行政约谈记录
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时间：年月日时分至时分地点：
行政约谈人姓名、行政执法证件号：
记录人姓名、行政执法证件号：
约谈对象：
约谈事项：
行政约谈人（签名）：
记录人（签名）：
约谈对象（签名或者盖章）：年月日