治疗前景展望
8
目录
• 临床抗菌治疗现状 • 优化抗菌治疗的必要性和重要性 • 优化抗菌治疗概念的形成和表述
• 优化抗菌治疗核心思想解析
• 优化抗菌治疗前景展望
9
优化抗菌治疗核心之一
提高初始治疗成功率
AECB和AECOPD短程治疗
• 优化抗菌治疗前景展望
15
推进优化抗菌治疗意义和有待解决的问题
• 不仅对临床医学而且对生态和社会有重要作用，符合持续发展的要求 • 必须从新的高度理解和认识，需知难而进！ • 需要配合和支持：
➢ 临床微生物学 ➢ 临床药学、药物经济学 ➢ 信息（方向之一：电脑处方） ➢ 管理 ➢ ...继续教育
）
17
优化抗菌治疗：实践中的预期难点
• 实践中的预期难点
- 基层医生难于掌握 - 各部门间难于达成的共识和协调 - 研究支撑不足 - 专家层面可能也有一个接受的过程 - 宣传：学术刊物和大众媒体结合
18
优化抗菌治疗：行动
• 基层医生及专家：
• 不断加强呼吸道感染优化抗菌治疗的学术知识学习和实践 • 成为“优化抗菌治疗”的倡导者和实践者
危重病人护理xiugaippt课件
危重病人的护理
-
1
-
2
危重病人的特点
病情复杂 变化迅速 多器官损害 预见性难 介入治疗手段多 护理难度大
-
3
内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
-
4
液体对危重病人循环系统的影响
足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础
建议
-
39
内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
-
40
为什么要强调镇痛镇静
50%的病人在监护室有痛苦的记忆 70%以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动
2006年镇痛与镇静治疗指南中明确指出“镇痛和镇 静治疗应为ICU治疗的重要组成部分”。
加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每
-
33
内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
-
34
尿量Leabharlann 反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态；
理想尿量：1-2ml/kg.h；
尿量小于0.5ml/kg.h ，即可认为血容量不 足或心功能不好或肾功能不全；
堵塞肾小管。
-
36
使用利尿剂的护理
密切监测电解质变化，严防低钾； 发生低血钾时，遵医嘱泵控准确缓慢补钾，
快速计算补钾公式：10%钾（ml）=0.3* kg* （预纠正钾浓度-实际钾浓度）配制方法：
10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h
-
37
神经系统护理要点
昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射， 角膜反射；
-
1
-
2
危重病人的特点
病情复杂 变化迅速 多器官损害 预见性难 介入治疗手段多 护理难度大
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3
内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
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4
液体对危重病人循环系统的影响
足够的血容量是维持心排血量和组织灌注的基础
建议
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内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
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40
为什么要强调镇痛镇静
50%的病人在监护室有痛苦的记忆 70%以上的病人在监护室期间存在着焦虑与躁动
2006年镇痛与镇静治疗指南中明确指出“镇痛和镇 静治疗应为ICU治疗的重要组成部分”。
加强体疗：每两小时翻身、拍背一次，每
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33
内容
循环系统护理 呼吸系统护理 泌尿系统护理 神经系统护理 消化系统护理 镇静镇痛护理
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34
尿量Leabharlann 反映肾灌注的指标,可以间接反映循环状态；
理想尿量：1-2ml/kg.h；
尿量小于0.5ml/kg.h ，即可认为血容量不 足或心功能不好或肾功能不全；
堵塞肾小管。
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36
使用利尿剂的护理
密切监测电解质变化，严防低钾； 发生低血钾时，遵医嘱泵控准确缓慢补钾，
快速计算补钾公式：10%钾（ml）=0.3* kg* （预纠正钾浓度-实际钾浓度）配制方法：
10%KCl 15mL+NS/50ml,10mL/h=4mEq/h
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37
神经系统护理要点
昏迷患者定时观察瞳孔大小、对光反射， 角膜反射；
ADV疗效欠佳患者的优化治疗策略-韩英PPT精品文档38页
3.Hadziyannis SJ, et al. Gastroenterology. 2019;131:1743-1751.
SEB1066812
阿德福韦酯治疗欠佳的患者应及时处理
SEB1066812
无应答、部分应答、病毒学突破的定义
HBV DNA改变 (log10 IU/mL)
1.0 0
-1.0 2 log -2.0 -3.0 -4.0
8.Reijnders JG, et al. J Hepatol 2009;50 (4): 674-683.
结果显示：随着治疗时间延长，依从性不佳患者比例也随之增加，两组比例相仿
依 14% 从 12%
性 10%
比 例
不 佳 患
8% 6%
者 4%
累 2% 计 0%
ADV 组 ETV 组
1%1%
1年
82 107
5%5%
2年
74 99
6.Nghiem B. Ha et al.Dig Dis Sci. 2019;56:2423-2431.
SEB1066812
8.Reijnders JG, et al. J Hepatol 2009;50 (4): 674-683.
SEB1066812
试验设计
患者人群
HBeAg阳性慢乙肝患者 接受阿德福韦酯治疗≥12个月，病毒载量＞5 log10 copies/mL
n=14
未接受拉米夫定治疗（n=6）
*病毒学完全应答:HBV DNA＜400copies/ml
SEB1066812
ADV治疗至48周 病毒载量>3 Log10 copies/ml，192周耐药率显著提高
192
周
营养支持治疗与提高妇科恶性肿瘤患者的生存质量ppt课件
Aburustum对合并肠梗阻的晚期卵巢癌患者， 进展姑息性化疗同时给予TPN的患者生存期 (平均89天)明显长于单用化疗的患者(平均 71天)
Aburustum NR, Barakat RR, Venkatraman E, et al. Chemotherapy and total parenteral nutrition for advanced ovarian cancer with bowel obstruction [J]. Gynecol Oncol, 2019,6
“微型营养评价〞(Mini Nutritional Assessment, MNA)，
肱三头肌皮皱厚度(TSF)、
中上臂肌围(MAMC)、
血洁白蛋白(ALB)及前清蛋白(PA)等。
3. 营养支持治疗的对象
肿瘤病人的营养形状与生存率有亲密关 系,20%的恶性肿瘤病人死于饥饿。因此,营 养支持在肿瘤患者的治疗中占有重要位置, 可以改善患者的营养情况,提高患者的免疫 力、提高患者的生活质量,提高抗肿瘤治疗 如手术、化疗和放疗的耐受性,降低并发症 的发病率。
三酰甘油
单聚饮食---含有已被水解的营养物+
短肽
链和长链脂
或游离氨基酸 +中
肪酸
肠外营养
葡萄糖+脂肪乳剂+氨基酸+电解质kcal/kg/d,其中
30%～50%由脂肪供能，氮0.15g～0.2g/kg/d,非蛋
白质热量105kJ/(kg.d),糖脂比6:4,并添加常规剂
放疗 :
Craighead等发现接受根治性盆腔放疗 同时接受营养支持的妇科恶性肿瘤患者， 其急性肠炎的发生率以及其严重程度、继 续时间均轻于无营养支持者。
Craighead PS, Young S. Phase Ⅱstudy assessing the feasibility of using elemental supplements to reduce acute enteritis in patients receiving radical pelvic
2019遵循“指导原则”提高抗菌药物合理应用水平lgh.ppt
抗菌药物不合理应用
抗菌药物不合理应用主要表现
无指征的预防药物 无指征治疗用药
选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数及疗程不合
理等
抗菌药物的不合理使用和滥用的结果
增加了药品不良反应和药源性疾病的发生；
另造成了细菌耐药性的不断增长，致使一些有效的抗菌药
物不断减效甚至失效，危及广大人民群众的身体健康和生 命安全。
山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）
分 类 非限制使用级 β-内酰胺酶 抑 制剂 限制使用级 特殊使用级 *舒巴坦
青霉素类复方 阿莫西林/克拉 氨苄西林/舒巴 制剂（β-内酰 维酸 坦、哌拉西林/ 胺酶抑制剂） 他唑巴坦、哌 拉西林/舒巴坦、 替卡西林/克拉 维酸、阿莫西 林/舒巴坦、美 洛西林/舒巴坦
山东省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）
分 类 广谱青霉素 非限制使用级 阿莫西林、哌 拉西林、氨苄 西林 青霉素、青霉 素V、普鲁卡 因青霉素 苯唑西林氯唑 西林 氟氯西林 限制使用级 美洛西林、磺 苄西林、替卡 西林 特殊使用级
对青霉素酶不 稳定的青霉素 类 对青霉素酶稳 定的青霉素类
耐青霉素酶青霉素
常用品种：苯唑西林、氯唑西林 对MSS具良好抗菌作用，但对GAS、肺炎 链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌 等GPC的抗菌活性较青霉素为差 适用于MSS所致的感染，如BSI、脑膜炎、 RTI、SSTI等
广谱青霉素类
常用品种：氨苄西林、阿莫西林 抗菌谱扩大至嗜血杆菌属、沙门菌属、 E.coli等GNB，对肠球菌属和李斯特菌的 作用优于青霉素 适用于敏感菌所致RTI、UTI、胆道感染及 伤寒、脑膜炎等，亦可用于BSI和SIE。
心理健康问题的全科医学处理精编版ppt课件
▪ 不非常严重，有主动的求治愿望。
可编辑ppt
34
（七）适应障碍
▪ . 因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一 定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为 主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍 ，并使社会功能受损。
▪ 病程一般不超过6个月。通常在应激性事件或生 活改变发生后1个月内起病。
▪ 有抑郁、焦虑、害怕等情绪症状和退缩、不注意 卫生、生活无规律等适应不良的行为，同时常伴 有睡眠不好、食欲不振等生理功能障碍。
▪ 自我功能评估 ▪ 境遇问题评估 ▪ 来访动机评估 ▪ 紧急状况和危机评估 ▪ 处理方法评估 ▪ 心理问题的全科医学分类及诊断
可编辑ppt
14
自我功能评估
▪ 指标 ▪ 实施
可编辑ppt
15
自我功能的评估指标
▪ 能善待自己和善待别人，对他人具有爱心， 能和别人建立稳定持久的良好人际关系。
▪ 能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状 态，并能贴切地表达这些感受。
▪ 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。
▪ 可分为场所恐惧症，社交恐惧症和特定的
恐惧症
可编辑ppt
30
（三）焦虑症
▪ 是一种以焦虑情绪为主的神经症。 ▪ 主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 ▪ 焦虑症的焦虑症状是原发的。 ▪ 继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进
等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。
▪ 产生心理问题的程度
▪ 在各种压力下来访者自我功能损害的 程度
可编辑ppt
19
来访动机评估
▪ 来访者求助愿望强烈程度
▪ 来访者领悟自我问题的能力
▪ 能否与全科医师建立良好医患关 系的可能性
可编辑ppt
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34
（七）适应障碍
▪ . 因长期存在应激源或困难处境，加上病人有一 定的人格缺陷，产生以烦恼、抑郁等情感障碍为 主，同时有适应不良的行为障碍或生理功能障碍 ，并使社会功能受损。
▪ 病程一般不超过6个月。通常在应激性事件或生 活改变发生后1个月内起病。
▪ 有抑郁、焦虑、害怕等情绪症状和退缩、不注意 卫生、生活无规律等适应不良的行为，同时常伴 有睡眠不好、食欲不振等生理功能障碍。
▪ 自我功能评估 ▪ 境遇问题评估 ▪ 来访动机评估 ▪ 紧急状况和危机评估 ▪ 处理方法评估 ▪ 心理问题的全科医学分类及诊断
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14
自我功能评估
▪ 指标 ▪ 实施
可编辑ppt
15
自我功能的评估指标
▪ 能善待自己和善待别人，对他人具有爱心， 能和别人建立稳定持久的良好人际关系。
▪ 能敏锐地感受自己喜、怒、哀、乐的情绪状 态，并能贴切地表达这些感受。
▪ 病人极力回避所害怕的客体或处境，或是 带着畏惧去忍受。
▪ 可分为场所恐惧症，社交恐惧症和特定的
恐惧症
可编辑ppt
30
（三）焦虑症
▪ 是一种以焦虑情绪为主的神经症。 ▪ 主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。 ▪ 焦虑症的焦虑症状是原发的。 ▪ 继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进
等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。
▪ 产生心理问题的程度
▪ 在各种压力下来访者自我功能损害的 程度
可编辑ppt
19
来访动机评估
▪ 来访者求助愿望强烈程度
▪ 来访者领悟自我问题的能力
▪ 能否与全科医师建立良好医患关 系的可能性
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AD患者优化管理PPT课件
失败案例反思
失败案例一
某医疗机构在AD患者管理中，由于缺 乏有效的沟通和协调机制，导致患者 治疗计划执行不力，治疗效果不佳。
失败案例二
某医院在AD患者的治疗过程中，忽视 了患者的心理需求，未能及时提供心 理支持，导致患者治疗依从性下降， 治疗效果不佳。
案例启示
启示一
AD患者优化管理需要建立完善的管理 体系和沟通协调机制，确保治疗计划 的顺利执行。
04
案例分析
成功案例分享
成功案例一
某大型医院在AD患者管理中，通过实施一系列的优化措施， 如建立专门的管理团队、制定个性化的管理方案、加强患者 教育等，显著提高了AD患者的治疗效果和生活质量。
成功案例二
某社区在AD患者的基层管理中，通过与患者建立良好的沟通 机制、定期开展健康讲座、提供家庭护理服务等，有效降低 了AD患者的复发率，提高了患者满意度。
挑战
尽管AD研究已经取得了一些进展，但仍面临许多挑战，如疾病的异质性、缺乏有效的治疗方法以及缺乏长期临 床试验数据等。
未来发展趋势
早期诊断和预防
随着生物标志物和影像学技术的发展，未来AD的早期诊断将更加准确。同时，通过生活 方式干预和药物治疗等手段，预防AD的发生将成为可能。
个体化治疗
随着基因组学和精准医学的发展，未来将能够根据患者的基因型、表型和其他生物学特征 ，制定个性化的治疗方案。
认知功能。
04
心理治疗可以帮助患者调整情绪，减轻焦虑、抑郁等 心理问题，提高生活质量。
家庭和社会支持
家庭和社会支持是AD患者治疗过程中不可或缺的一部分，可以为患者提供情感支持 和日常生活的帮助。
家庭成员应了解患者的病情和治疗方法，给予患者关爱和支持，帮助患者保持良好 的心态和情绪。
流感高发季,该如何提升CVA规范化诊疗PPT课件
误区重重
部分患者将CVA等同于普通感冒或支气管炎，忽视其慢性、反复发 作的特点。
自行诊断与治疗
一些患者根据网络或亲友建议自行购药，导致治疗不当或延误。
开展有效患者教育和心理支持途径
专题讲座与培训
组织专业医生开展CVA相关知 识讲座，提高患者对疾病的认
知。
个体化教育与指导
针对患者具体情况，提供个性 化的治疗方案、用药建议等。
流感可能加重CVA患者病情，增加并 发症风险，如肺炎、呼吸衰竭等。
治疗方案复杂化
流感合并CVA时，治疗方案需兼顾两 者，可能增加治疗难度和复杂性。
02
CVA规范化诊疗现状及问题剖 析
CVA诊断标准与流程解读
诊断标准
详细阐述CVA的诊断标准，包括 临床症状、体征及辅助检查等方 面的要求。
诊断流程
介绍CVA的诊断流程，包括病史 采集、体格检查、实验室检查及 影像学检查等环节。
当前CVA诊疗中存在问题及原因剖析
问题一
诊断不准确。部分医生对CVA的 认识不足，导致误诊、漏诊现象
时有发生。
问题二
治疗不规范。部分医生在治疗CVA 时未遵循指南推荐，导致治疗效果 不佳，甚至加重病情。
问题三
患者依从性差。部分患者对CVA的 认知不足，导致治疗依从性差，影 响治疗效果。
提升CVA规范化诊疗紧迫性
儿童患者
针对儿童患者，制定详细的诊疗流程，确保及时 诊断和治疗，减少并发症的发生。
老年患者
针对老年患者，考虑其身体机能下降和合并症多 的特点，制定个体化的治疗方案。
重症患者
对重症患者，实施多学科联合救治，提高抢救成 功率。
强化多学科协作，提高治疗效果
建立多学科诊疗团队
部分患者将CVA等同于普通感冒或支气管炎，忽视其慢性、反复发 作的特点。
自行诊断与治疗
一些患者根据网络或亲友建议自行购药，导致治疗不当或延误。
开展有效患者教育和心理支持途径
专题讲座与培训
组织专业医生开展CVA相关知 识讲座，提高患者对疾病的认
知。
个体化教育与指导
针对患者具体情况，提供个性 化的治疗方案、用药建议等。
流感可能加重CVA患者病情，增加并 发症风险，如肺炎、呼吸衰竭等。
治疗方案复杂化
流感合并CVA时，治疗方案需兼顾两 者，可能增加治疗难度和复杂性。
02
CVA规范化诊疗现状及问题剖 析
CVA诊断标准与流程解读
诊断标准
详细阐述CVA的诊断标准，包括 临床症状、体征及辅助检查等方 面的要求。
诊断流程
介绍CVA的诊断流程，包括病史 采集、体格检查、实验室检查及 影像学检查等环节。
当前CVA诊疗中存在问题及原因剖析
问题一
诊断不准确。部分医生对CVA的 认识不足，导致误诊、漏诊现象
时有发生。
问题二
治疗不规范。部分医生在治疗CVA 时未遵循指南推荐，导致治疗效果 不佳，甚至加重病情。
问题三
患者依从性差。部分患者对CVA的 认知不足，导致治疗依从性差，影 响治疗效果。
提升CVA规范化诊疗紧迫性
儿童患者
针对儿童患者，制定详细的诊疗流程，确保及时 诊断和治疗，减少并发症的发生。
老年患者
针对老年患者，考虑其身体机能下降和合并症多 的特点，制定个体化的治疗方案。
重症患者
对重症患者，实施多学科联合救治，提高抢救成 功率。
强化多学科协作，提高治疗效果
建立多学科诊疗团队
韩英教授：IgM在诊断不典型PBC患者中的价值
韩英教授：IgM在诊断不典型PBC患者中的价值原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一种逐渐进展的慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病，如不早期诊断并规范治疗，几乎所有的患者将会进展到肝硬化阶段。
PBC主要累及肝内小胆管，ALP、GGT升高，抗线粒体抗体（AMA）、抗线粒体抗体M2亚型（AMA-M2）阳性是本病的重要特征，但也存在AMA阳性、肝生化指标正常的患者，临床上需要新的指标进行鉴别诊断。
本刊特邀第一附属医院（西）韩英教授针对免疫球蛋白M （immunoglobulin M，IgM）在诊断不典型PBC患者中的价值进行了综述。
PBC诊疗现状及挑战典型PBC是最容易诊断的免疫性肝病。
诊断可依据生化、免疫学及组织学检查进行综合评估，满足以下3条标准中的2条即可诊断：1）存在胆汁淤积的生化学证据（主要是ALP升高），且影像学检查排除了肝外或肝内大胆管梗阻；2）AMA/AMA-M2阳性，或其他PBC特异性自身抗体（抗gp210抗体、抗 sp100抗体）阳性；3）组织学上有非化脓性破坏性胆管炎和小胆管破坏的证据[1]。
对于ALP异常升高者，AMA阳性对诊断PBC的特异性≥95%[2,3]，肝组织病理学检查并非诊断所必需。
然而，近年来随着对PBC认识的提高，临床中常常遇到AMA阳性、肝生化指标正常的患者。
由于普通人群中也大约有5%左右可出现AMA阳性，对于该类患者如何早期判断是否是真正的PBC患者尤为重要。
如果是早期的PBC患者将及时启动治疗，减少疾病进展。
如果仅是抗体阳性，也避免患者接受过度治疗。
那么，哪些指标可以帮助我们在临床上进行鉴别诊断呢？IgM可用于不典型PBC的鉴别诊断PBC的发病机制目前认为可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关，最终引起肝内小胆管损伤。
PBC患者肝脏中富集了PDC-E2特异性的自身反应性免疫细胞，包括PDC-E2特异性B细胞，其在PBC胆管损伤中具有重要促进作用。
【优选】肝功能障碍患者合理用药周颖PPT资料
肝脏－肾脏与药物
肝功能障碍 1. 药效增强 2. 药效降低
肾功能障碍 药物蓄积
肾பைடு நூலகம்排泄
药
肝脏代谢
物
（失活）
（活化）
胆道排泄
药物代谢的作用
将一种药转变成另一种(或几种)物质的过程
A
B
活性、毒性↓ 活性、毒性不变
活性、毒性↑
药物代谢的场所
肺 肾
肝 肠
肝脏疾病常见的原因
生物性因素 病毒、细菌、寄生虫等
肝性脑病 严重肝功能损害，不能消除血液中有毒的代谢
产物或物质代谢平衡失调，引起中枢神经系统功能紊
乱，又称为肝功能衰竭（hepatic failure）。
Outline 基础内容：
肝功能 障碍
病理生理 药动学
改变
改变
药效学 改变
吸收
分布
代谢
排泄
重点内容：肝功能障碍时的用药原则
二、肝功能障碍对药代动力学的影响
严重肝病可以影响药物的浓度-效应反应，表现在： 1. 敏感性增加：麻醉镇痛药、镇静催眠药及抗凝药 2. 反应性降低：髓袢利尿剂，但对螺内酯无影响 3. 肾衰风险增加：ACEI及非甾体类抗炎药引起
镇静催眠药
1. 肝性脑病患者苯二氮卓类常规剂量即可诱发肝昏迷： ➢ 血脑屏障功能减退； ➢ 异常代谢产物（氨、硫醇、短链脂肪酸）使脑神经细
利尿药：
肝硬化腹水患者应用利尿剂应注意： 1. 髓袢利尿剂反应低，效果差； 2. 宜采用保钾利尿药螺内酯：因为可以拮抗患者的高
醛固酮水平，而且不受肾小球滤过率下降的影响； 3. 不宜长期使用排钾利尿药：因为低血钾可使神经元
兴奋性增加，诱发肝性脑病； 4. 不宜使用强效利尿药，或者一次利尿过多，导致有
危重患者营养支持及护理
精选ppt课件
20
肠内营养后的并发症
腹泻 便秘 腹胀 腹部痉挛
误吸 代谢紊乱 管道阻塞 机械性并发症
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21
患者为什么会发生腹泻?
occupied
精选ppt课件
原因 对策?
22
腹泻成因及处理
喂养的速度太快——早期20mL／小时、如病人能耐受， 可增加到40 mL／小时、 60 mL／小时、 80 mL／小 时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方 法
功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿
安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻
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8
肠内营养给予的方式
• 一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，
空肠置管、肠造瘘病人不宜）； • 间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次
250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min， 缺点：胃排空延缓）； • 连续滴注（泵入）
• 任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管 腔（避免压力过大管腔破裂）
•
不要使用导丝
• 问题不能解决: 更换管道
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35
肠外营养（PN）
• 营养成分： • 供能营养素：糖、蛋白、脂肪 • 非供能营养素：水、矿物质、维生素
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36
糖
• 人对糖的需要量：750g/day，机体一般对 葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床 上常常补给300-400g/day，如过多过快补 给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高， 糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。
• 定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）
潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速
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8.Reijnders JG, et al. J Hepatol 2009;50 (4): 674-683.
换用恩替卡韦
阿德福韦酯应答不佳
换用替诺福韦
加用替比夫定
加用拉米夫定
SEB1066812
7.Reijnders JG et.al Journal of Hepatology 2019 vol. 52 j 493 –500
SEB1066812
对于ADV治疗欠佳的病人，无论是否 使用过拉米夫定，转换成恩替卡韦后血清学应答较低
对于疗效欠佳的病人，要反复了解患者对药物的依从性， 对于依从性不好的病人，首先要提高患者的依从性，对于依 从性好的病人，立即改变治疗方案。
SEB1066812
阿德福韦酯应答不佳的优化策略
换用恩替卡韦
阿德福韦酯应答不佳
换用替诺福韦
加用替比夫定
加用拉米夫定
SEB1066812
阿德福韦酯应答不佳的优化策略
7.Reijnders JG et.al Journal of Hepatology 2019 vol. 52 j 493 –500
SEB1066812
8.Reijnders JG, et al. J Hepatol 2009;50 (4): 674-683.
SEB1066812
试验设计
患者人群
1
韩英 教授
主任医师，教授，医学博士，博士生导师 现任第四军医大学 西京消化病医院 肝病科主任
中华医学会内科学分会副主委 中华医学会肝脏病学分会委员 中华医学会药物临床研究评价委员会委员 中华医学会消化分会肝胆疾病协作组委员 国家自然科学基金特邀评审专家，中华肝脏病杂志编委 。 获国家自然科学基金面上项目3项，参与多项国家自然科学 基金的合作研究，发表论文30余篇。
接受恩替卡韦 治疗的核苷初 治患者 （n=104） 曾接受ADV治疗者（n=36） 曾接受LAM（n=24） 未接受LAM（n=12）
基线HBV DNA
中位随访（月）
6.3±1.7
11（3-23）
Hale Waihona Puke 6.1±1.812（3-31）
5.7±2.0
14（6-25）
病毒学应答
基因型耐药 HBeAg转阴 HBsAg转阴
依 从 12% 性 10% 不 8% 比 佳 例 6% 患 者 4% 累 2% 计
14%
10%
5% 5% 1% 1%
1年 2年
74 99
12% 10%
ADV组
ETV组
6%
0%
3年
58 78
4年
44 46
SEB1066812
ADV 组 ETV 组
82 107
6.Nghiem B. Ha et al.Dig Dis Sci. 2019;56:2423-2431.
应答欠佳
log 11log
12 月
18
4.Lok AS, et al. Hepatology. 2019;45:507-539.
SEB1066812
患者的依从性与治疗成功具有密切关系
100 90
患 者 20 %
10 0
5.Preterson,et al.6thCoference ROI2019 abstract #92
192
N = 124 , HBeAg-
49
SEB1066812
阿德福韦酯治疗欠佳的患者应及时处理
SEB1066812
无应答、部分应答、病毒学突破的定义
1.0
0 HBV DNA改变 (log10 IU/mL) -1.0 -2.0 -3.0 -4.0 0 6 Nadir
2 log
抗病毒药物
原发无应答 病毒学突破
阿德福韦酯治疗欠佳患者的 优化治疗策略:联合替比夫定
SEB1066812
在中国,大量CHB患者使用阿德福韦酯治疗 却无法实现有效地控制病毒复制
*病毒学完全应答:HBV DNA＜400copies/ml
1.Data source: IMS National sales data 2019年5月 2.P. Marcellin et.al. N Engl J Med 2019;348:808-16
HBV DNA<400cop/ml
80 70
60 50 40
81 64
50
30
25 6 70 70-80 80-90 90-95 >95
依从性%
SEB1066812
美国长期抗病毒治疗依从性调查： 治疗时间越长，依从性越差
调查189例接受口服抗病毒药物(ADV 和ETV)治疗的E抗原阴性的慢性乙型肝炎患 者的依从性(adherence) 结果显示：随着治疗时间延长，依从性不佳患者比例也随之增加，两组比例相仿
SEB1066812
ADV治疗至48周 病毒载量>3 Log10 copies/ml，192周耐药率显著提高
周 时 发 100% 生 耐 80% 药 百 60% 分 比
40% 20% 6 0% <3 >3 HBV DNA 病毒载量 48周时 (log10copies/mL)
3.Hadziyannis SJ, et al. Gastroenterology. 2019;131:1743-1751.
82/104（79%）
0/104（0%） 6/32（19%） 0/104（0%）
10/24（42%）
4/24（17%） 1/19（5%） 0/24（0%）
9/12（75%）
0/12（0%） 1/7（14%） 0/12（0%）
这项队列研究，纳入7个大型欧洲转诊中心2019年至2019年5月接受恩替卡韦单药治疗的所有慢性HBV感染 成人患者。进一步的纳入标准为：启动恩替卡韦单药治疗时HBV DNA病毒载量≥2000 IU/mL，接受恩替卡韦 单药治疗至少3个月
HBeAg阳性慢乙肝患者 接受阿德福韦酯治疗≥12个月，病毒载量＞5 log10 copies/mL
n=14
未接受拉米夫定治疗（n=6） 阿德福韦酯 先前接受拉米夫定治疗中位20 个月（范围12-70）（n=8）
恩替卡韦 1 mg（1次/天） 2名病人恩替卡韦2mg/天
至少12个月
至少6个月
该研究纳入14例患者，6例患者未接受拉米夫定治疗，8例患者先前接受拉米夫定治疗中位20个月（范围 12-70），其中6例患者出现耐药。所有患者接受阿德福韦酯治疗至少12个月后，病毒载量均＞5 log10 copies/mL，随后改为恩替卡韦治疗至少6个月。为了获得更好的抗病毒应答，将2例患者的恩替卡韦剂量 增加为2 mg。中位随访15个月（范围8-23）
换用恩替卡韦
阿德福韦酯应答不佳
换用替诺福韦
加用替比夫定
加用拉米夫定
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7.Reijnders JG et.al Journal of Hepatology 2019 vol. 52 j 493 –500
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对于ADV治疗欠佳的病人，无论是否 使用过拉米夫定，转换成恩替卡韦后血清学应答较低
对于疗效欠佳的病人，要反复了解患者对药物的依从性， 对于依从性不好的病人，首先要提高患者的依从性，对于依 从性好的病人，立即改变治疗方案。
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阿德福韦酯应答不佳的优化策略
换用恩替卡韦
阿德福韦酯应答不佳
换用替诺福韦
加用替比夫定
加用拉米夫定
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阿德福韦酯应答不佳的优化策略
7.Reijnders JG et.al Journal of Hepatology 2019 vol. 52 j 493 –500
SEB1066812
8.Reijnders JG, et al. J Hepatol 2009;50 (4): 674-683.
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试验设计
患者人群
1
韩英 教授
主任医师，教授，医学博士，博士生导师 现任第四军医大学 西京消化病医院 肝病科主任
中华医学会内科学分会副主委 中华医学会肝脏病学分会委员 中华医学会药物临床研究评价委员会委员 中华医学会消化分会肝胆疾病协作组委员 国家自然科学基金特邀评审专家，中华肝脏病杂志编委 。 获国家自然科学基金面上项目3项，参与多项国家自然科学 基金的合作研究，发表论文30余篇。
接受恩替卡韦 治疗的核苷初 治患者 （n=104） 曾接受ADV治疗者（n=36） 曾接受LAM（n=24） 未接受LAM（n=12）
基线HBV DNA
中位随访（月）
6.3±1.7
11（3-23）
Hale Waihona Puke 6.1±1.812（3-31）
5.7±2.0
14（6-25）
病毒学应答
基因型耐药 HBeAg转阴 HBsAg转阴
依 从 12% 性 10% 不 8% 比 佳 例 6% 患 者 4% 累 2% 计
14%
10%
5% 5% 1% 1%
1年 2年
74 99
12% 10%
ADV组
ETV组
6%
0%
3年
58 78
4年
44 46
SEB1066812
ADV 组 ETV 组
82 107
6.Nghiem B. Ha et al.Dig Dis Sci. 2019;56:2423-2431.
应答欠佳
log 11log
12 月
18
4.Lok AS, et al. Hepatology. 2019;45:507-539.
SEB1066812
患者的依从性与治疗成功具有密切关系
100 90
患 者 20 %
10 0
5.Preterson,et al.6thCoference ROI2019 abstract #92
192
N = 124 , HBeAg-
49
SEB1066812
阿德福韦酯治疗欠佳的患者应及时处理
SEB1066812
无应答、部分应答、病毒学突破的定义
1.0
0 HBV DNA改变 (log10 IU/mL) -1.0 -2.0 -3.0 -4.0 0 6 Nadir
2 log
抗病毒药物
原发无应答 病毒学突破
阿德福韦酯治疗欠佳患者的 优化治疗策略:联合替比夫定
SEB1066812
在中国,大量CHB患者使用阿德福韦酯治疗 却无法实现有效地控制病毒复制
*病毒学完全应答:HBV DNA＜400copies/ml
1.Data source: IMS National sales data 2019年5月 2.P. Marcellin et.al. N Engl J Med 2019;348:808-16
HBV DNA<400cop/ml
80 70
60 50 40
81 64
50
30
25 6 70 70-80 80-90 90-95 >95
依从性%
SEB1066812
美国长期抗病毒治疗依从性调查： 治疗时间越长，依从性越差
调查189例接受口服抗病毒药物(ADV 和ETV)治疗的E抗原阴性的慢性乙型肝炎患 者的依从性(adherence) 结果显示：随着治疗时间延长，依从性不佳患者比例也随之增加，两组比例相仿
SEB1066812
ADV治疗至48周 病毒载量>3 Log10 copies/ml，192周耐药率显著提高
周 时 发 100% 生 耐 80% 药 百 60% 分 比
40% 20% 6 0% <3 >3 HBV DNA 病毒载量 48周时 (log10copies/mL)
3.Hadziyannis SJ, et al. Gastroenterology. 2019;131:1743-1751.
82/104（79%）
0/104（0%） 6/32（19%） 0/104（0%）
10/24（42%）
4/24（17%） 1/19（5%） 0/24（0%）
9/12（75%）
0/12（0%） 1/7（14%） 0/12（0%）
这项队列研究，纳入7个大型欧洲转诊中心2019年至2019年5月接受恩替卡韦单药治疗的所有慢性HBV感染 成人患者。进一步的纳入标准为：启动恩替卡韦单药治疗时HBV DNA病毒载量≥2000 IU/mL，接受恩替卡韦 单药治疗至少3个月
HBeAg阳性慢乙肝患者 接受阿德福韦酯治疗≥12个月，病毒载量＞5 log10 copies/mL
n=14
未接受拉米夫定治疗（n=6） 阿德福韦酯 先前接受拉米夫定治疗中位20 个月（范围12-70）（n=8）
恩替卡韦 1 mg（1次/天） 2名病人恩替卡韦2mg/天
至少12个月
至少6个月
该研究纳入14例患者，6例患者未接受拉米夫定治疗，8例患者先前接受拉米夫定治疗中位20个月（范围 12-70），其中6例患者出现耐药。所有患者接受阿德福韦酯治疗至少12个月后，病毒载量均＞5 log10 copies/mL，随后改为恩替卡韦治疗至少6个月。为了获得更好的抗病毒应答，将2例患者的恩替卡韦剂量 增加为2 mg。中位随访15个月（范围8-23）