医院评审核心制度

第一章核心制度1.首诊医师负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见，对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请示上级医师或有关科室医师会诊。

三、涉及两科或两科以上的急、危、重病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。

被邀科室的医师必须随叫随到，不得以任何借口推诿。

如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务部协调解决。

四、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，认真做好交接班。

五、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院办理处收住患者的调配，患者收治有不当之处，应在诊治后提出意见。

若平诊患者收错科别或专业组，应立即与入院办理处联系后，收入应收科室，首诊科室应派医护人员护送至相应科室，不得让患者自行去他科，病历由应收科室书写。

六、若遇烧伤、车祸和其它意外伤害出现大批患者时，由首诊医师在积极处理患者的情况下，负责通知科室主任、医务部，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。

七、限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤患者，要给予紧急处理后，联系好转院单位，在医务人员的护送下，再转院，确保转运安全，并同时报请医务部协助解决。

2.三级医师查房制度一、建立三级医师治疗体系，实行组长医师、责任医师和经管医师三级医师查房制度。

二、组长医师每周查房1-2次。

重点解决疑难危重病例及下级医师提出的问题；审查对新入院、危重、诊断不明患者的诊疗计划；决定手术方案、特殊检查治疗、院外会诊及转院等；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，提出改进措施；结合病例，对本专业诊治新进展进行必要的教学工作。

三、责任医师每日查房一次，对所管患者进行系统查房；特别对新入院、急危重、诊断未明、治疗效果不佳的患者进行重点检查；确定新方案；核查医嘱执行情况及治疗效果；决定院内会诊、转科、出院等；听取经管医师和护士的意见；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；结合病例，向下级医师介绍有关疾病诊治知识，进行“三基”训练，对查体操作等予以正确的示范；与患者及家属有效沟通，了解患者病情变化。

四、经管医师及实习医师等每日查房至少二次。

观察病情变化并及时处理，随时记录；询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良反应，增减药物；术后切口的恢复情况；必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经管患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次日特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求患者对治疗、护理、生活等方面的意见。

五、组长医师查房一般在上午进行。

组长医师查房时，责任医师、经管医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任医师查房时，经管医师、实习医师、进修医师参加。

六、对于急危重患者，经管医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请责任医师、组长医师临时检查患者。

七、对新入院患者，经管医师应立即查看患者，责任医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，组长医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

如果是恶性肿瘤患者，需严格实行三级查房制度，通过讨论确定肿瘤分期，制订个性化的治疗方案。

八、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需的检查器材。

经管医师要汇报简要病史、当前情况并提出需要解决的问题。

组长或责任医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并作出明确的指示。

上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

3.疑难病例讨论制度一、凡在我院诊治的住院患者，一周内诊断不明，应由组长医师或科室主任主持，科内三分之二以上医师参加，认真讨论，尽早明确诊断。

二、凡在我院诊治的住院患者，二周内诊断不明，科室应报医务部，由医务部组织院内专家讨论，尽早明确诊断。

三、凡在我院诊治的住院患者，经院内专家讨论仍不能明确诊断者，医务部应报主管院长，邀请院外相关专家讨论，尽早明确诊断。

四、对治疗困难或有经验教训可吸取的病例，由责任医师提交全科室医生进行讨论，必要时可提交院内、院外专家进行联合讨论。

五、对特殊病例难以获取病理（细胞学）诊断结果的，抗肿瘤治疗前，需提交科室讨论确定。

六、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，汇报病史。

讨论时按照职称由低到高逐级发言，主持人对讨论意见进行总结。

七、疑难病例讨论应即时记录在疑难病例讨论记录本中并由主持人签审认可，讨论完成后转录入电子病历中。

4.死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应在科内讨论，一般要求在患者死亡后1周内进行。

对于做尸检的病例须在尸检报告做出后的1周内进行。

二、特殊病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），并报医务部和院领导。

三、讨论由本科室科主任或组长医师主持，必要时请医务部或相关科室人员参加。

讨论目的：明确死因，从诊断、治疗、护理等各方面认真讨论，吸取经验教训。

四、经管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，汇报病史。

讨论时按照职称由低到高逐级发言，各级医师发言应重点突出。

重点进行死亡原因的分析，包括病因、抢救措施及国内外对本病诊治的经验和方法等。

主持人对讨论意见进行总结，包括对死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。

五、死亡病例讨论应即时记录在死亡病例讨论记录本中并由主持人签审认可，讨论完成后转录入电子病历中。

不能以死亡小结代替死亡病例讨论记录。

5.危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线医师。

特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务部、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、医护人员发现患者病情危重，第一发现人应立即采取急救措施，同时通知其他医护人员到场协助抢救。

各科室接到抢救急会诊通知，应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作，主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊，应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加抢救，必须全力以赴，分秒必争，不得以任何借口推迟抢救。

同时将情况向上级医师汇报，上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场，指导抢救工作。

三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从抢救工作主持者的指示，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救患者，不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长或高年资护士领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行医生口头医嘱时，必须重述一次确认无误，并与医师核对药品后，方可执行，并由专人记录。

抢救时所用药品的空安瓿，经二人核对后方可弃去。

危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动。

五、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

涉及到医疗纠纷的，应及时报医务部、护理部等相应部门。

六、抢救时，非抢救人员及患者家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保证抢救工作顺利进行。

七、特殊情况如高级干部、港、澳、台胞，或已产生纠纷的病例，可由医务部到场协调，必要时设立科室或院抢救小组，选派专人负责治疗或护理，或根据实际情况及时组织科间或院间会诊，共同制定抢救方案。

八、危重患者抢救的各项记录必须指定专人记录，做到严肃、认真、细致、准确、及时、全面，时间应精确到分钟。

抢救结束后，经管医师或值班医师应在6小时内补抢救记录及医嘱。

九、各科应备有抢救车及抢救器械，作好急救、抢救药品、器械的准备工作，随时检查、随时补充。

药房、检验科、影像科、设备部、后勤部等科室应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟。

十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症患者入院治疗、抢救时使用。

十一、科主任、护士长定期对抢救病例总结经验，吸取教训，不断提高危重患者抢救水平。

6.术前讨论制度一、术前讨论的形式术前讨论分科内术前讨论、院内术前讨论。

(一)科内术前讨论是指由经管医师提出，由科主任或组长医师主持。

病例的选择：1、三、四级手术、疑难手术必须行术前讨论；2、一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3、属于本科室新开展手术，或开展较少，预后难以确定的手术；4、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5、患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术；6、确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术；7、属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8、有教学、科研意义的手术；9、特殊手术，因社会需要或特殊原因的手术（参见“重大、疑难手术报告审批制度”）。

(二)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由科主任邀请相关学科主任或副主任医师进行术前讨论会诊，确定手术方案，报医务部备案。

二、术前讨论完成的时限1、科内的术前讨论至少应于患者手术前3个工作日内完成，具体时间由科室自定。

2、院内术前讨论一般应于术前2个工作日内进行。

三、术前讨论程序(一)科内术前讨论1、参加人员：科内至少三分之二以上的医师，必要时邀请护士参加，特殊病例请麻醉科医师参加。

2、经管医师准备资料、汇报病史。

需要查体的应提前通知患者到场。

3、责任医师指出本例手术的难点和需要解决的问题。

4、讨论内容包括：（1)患者术前病情评估的重点范围；（2)手术风险评估；（3)术前准备；（4)进一步明确诊断、手术适应症、拟施行的手术方式、麻醉方法、手术风险与利弊；（5)明确是否需要分次完成手术；（6)术中可能遇到的困难、可供选择的手术方式及预案；（7)术后注意事项及是否需要相关科室协作准备等。

5、主持人总结发言，提出针对讨论病例的个性化手术方案及围手术期管理注意事项。

6、经管医师将讨论结果及时详细记载于病程记录中，上级医师审阅签名。

若为重大手术，经管医师需将讨论内容记录于重大手术讨论记录本中。

7、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由主任或副主任医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。

涉及到多科室的病例，可请医务部或院总值班协调解决。

(二)院内术前讨论1、院内术前讨论是院内会诊的一种形式，需在科内术前讨论基础上进行。

科室提前2天向医务部递交书面的院内会诊申请单备案，通知相关科室主任或副主任医师参加术前讨论。

2、参加人员：提请讨论的科室由主任或组长医师主持，经管医师所在医疗组成员、相关科室主任或副主任医师或专科医师、麻醉医师，必要时邀请护士参与。