060.HIS与EMR医嘱交互模式的应用探讨——陆菲

HIS与EMR医嘱交互模式的应用探讨
陆菲①
①浙江嘉兴市妇幼保健院信息科高级工程师，314000，中环东路与中环南路交界处
摘 要 根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，将长期医嘱和临时医嘱做为电子病历的基本内容和信息来源。

本文主要针对处理解决医院应用不同厂商的HIS与EMR产品，对医嘱的录入来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱又要能完善原有医嘱中的不足之处的应用模式探讨，真正实现医嘱既符合国家标准又要满足临床实际业务的需要，达到卫生部“数出有源”的要求。

关键词 医嘱 电子病历
1 引言
根据卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》中的要求，已将长期医嘱和临时医嘱做为电子病历的基本内容和信息来源。

因此不难看出处理好医嘱问题是电子病历中重要部分，做到即要符合国家标准又要满足临床实际业务的需要，遵循卫生部“数出有源”的要求。

我们医嘱的源头来自HIS，电子病历系统要能抓取HIS中的医嘱又要能完善原有医嘱中的不足之处，确实是我们认知中的新问题。

避开医嘱的电子病历不是完整的电子病历，处理好医嘱的电子化问题才能催生真正成熟合格的电子病历产品。

2 应用模式探讨
我院的HIS与EMR是不同厂商的产品，HIS已实施多年，医生早已习惯在HIS 开具医嘱，实现费用功能。

但是HIS中的医嘱是为了收费而设计的，因此有许多方面并不能满足现有电子病历对医嘱的要求。

为解决医嘱的这些问题，经过了多次探讨，对采用的处理模式反复论证测试，希望能找到一个医务人员认同，开发便捷的方法。

下面具体分析一下我们遇到的问题及解决方案。

2.1 问题1：电子医嘱不完整 场景：手术病人或转科病人，在手写医嘱的时候，医生会在医嘱单上写“术后医嘱”、“转科医嘱”、“产后医嘱”等，但是这些医嘱在HIS中是不会录入电脑，因为不产生费用；鉴于手写的习惯，医生会忘记在电脑内录入这些医嘱。

在实际操作中HIS中医嘱的录入方式见图1。

图1
解决办法：将不产生的费用的诊疗类医嘱也要录入计算机。

2.2 问题2：医嘱开始时间滞后 场景：个别医嘱，医生下医嘱的时间是早上8：00，录入电脑的时间为上午10：00，并且采用了系统默认医嘱的开始时间，这样打印出来的医嘱开始时间为上午10：00，而护士实际执行医嘱的时间为早上8：30，这样打印医嘱单上医嘱的开始时间和真正执行时间有出入。

解决办法：录入电脑的时候指定医嘱的执行时间，而不是系统默认时间。

2.3 问题3:医嘱说明不完整 场景：术前医嘱，医生手写的时候会注明“术前半小时执行”之类，但是在录入电脑的时候未加注释，则打印出来的时候无法体现。

解决办法：录入医嘱的时候，在“说明”框内填写医嘱的执行时间和要求等；在“电子病历—医生站”—“医嘱签名”界面“备注”栏补充填写医嘱的执行时间及要求等。

2.4 问题4:电子医嘱内缺少皮试结果 场景：皮试医嘱，皮试之后HIS系统内无法补充皮试的结果，导致打印的时候只有皮试内容而无皮试结果。

解决办法：在“电子病历—医生站”—“医嘱签名”界面“备注”栏补充填写皮试的结果（阳性/阴性、+/-）。

2.5 问题5:长期医嘱停止时间与实际不符 场景：HIS内当开立“明日手术”医嘱后，所有的医嘱均停止当前时间，实际情况是有些医嘱需要执行到明天的手术前（如：级别护理），这样打印的医嘱单上医嘱停止时间会有差异。

解决办法：在“电子病历—医生工作站”—“医嘱签名”界面“停止时间”
栏修正医嘱的停止时间使与实际停止时间相符合。

2.6 问题6:病人术后转ICU再转病房部分医嘱重复 场景：病人术后转ICU，ICU 医生给病人下达了一些医嘱，在病人转回病房的时候，所有的医嘱会停掉，病区医生需要重新下医嘱，新下的医嘱可能与ICU医生下的医嘱一样，在手工医嘱的情况下病区医生一般不重新下医嘱。

解决办法：医嘱的执行科室发生变化，而且不同科室的医嘱要分开，需要病区医生重新再开一遍。

2.7 问题7:出院带药医嘱用法不明确 场景：出院带药医嘱，手写的医嘱单上医生会注明具体的用法用量，在电脑上录入的时候没有明确，打印的时候会缺少实际用法。

解决办法：在录入医嘱的时候，指定具体用法用量； 在“电子病历—医生工作站”—“医嘱签名”界面“备注”栏补充填写具体用法用量。

2.8 问题8:主副药没能显示在同一组 场景：医生下了一组药（简称A组），之后又下了一些其他的医嘱（简称B），检查的时候发现A组要内需要增加一些药物（简称C），在手写的医嘱单上可以将A和C写在一起，再写B，可显示为A+C、B；但是电脑内只能是A、B、C（副药），与实际不符。

解决办法：开的时候就将A+C以主副药的形式开在一起；将A撤销，重新开A+C。

2.9 问题9:医嘱签名问题 场景：开医嘱的医生或护士的电脑签名与实际不符。

解决办法：在“电子病历—医生工作站”—“医嘱签名”，供医生修改实际开医嘱医生和停止医嘱医生的姓名，支持双签名；在“电子病历—护士工作站”—“医嘱签名”，供护士修改实际执行医嘱和停止执行医嘱护士姓名，支持双签名；经过医务科与护理部决定，医嘱单上护士的签名以电脑签名为准，医生在医嘱单的每页页脚签责任医生签名。

我们来看看电子病历中的自动获取HIS中医嘱的界面，见图2。

图2 电子病历动态截取医嘱后生成的修改界面
以上情况是针对HIS与电子病历是不同厂商的产品，我们在系统交互中对医嘱采用的处理模式，这些方法在临床科室的实际应用中已起到了作用。

在不同的医院可能会遇到不同的问题，有些医院的HIS和电子病历是同一个厂商的产品，有的医院HIS和电子病历是不同厂商的产品，针对不同情况如何，都有可能存在着数据的接口和数据同步问题，这样做的结果是医务人员在HIS中录入没有改变他们的习惯性操作，系统在后台做了大量的支持，保持了应用者的舒适度，减轻了医务人员的工作量。

打印出来的效果也非常美观（见图3）。

图3 长期医嘱单打印效果截图
3结语
综上所述，HIS中费用医嘱和EMR中真正打印出来的电子病历格式的医嘱还是有一定的差距的，需要我们在电子病历中完善和解决，电子病历系统在处理医嘱中表现出更灵活、合理的实用性和简便性，会影响医护人员对电子病历系统的满意度。

同时也能看出，处理好医嘱问题，会为未来实现临床路径打好基础。

医院在电子病历中对医嘱的改造既符合了卫生部最新颁布的《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的要求，又满足临床医务人员的需求，将更多的医护人员从繁忙的书写过程中解脱出来，拿出更多的时间为我们的病人提供更优质的服务。